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METODOLOGIA CUALITATIVA

Lectura crítica de un estudio cualitativo interpretativo

Alberto Gálvez Toro
Lic. Antropología Social y Cultural, Dip. Enfermería y Fisioterapia, Especialista en Obstetricia y Ginecología. Prof. Dep. Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén, España

Manuscrito aceptado el 14.01.03

Index de Enfermería [Index Enferm] 2003; 42:39-43

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Resumen

El principal objetivo de esta revisión es mostrar cómo hacer la lectura crítica de un estudio cualitativo interpretativo. Hay tres cuestiones que forman el cuerpo de este artículo: una reflexión de cuestiones analíticas y metodológicas sobre las pruebas cualitativas y la investigación cualitativa, una propuesta de guía de lectura crítica y un ejemplo comentado de la utilidad de las evidencias cualitativas para la toma de decisiones y la comprensión del cómo realizar la mejor práctica.

 Abstract (critical reading of qualitative research-interpretative studies)

The aim of this review is to show how to do a critical reading of interpretative studies in qualitative research. Three questions will be the focus of this article: to ponder analytical and methodological questions of qualitative evidences and qualitative research, to define the structure of a guide on critical reading, and to remark a sample of the usefulness of qualitative evidences to make clinical decisions and to understand the way to do the best practice.

Introduciendo el problema

En el artículo sobre la lectura crítica de un estudio cualitativo descriptivo¹ se justificó la necesidad de incorporar la investigación cualitativa al discurso de las Evidencias Científicas. Para ello se propusieron dos cosas. En primer lugar, se indujo un giro en el estilo de pensamiento, para muchos esotérico, que permitía ver en los hallazgos cualitativos pruebas de naturaleza científica. En segundo lugar se propuso un guión breve y sencillo para evaluar de manera crítica los estudios cualitativos descriptivos.

Teniendo en cuenta estos principios, ya asumidos, ahora corresponde avanzar hacia los estudios interpretativos desde el mismo punto de vista. Se trata de hacer un doble ejercicio, uno de reflexión sobre estos diseños cualitativos, otro de lectura crítica basada en las categorías analíticas de validez-fiabilidad, localización de hallazgos y transferibilidad-aplicabilidad de los hallazgos y recomendaciones.

Complejidades de la lectura crítica de un estudio interpretativo

Los estudios interpretativos, a diferencia de los descriptivos, contienen un análisis explícito de los datos, pero además, están más influidos por la teoría, es decir, los procesos intelectivos que aplica el investigador para explicar y comprender los fenómenos están condicionados por los presupuestos conceptuales y teóricos de partida que forman su acervo, conque, aquí, es determinante la perspectiva ontológica y epistemológica que conduce la interpretación y la generación de teoría^2,3.

Hay cuatro cuestiones centrales a tener en cuenta en la lectura crítica de un estudio cualitativo interpretativo: la teoría, el método de recogida de datos, los participantes y el método analítico.

La teoría como foco de la lectura crítica

El primer problema que plantea la revisión crítica de un estudio interpretativo tiene que ver precisamente con esta realidad tan característica de las Ciencias Sociales y Humanas, la diversidad de posibles interpretaciones atendiendo a la base teórica y conceptual que use el investigador para dirigir su investigación. Sabemos, por ejemplo, que la forma de mirar la realidad de unas teorías frente a otras conduce al investigador a describir unos fenómenos u otros, o a nombrar los hechos de una manera u otra. Y esto no es ni bueno ni malo, tampoco reduce la credibilidad de la investigación, pero obliga al lector a estar atento a los sesgos de la teoría. En este sentido es clásico el sesgo del androcentrismo por omisión de la antropología clásica, denunciado por la teoría feminista en Antropología⁴; o el sesgo de la subordinación universal de la mujer usado por el feminismo pero que la teoría feminista desmitifica al afirmar que carece de significado analítico⁵; o el sesgo materialista que portaban las interpretaciones iniciales del materialismo histórico.

Las principales corrientes teóricas que actualmente tienen más peso en la investigación cualitativa en salud son la fenomenología, el constructivismo, la teoría feminista y el materialismo histórico⁶. A esto se pueden sumar los distintos enfoques que las disciplinas que estudian la salud hacen de ellas y, por tanto, las interpretaciones posibles de las experiencias, de los fenómenos o de los hechos socioculturales. Así pues, un sociólogo, una enfermera, un antropólogo o un psicólogo demostrarán intereses diferentes y respuestas no coincidentes frente a similares problemas vistos por la misma teoría, tanto más si a su vez se tiene en cuenta la idiosincrasia de la investigación bajo la óptica de la ética, de la filosofía, de la política o de otros intereses individuales y corporativos. El lector crítico ve estas variables intervinientes consustanciales de la investigación cualitativa pero no las esencializa sino que las toma como elementos del análisis que pueden ser fragmentados y revisados en tanto son parte del cuadro de la investigación que condiciona el escenario final de los hallazgos.

En la literatura anglosajona se añaden además de estas corrientes teóricas la Teoría Fundamentada y la Etnografía⁷. En este trabajo no se va a entrar en la discusión de si tienen o no categoría de teoría o son métodos de análisis o de recogida de información o todo a la vez. Por ahora, se dejará de lado esta cuestión para no complicar la lectura crítica. También es posible encontrar estudios de Investigación-Acción Participativa⁸ que, como en los dos casos anteriores, es un método y una posición epistemológica apoyada en toda una corriente teórica.

El método de recogida de datos: experiencias, descripciones y hechos sociales vívidos

Los datos cualitativos se presentan de formas tan diversas como diversidad hay en el mundo de las cosas. Pero desde un punto de vista operativo los datos a recoger pueden resumirse en una lista y así también los métodos para recoger estos datos. Entre los métodos más usados en ciencias de la salud destacan la entrevista^9,10 (semiestructurada, estructurada y no estructurada o temática), la entrevista en profundidad individual, la entrevista a grupos^11-13, la observación¹⁴ (notas de campo, el diario de campo, protocolo de observación sistemática), la fotografía y otros formatos de filmación, y documentos de cualquier tipo elaborados por los participantes o representativos de sus puntos de vista y de sus interpretaciones de la realidad^15-20. El método de recogida de datos a veces se funde con los propios datos a seleccionar.

Los participantes y sus discursos

En la investigación cuantitativa se tiende a hablar de muestreo y de población. Normalmente se seleccionan muchos sujetos para estudiar unas cuantas variables de interés controladas. En la investigación cualitativa el razonamiento es el contrario. Se trata de estudiar a los sujetos necesarios, normalmente pocos, para ilustrar una realidad compleja influida por muchas variables, la mayoría de ellas desconocidas al principio de la investigación. Los sujetos aquí se llaman participantes o informantes y las variables emergentes de los discursos categorías de significado. El número de sujetos participantes es muy variable, aunque se acepta como criterio el principio de saturación²¹, lo que implica que se selecciona al menos un participante por cada discordancia hallada en los discursos o en ciertas condiciones de selección especificadas en los criterios de inclusión o vinculadas al problema de estudio.

Amén de estas consideraciones es frecuente encontrar estudios cualitativos interpretativos basados exclusivamente en un informante (relatos biográficos, caso típico, caso extraño), en un número pequeño de informantes que ilustran una experiencia específica^22,23 (estudio de casos), en la observación casual o sistemática de un fenómeno concreto o de un escenario social, etc.

En ocasiones el interés está no tanto en los sujetos como en los discursos sociales producidos por un grupo sobre un tema determinado. En este caso no se habla de participantes sino de discursos²⁴, aunque en el proceso de selección de los discursos estén implicadas personas, textos impresos o cualquier otro tipo de documento sonoro o gráfico.

Los métodos de análisis: reducción e interpretación

Todos los procedimientos analíticos, sea cual sea la ciencia de la que dependen, tienen dos características comunes, en primer lugar, la reducción de los datos previa tabulación de los mismos, que no es más que un proceso de ordenamiento y de codificación, y, en segundo lugar, la interpretación y comprensión de los datos organizados previamente.

Las estrategias analíticas en investigación cualitativa usan de estos dos principios metodológicos del análisis, ya se trate de la teoría fundamentada, de la inducción analítica, del análisis del discurso, del análisis de contenido o de otros procedimientos citados en la literatura anglosajona pero que aún no se han hecho visibles en nuestro medio^25-27 (Método de Colaizzi, Método de Leininger, Método de Pollio y cols., etc).

La teoría fundamentada se caracteriza porque utiliza el método inductivo, pone énfasis en las perspectivas de los actores sociales, parte directamente de los datos sometidos a una comparación constante, evita las preconcepciones teóricas y selecciona nuevos casos en virtud de la necesidad de expandir o refinar los hallazgos²¹. La inducción analítica se basa en los principios de la refutación y de la falsación para la redefinición teórica. Por ello se propone la selección intencional de casos negativos que den cuenta de la debilidad de la teoría o de las hipótesis instituidas al principio de la investigación.

El análisis del discurso y el análisis de contenido son dos formas diferentes de abordar el estudio proposicional, temático y de significado de un texto²¹. El primero tiende a ver el texto como un todo orgánico, un sistema organizado a través del lenguaje que refleja en su estructura cuestiones tan importantes como el poder, las creencias, el orden social y la cultura: el lenguaje define la relación profunda del sujeto con su mundo de pensamiento y sus estilos, por tanto, no hay nada más allá del lenguaje. El análisis de contenido es más un estudio de los significados y de los temas que contiene el texto. No mantiene una relación tan directa con la crítica ideológica como el análisis del discurso. En nuestro medio se pueden encontrar estudios cualitativos que responden a estas tipologías analíticas^24,28,29.

Usando una guía de lectura crítica 

La revisión de un estudio interpretativo sigue la misma pauta que la lectura crítica de un estudio descriptivo, con la diferencia de que se añaden nuevas categorías de análisis que exploran la esfera interpretativa (véase la tabla 1).

Una investigación-acción-participativa en Cuidados Intensivos

La tabla 2 propone un ejemplo de lectura crítica de una investigación-acción participativa⁸ cuyo objetivo es la modificación de la práctica cotidiana de las enfermeras de una unidad de cuidados intensivos mediante la reflexión y la participación de algunos de los actores sociales del proceso de cuidados. 

¿Son válidas y fiables las categorías analíticas generadas y los hallazgos?. El proceso de investigación involucra a ocho enfermeras y al investigador, todos ellos sujetos activos en el ciclo de reflexión-participación. Hay coherencia entre el enfoque interpretativo, el desarrollo de la investigación (desde la recogida de datos hasta la generación de temas y categorías) y el posicionamiento teórico de partida, lo que refuerza la credibilidad.

Los principales constructos teóricos que orientan la investigación son de primer nivel y fáciles de documentar en la teoría social y en la práctica cotidiana de las instituciones totales.

Los hallazgos, categorías y temas generados están apoyados sólidamente en los discursos de los participantes, representan una realidad objetivable, tanto más cuando hay un compromiso ético manifestado por el hecho de que los participantes son los firmantes del artículo. Los hallazgos son válidos y fiables.

¿Cuáles son las metáforas, categorías, significados o hallazgos?. El proceso de participación delimita dos grandes grupos de categorías: las preliminares, que analizan la realidad; y las categorías del cambio, producidas a partir de la reflexión centrada en las primeras.

El principal hallazgo resultado de comparar ambos grupos de categorías es que el cambio de la acción tecnológica hacia una práctica sensible a los sujetos de cuidados es sencillo cuando las personas participan activamente en el cambio y se implican con él. El cambio surge de la reflexión estructurada sobre la realidad práctica. Los sujetos responsables de la transformación tienen las respuestas y soluciones necesarias. Sólo hace falta adquirir un compromiso de responsabilidad. 
Finalmente, para la mejora de la calidad de los servicios de salud no sólo hace falta incorporar nuevos conocimientos tecnológicos sino asumir el valor añadido de la relación terapéutica del proceso de cuidados.

¿Son transferibles los hallazgos a otras situaciones o contextos?. Este estudio implica a pocas personas y se realiza en un contexto muy específico, una Unidad de Cuidados Intensivos. Sin embargo los significados que hace visible son transferibles más allá de este contexto particular y de estas unidades. El principal problema de transferibilidad reside en una cuestión metodológica descrita en el estudio: cualquier cambio requiere de la participación de las personas y si éstas no desean cambiar, el cambio es imposible.

¿Podrían aplicarse las metáforas, categorías o hallazgos implícitos y explícitos a la práctica?, ¿Tienen una utilidad aplicada?. Al principio de la intervención las enfermeras realizaban un tipo de práctica "de falta de respeto" y distanciamiento de los pacientes y familiares, había problemas de comunicación en el equipo de trabajo. Tras la intervención las enfermeras han experimentado la toma de conciencia del poder de la acción cuidadora.

El procedimiento es aplicable a la práctica particular de las enfermeras clínicas. Los hallazgos son aplicables de manera inmediata a la práctica. El modelo establece un poderoso nexo de unión entre teoría y práctica. Sin embargo, aunque el estudio insiste en el aumento de la calidad de los cuidados, no se presentan datos que demuestren de manera directa la mejora de los resultados clínicos, en el bienestar del paciente o en su percepción aunque es creíble que estos fenómenos se ven modificados por el proceso de investigación participativa. Este estudio puede ser utilizado para la implementación de hallazgos procedentes del modelo de la práctica clínica basada en evidencias y para futuras investigaciones secundarias.

Reflexiones finales

El tipo de evidencias que se ofrecen desde la investigación cualitativa proporciona un nexo de unión poderoso entre la teoría y la práctica. El hecho de estudiar los significados de la acción humana en los escenarios en los cuales ocurre y de hacer visibles los procesos de pensamiento que subyacen a la acción de los actores sociales, permite aproximar las evidencias internas a las evidencias externas, esto es, vehiculizar el cambio como proceso significativo. Esto entronca con los nuevos paradigmas y métodos emergentes de investigación en la enfermería española^30-35.

Así pues, todos sabemos de la importancia de una práctica "humanista" en la atención a los pacientes y a las familias (el qué), pero la mayoría desconocemos la manera de hacer posible esta práctica (el cómo). El estudio de Delgado Hito y cols⁸., descubre el significado del cómo acceder al qué.

El movimiento de la Evidencia Científica aporta multitud de pruebas sobre qué intervención es la mejor frente a otra u otras, pero pocos cayeron en la cuenta de que la realidad asistencial no cambia con un qué hacer, sino con el cómo hacerlo (y también el para qué)³⁶. Este fenómeno, llamado la utopía de las ciencias empírico-analíticas^37,38, es lo que observó el director del BMJ, R. Smith, cuando afirmó que rara vez un hallazgo de investigación tiene una utilidad inmediata: suelen transcurrir años desde que se realiza una recomendación hasta que ésta se asume y se lleva a la práctica de una manera suficientemente amplia³⁹. Y de este modo, hoy día contamos con muchas pruebas generadas bajo el movimiento de la Evidencia Científica que nadie utiliza. Hay quien se pregunta si realmente tienen utilidad.

Por tanto, desde el lugar cercano a la realidad que proporciona la investigación cualitativa, es necesario atender a sus recomendaciones. Por esto se ha desarrollado esta guía de lectura crítica, para hacer a los profesionales de la salud sensibles a las evidencias cualitativas.

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