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Evidentia 2005 sep; 2(supl) Manuscrito aceptado el 28.06.05 CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA UNIDAD DE FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y CALIDAD

Guías Clínicas   Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión   Procedimiento.- Úlcera por presión (UPP): identificación de pacientes de riesgo. Evaluación y reevaluación (Código H-UP.01) 1Francisco Pedro García Fernández, 2María Isabel Carrascosa García, 3José Carlos Bellido Vallejo, 4María Del Carmen Rodríguez Torres, 5Francisco De La Casa Maldonado, 6Juan Manuel Laguna Parras, 7María De Los Ángeles Mármol Felgueras, 8Ana Domínguez Maeso.

1Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Consultor del GNEAUPP. 2Enfermera. Jefa de Bloque. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 3Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 4Enfermera. Unidad de Pluripatológicos. H. U. Dr. Sagaz. Complejo Hospitalario de Jaén. 5Enfermero. Jefe de Bloque Área de Cuidados Críticos y Quirúrgicos. H. U. Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 6Enfermero. Unidad de Salud Mental. H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.7Enfermera. Unidad de Reanimación H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 8Enfermera. Supervisora. Unidad de Nutrición y Farmacia. H.U. Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén.

Objetivo

    Identificar y controlar a todos los pacientes susceptibles de padecer úlceras por presión (UPP), evaluando y reevaluando periódicamente a éstos, y los factores que predisponen al riesgo.

Material y equipo

Enfermera. Auxiliar de enfermería. Celador.
Registro de valoración de enfermería al ingreso. 
Registro de evolución de cuidados.
Espejo para valoración ocular.
Dispositivos de apoyo a la movilización de pacientes.
Registros de enfermería (Hoja de Valoración al ingreso y Hoja de Evolución de los Cuidados, según proceda).

Desarrollo

1. Para valorar el riesgo utilice la escala validada de EMINA. (Certeza C).

2. La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma periódica durante su estancia. (Certeza A).

3. Valorar el estado mental

-Consciente o alerta. ( 0 puntos ).

-Desorientado ( 1 punto ).

-Letárgico / agitado ( 2 puntos ).

-Inconsciente / comatoso ( 3 puntos ).

4. Valorar la incontinencia:

-Continente ( 0 puntos ).

-Incontinencia ocasional ( 1 punto ).

-Incontinencia urinaria o fecal ( 2 puntos ).

-Incontinencia urinaria y fecal ( 3 puntos ).

5. Valorar la movilidad:

-Movilidad completa ( 0 puntos ).

-Ligera limitación en la movilidad ( 1 punto ).

-Importante limitación en la movilidad ( 2 puntos ).

-Inmóvil o encamado 24 horas ( 3 puntos ).

6. Valorar la nutrición:

-Nutrición correcta ( 0 puntos).

-Nutrición ocasionalmente incompleta ( 1 punto ).

-Nutrición incompleta ( 2 puntos ).

-Sin ingesta oral ( 3 puntos ).

7. Valorar la actividad

-Paciente que deambula ( 0 puntos ).

-Paciente que deambula con ayuda ( 1 punto ).

-Paciente que siempre precisa ayuda ( 2 puntos ).

-Paciente encamado ( 3 puntos ).

8. Si el paciente no tiene riesgo (0 puntos) reevaluar semanalmente y especialmente si intervención quirúrgica mayor a 10 horas, isquemia por cualquier causa, hipotensión, disminución de la movilidad, anemia, pruebas diagnósticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno.

9. Si el paciente tiene riesgo de deterioro de la integridad cutánea, actúe con forme al grado del mismo. Así si tiene:

9.1. Riesgo bajo (de 1 a 4 puntos).

-Utilizar productos tópicos, tipo ácidos grasos hiperoxigenados, en la piel para prevenir UPP conforme al procedimiento H-UP.02., si procede.

-Utilizar productos tópicos para prevenir otras lesiones dérmicas (eczemas, dermatitis, etc.) conforme al procedimiento H-UP.07.

-Controlar la humedad conforme al procedimiento H-UP.03.

-Asegure los cuidados generales (nutrición, educación, etc.), según procedimiento H-UP.05.

9.2. Riesgo moderado (de 5 a 8 puntos ).

-Proceda como en el apartado anterior (Procedimientos H-UP.02, H-UP.03, H-UP.05 y H-UP.08).

-Programar cambios posturales pautados cada 2/3 horas. Ver procedimiento AM.18.- Colocar colchoneta de aire de presión alternante conforme al procedimiento H-UP.04.

9.3. Riesgo alto (de 9 a 15 puntos).

-Extremar procedimientos anteriores. H-UP.02, H-UP.03, ARE.02 y H-UP.08.

-Colocar colchón de aire según procedimiento H-UP.04. En su defecto utilice colchoneta de aire, según el mismo procedimiento.

10. Informar y educar al cuidador principal y/o familia de las medidas preventivas para que colaboren en los cuidados. (Certeza C).

11. Identificar los posibles problemas del tipo �Afrontamiento familiar comprometido� o �Cansancio en el rol del cuidador� que pudieran aumentar el riesgo de padecer UPP. Si se detecta reevalúe diariamente al paciente.

12. Registrar la valoración del riesgo. (Certeza C).

Observaciones

    El uso de las escalas de valoración del riesgo deben usarse como ayuda, pero su uso no reemplaza al juicio clínico. (Certeza A).

    La valoración del riesgo va más allá de la aplicación de una escala y en ningún caso deberá tenerse en cuenta como una mera valoración protocolizada e inflexible de los cuidados que requiere el paciente. (Certeza C).·       

    La valoración del riesgo debe realizarse inmediatamente al ingreso, sin embargo esta valoración podría precisar de un cierto tiempo para completarse totalmente, si la información no está disponible de forma inmediata. (Certeza C).· 

    La evaluación del riesgo debe ser realizada por personal entrenado en el reconocimiento de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de U.P.P. (Certeza C).· 

Bibliografía

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2. Best Practice. Pressure Sores. Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(1):1-6.

3. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión. Revisión de febrero de 2003. En: https://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)

4. European pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la  prevención de úlceras por presión del Grupo Europeo de Úlceras por presión. Gerokomos. 1999. 10(1):30-33.

5. Fuentesaz C; Aguado H; Berrueta A; et al.: Validación de la escala EMINAÓ: un instrumento de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Enferm Clínica. 2001. 11(3):97-103.

6. García Fernández, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.

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10. Research dissemination Core.  Prevention of Pressure Sore. Iowa City. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center. 2002. May. 21p.

11. Rycroft-Malone J, MacInnes E: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical Report. London. Royal College of Nursing. 2000.