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EDITORIAL

Los jóvenes y las desigualdades en salud

Manuel Amezcua
Supervisor de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

Index de Enfermería [Index Enferm] 2002; 36-37: 7-8

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Una vez más me veo en la necesidad de recurrir a mi teoría de la dualidad del discurso, según la cual la formulación de un hecho, que puede ser un ideal o un proyecto fundamentado, siempre se ve compensada por estrategias contradictorias que son fruto de la reinterpretación interesada que hace el sector fuerte con el objeto de aprovecharse de las circunstancias. De esta manera no habrá reforma sin su contrarreforma, ni discurso sin contradiscurso, ni razón sin sinrazón. Las autoridades sanitarias andaluzas han puesto en marcha recientemente un plan de calidad que se sintetiza en el lema de "el ciudadano como centro del sistema", siendo por tanto la satisfacción de sus necesidades, demandas y expectativas los objetivos fundamentales de la política sanitaria en los próximos años. La propuesta no es sólo andaluza, sino que es compartida por todas las administraciones sanitarias españolas, por lo que algunos pensadores manifiestan un tímido optimismo ante postulados como éste, pues denota una cierta actitud de los planificadores sanitarios por democratizar el que es quizá el menos democrático de los sistemas públicos. Pero no nos engañemos, a pesar de los indudables avances que se están produciendo en la modernización de los servicios de salud, si observamos la manera en que se está materializando la nueva reforma ideológica nos daremos cuenta de que lejos de ser el eje del sistema, el ciudadano se consolida como el objeto pasivo del sistema de siempre, algo más modernizado en sus formas, pero que continúa teniendo como principal referencia de su gestión al médico y a la enfermedad.

El papel central no lo tiene el ciudadano capaz de participar, sino el usuario ligado a la demanda, que de esta forma se convierte en "elemento de control y de configuración de la oferta de servicios". Dicho de otra forma, al ciudadano sólo se le requiere en su calidad de usuario (para elegir médico y centro no basta con pertenecer al sistema, tener "cartilla", sino que tiene que usarlo, de lo contrario no repercutiría sobre la financiación de los centros y las retribuciones de los profesionales, según se propone en algún plan estratégico), quedándose en una posición marginal si no demanda servicios. Lejos del alo de universalidad con el que se suele adornar  nuestro sistema de salud, lo cierto es que provoca desigualdades entre la población que tendría que proteger, sólo que la desigualdad ya no viene marcada tanto por las dificultades en la accesibilidad o la igualdad de oportunidades en su sentido clásico, sino que establece la diferencia entre los que interesan al sistema hegemónico (los cautivos, los hiperdemandadores) y los que no (los que no pueden acudir al centro de salud o los que no demandan servicios), que pasan a adquirir la condición de marginados.

¿Quiénes son entonces los marginados del (por) sistema?. No son los únicos, pero sin duda son los jóvenes (tal vez los grandes marginados de nuestra sociedad) uno de los principales grupos. ¿Tiene usted una hija en edad de acudir a la universidad? (sí, he dicho hija y no hijo con toda la intención). Pues le propongo que le pregunte cuántas veces durante su vida escolar se relacionó con una enfermera (excluyéndole a usted, si es que lo es). Si se ha criado con un estado normal de salud, como la mayoría de los jóvenes, tal vez se remontará a aquella vez que fue una al colegio para ponerle la vacuna, y nada más. Pero usted sabe que su hija está en contacto permanente con problemas de salud que afectan principalmente a su mundo cotidiano. Si tiene la sana costumbre de hablar con ella de sus cosas tal vez le haya contado que la droga es algo que está omnipresente en su mundo, posiblemente más que en el nuestro de adultos (y me refiero tanto a las legales, alcohol y tabaco, como a sustancias ilegales). Su identidad como persona se construye a través de sus relaciones de grupo en espacios de ocio y diversión y en estos lugares las drogas han logrado encajar muy bien hasta afectar a su sistema de valores, donde tienen cabida sin apariencia de conflicto. Las estadísticas nos dicen que las drogas son consumidas cada vez por jóvenes de menor edad, que en el caso del alcohol su iniciación se sitúa entre los doce y trece años.

También las relaciones sexuales se inician a edades más precoces y se asocian a estos momentos de relaciones de grupo. Su hija le dirá tal vez que ella pasa de estas cuestiones porque tiene claras sus prioridades en este momento (¿qué le va a decir a sus padres?), pero también reconocerá que éste no es un sentimiento generalizado en su grupo. ¿Le ha dicho acaso si alguna de sus compañeras acude embarazada a clase?. En la unidad donde trabajo, recibimos todos los fines de semana numerosas visitas de adolescentes que solicitan intercepción hormonal por haber practicado el sexo sin protección, aunque ellos dicen que se les rompió el globito. También son cada vez más frecuentes los casos de embarazos no deseados en la adolescencia, con las consecuencias sociales y familiares que todos conocemos.

Sabemos que practicar el sexo sin protección es uno de los principales mecanismos de transmisión de la epidemia de SIDA, de la que su hija también habrá oído hablar, aunque, como tantas otras cosas considerará que pertenece al mundo de los adultos. Sin embargo no sé si tenemos conciencia de que existe una epidemia, o más bien una pandemia, cuyo abordaje no podemos reducir al acto de colocación de carteles o al reparto de preservativos entre los jóvenes un día señalado al año.

Seguro que su hija le habrá contado de amigas tan preocupadas con la línea que están llegado hasta extremos irreparables. Sabemos que la anorexia es uno de los principales trastornos de la alimentación, es un problema grave que afecta sobre todo a las mujeres jóvenes, y que padecen hasta al 1,5% de las personas comprendidas entre 15 y 24 años (se estima que en España hay en torno a 80.000 casos). Sabemos que es un problema multicausal donde el contexto cultural y el sistema de valores es nuevamente determinante. El sistema sanitario ha creado unidades hospitalarias para la atención a estas chicas, pero ¿qué se hace a nivel comunitario?. Desde luego son loables algunas iniciativas como las de algunos publicistas de no utilizar la extrema delgadez, o de los farmacéuticos de no vender sin receta diuréticos a los jóvenes, pero claramente son insuficientes.

Todas éstas y otras situaciones le resultarán familiares a su hija, pero casi seguro que ni en su colegio ni fuera de él habrá sido convocada por el centro de salud (que por cierto no sabrá dónde está) ni nadie del centro de salud se habrá hecho presente donde ella suele estar, para informarle sobre estos temas.  Sobre estos temas le habrán hablado muy poco sus profesores, algo en la catequesis de la parroquia, si es que acudió, y también habrá visto algunos reportajes en la tele, y entre sus compañeras y compañeros se habrá hablado de ellos porque les preocupa, pero seguro que con opiniones muy contradictorias.

Mientras su hija no caiga en alguno de ellos, no parece que al sistema le interese, quizá porque no demanda atención, y como tal no produce servicios. En cambio no le quepa la menor duda de que si hubiera padecido alguna enfermedad, se hubiera enganchado a la droga, sufriera de anorexia o bulimia, hubiera recibido malos tratos con lesiones físicas, o se hubiera preñado sin desearlo, su hija hubiera sido acogida en toda plenitud por el sistema y hubiera conocido a muchos médicos y enfermeras, y recibido muchos servicios.

¿Dónde está mientras tanto la enfermera que le corresponde por su cupo?, o dicho de una forma más moderna, ¿dónde está la enfermera comunitaria que en teoría debería de promocionar su salud y fomentar su autocuidado?. Posiblemente esté ocupada vacunando a los niños de enfermedades que en muchos casos ya sólo se ven en los libros de historia, o pesando y midiendo niños sanos, que es una manera de adoctrinar a las madres para que usen con desmesura los servicios de pediatría (tan cuestionados hoy en día por la falta de trabajo debido a la baja natalidad), o administrando inyectables para enfermedades comunes que hasta no hace tanto tiempo se resolvían en el hogar sin médicos ni medicinas, o tomando las constantes una y otra vez a los crónicos, que son siempre los mismos, legitimando así su condición de enfermos sin remedio cautivos al sistema, y por lo tanto obligados a demandar atención sanitaria.

Si algo ha quedado claro en la última edición de las Jornadas de Index, dedicadas a abundar en la relación Jóvenes-Salud, es que la flecha de los marginados del sistema de salud apunta hacia la enfermería, especialmente hacia la enfermería comunitaria, que tiene la oportunidad de habilitar nuevos espacios de cuidados que amortigüen en parte los efectos discriminatorios de las políticas sanitarias. Actuaciones sobre la familia y la comunidad, sobre los medios de comunicación, sobre el medio ambiente, sobre las instituciones, acercamiento de unidades de enfermería a espacios cercanos a donde los jóvenes realizan su vida y sus costumbres, en el ramillete de comunicaciones que fueron presentadas en las Jornadas y cuyos resúmenes se publican en la sección Foro Científico de este número, se puede encontrar una diversidad de propuestas que apuntan a otra forma de entender la enfermería. Una enfermería que cuestiona las rutinas a favor de una práctica que incorpora los hallazgos de la investigación (enfermería basada en la evidencia), que busca nuevos espacios para el cuidado como medio de satisfacer necesidades de salud no expresadas en la demanda explícita de servicios, una enfermería gestora de cuidados que utiliza la investigación como motor de cambio. En definitiva una nueva enfermería con una visión crítica del modelo hegemónico que impregna el sistema de salud y que expresa a través de propuestas concretas su deseo de desarrollarse en toda su plenitud, pero eso sí, tomando parte de los nuevos marginados.

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