ENTRAR            

		REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
		El concepto de Rehabilitación cognitiva: un estudio de revisión según niveles de evidencia Patricia Regina Manzine, Sofia Cristina Iost Pavarini Departamento de Enfermería, Centro de Ciencias Biológicas y de la Salud. Universidad Federal De São Carlos - UFSCar. São Carlos (São Paulo), Brasil Correspondencia: Ctra. Washington Luis, Km 235, São Carlos (São Paulo), Brasil Manuscrito aceptado el 10.10.2010 Evidentia 2011 ene-mar; 8(33)
Cómo citar este documento
Manzine, Patricia Regina; Pavarini, Sofia Cristina Iost. El concepto de Rehabilitación cognitiva: un estudio de revisión según niveles de evidencia. Evidentia. 2011 ene-mar; 8(33). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n33/ev7414e.php> Consultado el

Resumen Publicaciones científicas sobre Rehabilitación cognitiva han sido cada vez más frecuentes tanto en la literatura nacional como en la literatura internacional. Esta terminación ha sido presentada de diferentes formas por los autores. El objetivo de esta investigación fue analizar el concepto de rehabilitación cognitiva en la enfermedad de Alzheimer en la literatura científica, teniendo en cuenta años de publicación y niveles de evidencia. Fueron utilizados los presupuestos de la revisión sistemática del Centro Cochrane de Brasil e incluyeron estudios de las bases LILACS y Medline. Nueve niveles de evidencia fueron considerados para el análisis. Se encontraron 37 artículos. Progreso de la investigación actual a una definición más clara del concepto, se confunde a menudo con otros aspectos de la rehabilitación neuropsicológica. Rehabilitación cognitiva es una forma de tratamiento no farmacológico, cuyo objetivo es intervenir en los problemas de mayor relevancia para la persona con demencia y sus familias. Las mejores definiciones se presentaron en los estudios más recientes y con mejores niveles de evidencia. Palabras clave: Adulto mayor/ Enfermedad de Alzheimer/ Rehabilitación/ Niveles de evidencia.

Introducción

     El crecimiento de la población de adultos mayores es un fenómeno mundial y se está desarrollando de forma acelerada.¹ En Brasil es considerado adulto mayor la persona con 60 años de edad o más.²

En esta población, la morbidez es de mayor relevancia que la mortalidad, con aumento en las enfermedades crónica-degenerativas, las cuales perduran por años, con exigencia de continuos cuidados, medicación y exámenes.^3-6 En el conjunto de las enfermedades de mayor prevalencia entre los adultos mayores, se encuentra la demencia, una de las principales causas de acometimiento de la calidad de vida del mayor y de su família.^7,8

La demencia puede ser definida como un síndrome caracterizado por la declinación de la memoria asociado al déficit de por lo menos, alguna otra función cognitiva (lenguaje, praxis, gnosis o función ejecutiva) de modo que presenta intensidad suficiente para interferir en la dinámica social o profesional del indivíduo.^9,10

Estudios epidemiológicos muestran que cerca del 5% de la población entre 65 y 80 años de edad presenta cuadro demencial. En el grupo etario con más de 80 años, ese porcentaje llega a más del 40%.^11,12

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una de las principales causas de la demencia¹³ y representa el mayor número de ocurrencias entre los casos diagnosticados, además de ser considerada un problema de salud pública.

Se trata de una enfermedad neurodegenerativa, caracterizada por la pérdida progresiva de la memoria y de otras funciones cognitivas, que perjudican al paciente en sus actividades de vida diaria y en su desempeño social y ocupacional.¹⁴ En la EA, las alteraciones de memoria son las primeras y principales quejas de los pacientes y familiares.¹⁵ Esta enfermedad afecta aproximadamente del 5 al 10% de la población con edad de 65 años y 50% de aquellos arriba de 85 años.¹⁶ La EA es una patología cerebral y no decurrente del envejecimiento normal del individuo, siendo su causa así como su cura, aún desconocidas.

Como formas de tratamiento para la enfermedad de Alzheimer, existe actualmente el tratamiento farmacológico y el tratamiento no farmacológico.

Dentro del tratamiento farmacológico, encontramos la estrategia Colinérgica y la Glutamatérgica, en las cuales actúan los Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (IAChEs) y la Memantina respectivamente.

Una de las formas de tratamiento no farmacológico es la Rehabilitación Neuropsicológica, que engloba en conjunto la psicoterapia, el ambiente terapéutico, grupos de instrucción familiar, trabajo de enseñanza para los pacientes y la Rehabilitación cognitiva (Rc).

La Rehabilitación cognitiva sólo llegó al alcance de la población a mediados de la década de 1980, en un contexto socioeconómico, en el cuál tres grandes acontecimientos marcaban los avances en esta área: la Segunda Guerra Mundial, la Guerra del Oriente Medio y el aumento del número de accidentes de tránsito.¹⁵

Para la Rc, tres áreas de la Psicología son importantes: la Neuropsicología, en auxilio del entendimiento de la organización cerebral; la Psicología Cognitiva para proveer modelos teóricos, y la Psicología del Comportamiento para proveer estrategias que podrían ser modificadas o adaptadas para reducir los problemas diarios de las personas con déficits cognitivos.¹⁷ Gianutsos¹⁸ describe que la Rc surgió de la unión de la Neuropsicología, la Terapia Ocupacional, la Terapia del habla y del lenguaje, y de la Educación especial. En este mismo pensamiento, Mc Millan y Greenwood¹⁹ concuerdan que la Rc debería obtener beneficios de la Neuropsicología clínica, de los análisis del comportamiento, y del Entrenamiento cognitivo (Ec) junto con la psicoterapia en grupo o individual. Gianutsos;¹⁸ Mc Millan y Greenwood¹⁹ y Diller²⁰ destacan que la Rc no debería ser confinada a un único abordaje teórico o a un único modelo. En contraste, Coltheart²¹ defiende que los modelos surgidos de la Neuropsicología cognitiva son suficientes para planear la Rehabilitación.

La Rehabilitación cognitiva es uno de los componentes de la Rehabilitación Neuropsicológica.^15,22 Esta tiene como principales objetivos la capacitación de los pacientes y de sus familiares para que puedan convivir, lidiar, contornar, reducir o superar las deficiencias, así como las alteraciones cognitivas resultantes de la lesión neurológica.^15,23 El enfoque de la mayoría de las intervenciones propuestas es estimular con mayor eficiencia la memoria.²⁴

Una reciente investigación con el objetivo de revisar publicaciones científicas sobre Rehabilitación cognitiva en la enfermedad de Alzheimer según el año de publicación y el rigor metodológico, encontró que existe una creciente incidencia de publicaciones a partir del 2001, siendo que los mayores niveles de evidencia fueron observados en las publicaciones más recientes.²⁵

De esta manera, la atención al adulto mayor portador de la EA es un abordaje sistemático y organizado, con el objetivo de prestar cuidados individualizados y específicos, con enfoque sobre las respuestas humanas aisladas y colectivas. Para la realización de cada etapa del cuidado está implícita la práctica basada en evidencias científicas, con el intuito de encontrar consensos teóricos y prácticos, oriundos de investigaciones actuales y de relevancia metodológica, proporcionando con eso, una adecuada y juiciosa toma de decisión sobre la asistencia prestada.^26,27

La práctica basada en evidencias científicas se originó en países como el Reino Unido, Canadá y Estados Unidos a partir de 1990. En Brasil, ella se inició en el ámbito de la medicina, en grandes universidades de la provincia de San Pablo, Río de Janeiro y Rio Grande del Sur.²⁸

La jerarquización de las evidencias científicas es establecida de acuerdo con el tipo de diseño metodológico utilizado en la investigación.²⁹

Ante la literatura Neuropsicológica, hay diferenciaciones conceptuales de la Rehabilitación cognitiva entre los artículos, una vez que el uso de sinónimos, superposiciones de elementos y la aplicación indiscriminada de este término son averiguadas.³⁰ Así, investigaciones de revisión de la literatura que aborden y analicen este contexto según niveles de evidencia científica son necesarias actualmente.

Considerando que la Rehabilitación cognitiva es una de las formas de tratamiento no farmacológico de la enfermedad de Alzheimer, parece importante y pertinente revisar el concepto de Rehabilitación cognitiva para el portador de la EA en publicaciones científicas sobre el tema, observando el año de publicación y los niveles de evidencia. El resultado podrá contribuir para el desarrollo de mejores definiciones sobre este tema, además de la implantación de políticas públicas en el cuidado al adulto mayor con demencia basada en evidencias científicas.

Métodos

    Este artículo tuvo como objetivo identificar el concepto de la rehabilitación cognitiva en los distintos niveles de evidencia científica de los artículos publicados.

Se trata de una revisión bibliográfica analítica fundamentada en la metodología de búsqueda de Revisión Sistemática del Centro Cochrane de Brasil. En esta investigación, sólo se consideró el concepto de rehabilitación cognitiva, sin importar el método utilizado en los artículos.

La metodología del Centro Cochrane tiene como objetivo recopilar y evaluar críticamente los estudios publicados sobre un tema determinado, verificándose el mejor nivel de evidencia. El primer paso en esta investigación fue identificar estudios ya realizados sobre revisión sistemática por el Centro Cochrane de Brasil. Por lo tanto, para este tema en cuestión, se encontró la Revisión Sistemática completa, nombrada "Cognitive Rehabilitation and Cognitive Training for early-stage Alzheimer's disease and vascular dementia" en La Biblioteca Cochrane Plus, la cual se incluyó en este estudio, así como sus referencias de acceso. En seguida se incluyeron estudios de las bases primarias de datos LILACS y Medline (1966-1996) y (1997-2008). Estas bases fueron elegidas por la gran cantidad de artículos científicos nacionales e internacionales disponibles con enfoque en el seguimiento de la salud, además de estar provistas de las más calificadas formas de exploración online.

Para eso, los descriptores de búsqueda fueron definidos a partir de la Biblioteca Virtual de Salud (https://www.bireme.br/php/index.php) en el link DeCS - Terminología de Salud (https://decs.bvs.br/), utilizándose el vocabulario estructurado y trilingüe (portugués, español e inglés). Esos idiomas corresponden a la posibilidad de búsqueda de las bases de datos LILACS y Medline. De este modo, la estrategia de búsqueda se presentó con los términos "Rehabilitación", "Terapia Cognitiva", "Terapia Combinada", "enfermedad de Alzheimer", "Mayor" y "Mayor de 80 años o más".

Entre los descriptores del mismo idioma y sinónimos fue agregado el Operador Lógico Booleano "or" / "o" - de función suma/unión y "and" / "y" - para la intersección de estos términos.

Estrategia de Búsqueda

     Para la construcción de la estrategia de búsqueda fue utilizada la definición individual de los descriptores junto con sus respectivos sinónimos en los tres idiomas ofrecidos por las bases de datos, y posteriormente agregados los operadores lógicos, como muestra la Tabla 1.

Reabilitación or terapia cognitiva or terapia combinada and enfermedad de alzheimer and mayor or mayor de 80 años o más

    Los criterios de incorporación de los artículos fueron: 1. Publicaciones entre Enero de 1985 a Diciembre de 2008. Para la definición del período inicial de búsqueda se realizó un análisis preliminar de las primeras publicaciones al respecto; 2. Tema en Rehabilitación cognitiva en el contexto de la demencia (Alzheimer) en adultos mayores; 3. Artículos en el idioma portugués, español o inglés, visto que en estas bases la mayoría de los artículos es indexada en estos idiomas; y 4. Presentación en la forma de "Full text free", para la posibilidad de análisis integral de los artículos. Fueron considerados nueve niveles de evidencia para el análisis, siendo incluido el nivel Revisión de la Literatura, dado la importancia de su diferenciación con el nivel Revisión Sistemática y Metaanálisis. Así, fueron considerados los siguientes niveles: Revisión Sistemática y Metaanálisis, Revisión de la Literatura, Ensayo Clínico Controlado Aleatorio, Estudio de Cohorte, Estudio de Caso-Control, Estudio de Serie de Casos, Estudio de Caso, Investigación en Animales y Opinión de Especialista.

La búsqueda de los artículos fue realizada por la propia investigadora. Todos los artículos encontrados fueron leídos en su totalidad. Los artículos fueron categorizados por niveles de evidencia, descriptos predominantemente en la metodología de la investigación. Un acuerdo entre jueces fue realizado para la categorización final de los datos. Después de la categorización de los artículos por niveles de evidencia, se procedió al análisis de la definición de Rehabilitación cognitiva utilizada por el autor.

No fue utilizada la técnica doble-ciego durante la categorización y análisis de los datos.

Resultados

    Fueron encontrados 37 artículos con publicaciones de acuerdo con los criterios de inclusión establecidos, siendo que 15 artículos corresponden a los estudios de referencia presentados por la Revisión Sistemática, 18 a los artículos encontrados por la base de datos Medline (1997-2008) y tres por la base de datos LILACS. Ningún artículo de la base Medline (1966-1996) presentó correspondencia ante los criterios de inclusión.

La Tabla 2 demuestra los estudios analizados, los cuales se encuentran agrupados de acuerdo con el Nivel específico de evidencia científica, año de publicación del estudio y autores.

En la Tabla 2 se verifica que de los estudios encontrados, 19 artículos (51%) no hacen mención al concepto de Rehabilitación cognitiva, siendo que los estudios del nivel Ensayo Clínico Aleatorio citan el concepto con mayor predominio (N=5 artículos). Se observa también que de los 18 artículos que presentan el concepto, 10 (55,6%) estudios abordan el concepto con la nominación de Rehabilitación cognitiva, 4 estudios con Terapia de Estimulación cognitiva, 2 con Intervención cognitiva y 1 con Entrenamiento cognitivo y Programa cognitivo y motor.

En el período estudiado, Clare, Bottino, Ávila y Zanetti, fueron los autores con mayor número de publicaciones en el asunto y con mención al concepto de Rehabilitación cognitiva para el portador de la EA en las investigaciones publicadas.

Discusión

     La Rehabilitación Neuropsicológica es una de las formas de tratamiento no farmacológico, la cual engloba en conjunto la psicoterapia, grupos de instrucción familiar, el ambiente terapéutico, trabajo de enseñanza para los pacientes y la Rehabilitación cognitiva, propuestas aplicadas y fundamentadas a partir de un contexto multidisciplinar.²²

Según Ávila y Miotto¹⁵ la Rehabilitación Neuropsicológica es una intervención no medicamentosa, que resulta en la mejora de la cognición de los pacientes, además de promover apoyo e informaciones a los familiares. Esta, además de tratar los déficits cognitivos, también se destina al cuidado de las alteraciones del comportamiento y emocionales.¹⁵

Ávila, 2003 describe la Rehabilitación Neuropsicológica como:

"... un tratamiento biopsicosocial que envuelve los pacientes y sus familiares llevando en cuenta las alteraciones físicas y cognitivas de los pacientes, el ambiente en que viven, los factores subjetivos y su biografía", siendo de esta forma "... un proceso activo que busca capacitar personas con déficits cognitivos causados por lesiones o enfermedades, para que esas adquieran un buen nivel de funcionamiento social, físico y psíquico", implicando en la "... maximización de las funciones cognitivas por medio del bien estar psicológico, de la habilidad en Actividades de Vida Diaria y del relacionamiento social".⁶⁰

Esta forma de intervención debe contar con un gran equipo multidisciplinar y evaluaciones que presenten los beneficios y las limitaciones de la rehabilitación a corto y largo plazo.¹⁵

La Revisión Sistemática considera que la Rc presenta como principales objetivos la capacitación de los pacientes y de sus familiares para que puedan convivir, lidiar, contornar, reducir o superar las deficiencias, así como las alteraciones cognitivas resultantes de la lesión neurológica,³⁰ "... haciendo con que estos pasen a tener una mejor vida, con menos rupturas en las actividades comúnmente realizadas".¹⁵

Bottino et al.;¹⁴ Zanetti et al.;⁴⁶ Zanetti et al.⁵³ definen la Rc como un método de intervención, para mejorar o estabilizar el desempeño cognitivo en la EA, desarrollando estrategias para lidiar con los problemas de memoria.⁶¹ Adicionalmente, sus intervenciones han sido testadas en pacientes con EA para mejorar el comportamiento y las actividades en la vida diaria.⁵⁵ La Rc se refiere primeramente a un proceso durante el cual profesionales de la salud trabajan juntos con los pacientes y sus familiares para habilitarlos a vivir con, controlar, reducir o desarrollar familiaridad con los déficits.^17,42

La rehabilitación de la memoria busca mejorar el desempeño del paciente a través de técnicas específicas o estrategias y auxilios externos⁵⁸ y no modificar las habilidades personales de memorización del paciente.¹⁵

Existen diferentes métodos de rehabilitación de la memoria. Algunos se fundamentan en trabajar con la memoria que está intacta para compensar la que no está. Otros buscan trabajar las habilidades residuales de la memoria que está deficitária.^15,60

Las intervenciones de la Rc actúan en las dificultades consideradas de mayor relevancia por la persona con demencia y sus familiares y/o cuidadores, y se enfocan en las situaciones diarias en el contexto de la vida real, ya que no hay supuesto implícito que los cambios instituidos en un parámetro deben necesariamente ser generalizados para otro.³⁰ En consenso, Wilson¹⁷ añade que la Rc debe presentar enfoque sobre las dificultades funcionales del portador, además de asociar problemas del humor o del comportamiento con las dificultades cognitivas. Según este autor, la intervención debe envolver al portador de la enfermedad cerebral, familiares y otros envueltos en su implementación.

La Rc no puede ser considerada ineficiente o inútil como una forma de tratamiento e intervención para la EA, siendo que ofrece beneficios para algunos individuos y sus familiares y puede contribuir para asegurar que sus necesidades psicológicas sean reconocidas.⁵⁹

En oposición a esos pensamientos, Bird³¹ considera las ganancias cognitivas, cuando estas ocurren, como pequeñas, limitadas a uno o dos tests, con rara permanencia con el pasar del tiempo, y pueden frecuentemente ser atribuidas a artefactos del procedimiento del entrenamiento realizado. En el presente, la más parsimoniosa explanación parece ser, la de que los múltiples e interactivos problemas afectivos, cognitivos y del comportamientos causados por la enfermedad son intangibles para la pequeña ganancia, ocasionalmente producida, a través de esfuerzos en proveer mejoramientos generales por medio de ejercicios cognitivos. Bird³¹ afirma que pocos estudios evalúan los beneficios para los problemas de la vida real del portador, como por ejemplo, ansiedad o humor deprimido, AVDs o problemas del comportamiento, y cuando los hacen, ningún efecto es encontrado.

La Revisión Sistemática destaca que la Rc y el Entrenamiento cognitivo son dos formas relacionadas de intervenciones con especificidades, que por su vez pueden ser diferenciadas de la estimulación cognitiva general y abordajes de orientación de la realidad, las cuales envuelven un abanico de compromiso en actividades y discusiones, siendo estas generalmente realizadas en grupos, pretendiendo la mejoría general del funcionamiento cognitivo y social.³⁰

La Rc y el Ec son abordajes específicos que visan las dificultades con la memoria y otros aspectos del funcionamiento cognitivo, sin embargo, presentan peculiaridades individuales. Son métodos que pretenden ayudar a las personas con demencia en fase inicial a hacer lo mejor posible de sus memorias y funciones cognitivas, a pesar de las dificultades vividas.³⁰

De esta misma forma, Clare et al.⁵⁴ mantiene la idea de que portadores en la fase inicial de la EA pueden presentar mayores beneficios de las intervenciones de Rc.

Según Clare y Wood, 2008 la Rc "... envuelve identificar y direccionar las metas y necesidades individuales, acción que requiere estrategias para la obtención de una nueva información o métodos de compensación como el uso de auxilios de la memoria".³⁰ De esta forma, su énfasis no se establece sobre el aumento del desempeño de las tareas cognitivas, sino en la mejora del funcionamiento en el contexto diario del portador.

El Ec a su vez, "... envuelve una práctica guiada en una serie de tareas que reflejan funciones cognitivas especificas, como la memoria, atención, o resolución de problemas/función ejecutiva, la cual puede ser realizada en una variedad de estructuras y formatos".³⁰ Sin embargo, Sitzer DI, Twamley EW, Jeste DV³³ definen el Ec como cualquier intervención no farmacológica designada a mejorar el funcionamiento cognitivo.

El supuesto subyacente es que la práctica tiene el potencial para mejorar o por lo menos mantener el funcionamiento de un determinado dominio, y que cualesquiera efectos de la práctica, irán generalizar más allá del contexto del entrenamiento imediato.³⁰

Generalmente, las intervenciones del Ec enfocan dominios específicos de la cognición (como memoria, atención, resolución de problemas), pero los dominios más generales de funcionamiento mediados cognitivamente, como actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, habilidades sociales y disturbios del comportamiento pueden también ser objetivados.³³

Las estrategias del Entrenamiento cognitivo pueden ser divididas en dos categorías básicas: Compensatorias y Reparadoras.³³ A pesar de esa distinción en técnicas compensatorias/reparadoras hayan surgido en la literatura de otras poblaciones (como lesionados cerebrales por trauma y esquizofrénicos), esos términos se parecen adecuar igualmente bien para portadores de la EA.³³

Aplicando este razonamiento a la rehabilitación en pacientes con EA, el entrenamiento debe envolver tareas relacionadas a los déficits individuales específicos, además de ser realizado dentro del propio contexto en que la habilidad será posteriormente utilizada.¹⁴

Una gama grande de evidencias sugiere que intervenciones apropiadas y bien planeadas, pueden tener efectos positivos en el funcionamiento de la memoria y promueven poco soporte para la visión que estas intervenciones produzcan niveles significativos de frustración o depresión.⁵⁹

Muchos estudios han demostrado por lo menos un mínimo impacto en la memoria y en los problemas del comportamiento de la EA con el Ec. En general este entrenamiento puede mejorar las habilidades cognitivas y funcionales de los pacientes con EA, sin embargo, estos efectos aparentan ser pequeños, con la magnitud de efectos raramente cuantificados. Adicionalmente estos estudios se basan en estudios de caso y estudios no controlados.³³ En este contexto, Clare et al.,⁵⁹ defiende que el entrenamiento de la memoria no tiene efectos más allá de la finalización de las sesiones del tratamiento.

A pesar del entrenamiento mejorar modestamente algunos dominios funcionales, no es posible encontrar un soporte concreto para su uso en el tratamiento de la EA en la fase inicial o en la demencia vascular.⁶¹

En contradicción, para Hofmann et al.⁵² los programas de Ec pueden ser terapéuticos, especialmente cuando son combinados con estrategias farmacológicas, psicosociales y psicoterapéuticas.

Otros términos fueron encontrados en los artículos en estudio. Como Terapia de Estimulación cognitiva (TEC), Intervención cognitiva y Programa cognitivo y motor.

Como ejemplos de TEC, se puede citar la orientación de la realidad, terapia del aprendizaje y entrenamiento de la memoria. La TEC envuelve prácticas guiadas en un conjunto de tareas estandarizadas designadas a reflejar funciones cognitivas particulares (memoria, orientación, o función ejecutiva) y es ofrecida a través de sesiones individuales o en grupos, o facilitada por miembros de la familia con suporte de terapeutas.⁵⁰

Un programa de estimulación amplio para pacientes con EA es hipotetizado para mejorar los procesos neuroplásticos, reducir la pérdida de memoria, y ayudar al paciente a prolongar su independencia funcional a través de un mejor desempeño cognitivo^16,36,40 y su calidad de vida.⁴⁹

A pesar de que pocos pacientes con EA han recibido tratamientos no farmacológicos, la estimulación cognitiva en los dominios de la memoria, contexto verbal, resolución de problemas, y habilidades funcionales pueden mejorar el rendimiento de estos portadores.³⁹

Corbeil et al.³⁵ cita que el programa de Estimulación cognitiva desempeña un papel significante y benéfico canalizando una interacción positiva entre cuidador y paciente.

Según Davis et al.¹⁶ las intervenciones cognitivas más prometedoras para pacientes con EA, de acuerdo con la literatura, son el entrenamiento cara-nombre, el recuerdo espaciado, y la estimulación cognitiva.

La frecuente acción de los programas de estimulación para pacientes en fase inicial de la EA enfoca la cognición porque se cree que alguna plasticidad neuronal y/o capacidad compensatoria aún persista en esta fase.⁴⁰

La Intervención cognitiva como destaca Meguro⁴³ es una estrategia para perfeccionar las funciones de los pacientes y dar soporte a los familiares y debe ser iniciada siempre con la construcción de un informe conteniendo los principales intereses de los pacientes, como hobbies, deportes, eventos culturales, etc. y deben considerar también la historia de vida de los pacientes.⁴³

Adicionalmente, relacionamientos emocionales entre los pacientes y el equipo pueden acarrear efectos positivos para las intervenciones propuestas.⁴³ Para Olazarán et al.⁴⁰ el tratamiento farmacológico con IAChEs y el Programa cognitivo y motor pueden ser considerados como terapias complementares en la gestión de la EA.

Koltai³⁷ describe el Programa cognitivo y motor como un programa de intervención integrada objetivado en las habilidades cognitivas y ajustes emocionales entre los pacientes con demencia inicial. Utiliza cognición múltiple, compensación, y estrategias de enfrentamiento para direccionar las habilidades y ajustes.

El análisis de los conceptos según los niveles de evidencia muestra que los artículos con mayor rigor metodológico (Revisión Sistemática, Revisión de la Literatura y Ensayo Clínico Aleatorio) además de definir los objetivos de la Rehabilitación cognitiva integran múltiples contextos, como atención a la familia y su importancia en el tratamiento, el objetivo de sus intervenciones, la autonomía del paciente y el enfoque en los síntomas comportamentales y psicológicos. Es importante resaltar que la Revisión Sistemática fue el único artículo encontrado que diferencia la Rc del Entrenamiento cognitivo.

No obstante, la mayoría de los estudios con niveles de menor evidencia, aborda la Rc sin detalles, definiéndola sobre todo, al frente de sus objetivos.

Los resultados muestran que hay variaciones sobre la denominación del término Rehabilitación cognitiva. Los términos: Rehabilitación Neuropsicológica, Terapia de Estimulación Cognitiva, Programa cognitivo y motor, Intervención cognitiva y Entrenamiento cognitivo fueron encontrados la mayoría de las veces como sinónimos y en algunos casos con aplicaciones diferentes de estos términos en la literatura.³⁰

Las categorías presentadas se refieren a una amplia definición y en algunos casos puede haber superposiciones de elementos del Entrenamiento cognitivo y de la Rehabilitación cognitiva,³⁰ y que a su vez, pueden presentar familiaridades con la Terapia de Estimulación cognitiva, la Intervención cognitiva y el Programa cognitivo y motor. Las investigaciones más actuales y con los mejores niveles de evidencia científica avanzan hacia una definición más clara del concepto de Rehabilitación cognitiva que muchas veces era confundida con otros elementos de la Rehabilitación Neuropsicológica, por este motivo, estos términos necesitaran mejorarse en un futuro próximo.

Algunas limitaciones de este trabajo deben ser mencionadas. La primera de estas se refiere al uso limitado de las bases de datos. Fueron consideradas solo las bases LILACS y Medline, restringiendo el acceso a otros periódicos importantes. Otra limitación fue la búsqueda de los artículos solamente en tres idiomas (portugués, español e inglés) en el formato Full text free, lo que, sin duda impidió abarcar todos los artículos.

Conclusión

     Según la revisión realizada, un consenso sobre el concepto de Rehabilitación cognitiva más adecuado considerando los mayores niveles de evidencia, es que esta es una forma de tratamiento no farmacológico cuyo objetivo es intervenir directamente en las dificultades consideradas de mayor relevancia por la persona con demencia y sus familiares y/o cuidadores con enfoque en las situaciones diarias en el contexto de la vida real. Esta envuelve identificar y direccionar las metas y necesidades individuales, lo que puede requerir estrategias para obtener una nueva información o métodos de compensación como el uso de auxilios de la memoria.

Las definiciones más completas y explicativas sobre el tema en cuestión fueron presentadas en estudios más recientes y con mejores niveles de evidencia.

El aumento en la prevalencia de la demencia ha llevado a la necesidad de seguir investigando en esta área. Por lo tanto, se espera que con esta revisión, a pesar de sus limitaciones, discutir el concepto de Rehabilitación cognitiva fuera más apropiado en esta área a partir de los niveles de evidencia de los artículos.

Agradecimientos

     Esta investigación fue financiada por la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Brasil.

Referencias

1. Ferreira DF, Oliveira FA. Envelhecimento saudável: percepção dos idosos quanto a sua capacidade funcional no cotidiano. 2005. 97f. UNIFAL-MG, Alfenas, 2005.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. 2007. Disponible en: https://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/2528_pnspi.pdf [Acceso el 25/04/2008].
3. Waldman EA. A transição epidemiológica. O mundo da saúde. 2000; 24(24): 10-18.
4. Chaimowicz F. Os idosos brasileiros no século XXI. Belo Horizonte: Postgraduate. 1998.
5. Alves LC et al. A influência das doenças crônicas na capacidade funcional dos idosos do município de São Paulo, Brasil. Caderno de Saúde Pública. 2007; 23(8).
6. Veras Renato. Envelhecimento populacional contemporâneo. Rev. Saúde Pública [online]. 2009; 43(3).
7. Scazufca M, Cerqueira ATAR, Menezes PR, Prince M, Vallada HP, Miyazaki MCOS et al . Investigações epidemiológicas sobre demência nos países em desenvolvimento. Rev. Saúde Pública. 2002; 36(6): 773-778.
8. Lebrão ML, Duarte YAO. O Projeto SABE no Município de São Paulo. Brasília: OPAS/MS, 2003.
9. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas. 1993.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). Fourth ed. Washington (DC): American Psychiatric Association.1994: 143-147.
11. Veras RA. Considerações a cerca de um jovem país que envelhece. Cadernos de Saúde Pública. 1988; 4(4): 382-397.
12. Caramelli P, Mansur LL, Nitrini R. Language and communication disorders in dementia of the Alzheimer type. Handbook of neurolinguistics. San Diego: Academic Press.1998: 463-473.
13. Caramelli P, Barbosa MT. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Rev Bras Psiquiatr. 2002; 24(Supl I): 7-10.
14. Bottino C, Carvalho I, Alvarez. Reabilitação cognitiva em pacientes com doença de Azheimer. Arq Neuropsiquiatr. 2001; 60(1): 70-78.
15. Ávila R, Miotto E. Reabilitação neuropsicológica de déficits de memória em pacientes com demência de Alzheimer. Rev Psiq Clín. 2002; 29(4): 190-196.
16. Davis RN, Massman PJ, Doody RS. Cognitive Intervention in Alzheimer Disease: A Randomized Placebo-Controlled Study. Alzheimer Disease and Associated Disorders. 2001;15:1-9.
17. Wilson BA. Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological rehabilitation. 2002; 12(2): 97-110.
18. Gianutsos R. Foreword to Introduction to cognitive rehabilitation. In Introduction to cognitive rehabilitation: Theory and Practice. New York: Guilford Press. 1989: 7-8.
19. McMillan TM, Greenwood RJ. Model of Rehabilitation Programmer for the Brain-Injured Adult - Model services and suggestions for chance in the UK. Clin Rehabil. 1993; 7: 346-355.
20. Diller L. Neuropsychological rehabilitation, in Neuropsychological Rehabilitation. New York. Guilford. 1987: 3-18.
21. Coltheart M. Connectionist modeling of human language processing: The case of reading. Psychology. 1991.
22. Prigatano GP. Learning from our Successes and Failures: Reflections and Comments. Journal of the International Neuropsychological Society. 1997; 3: 497-499.
23. Wilson BA. Reabilitação das deficiências cognitivas. Clínica neurológica. 1996: 314-343.
24. Caliman GT, Oliveira RMW. Novas perspectivas no tratamento da doença de Alzheimer. CESUMAR. 2005; 7(2): 141-162.
25. Manzine PR, Pavarini SCI. Cognitive rehabilitation: literature review based on levels of evidence. Dement. Neuropsychol. 2009; 3(3): 248-255.
26. Driever MJ. Are evidence-based practice and best practice the same? West J Nurs Res. 2002;24(5):591-597.
27. Galvão CM, Sawada NO, Rossi LA. A prática baseada em evidências: considerações teóricas para sua implementação na enfermagem perioperatória. Rev Latino-am Enfermagem. 2002; 10(5): 690-695.
28. Galvao CM, Sawada NO, Mendes IA. In search of the best evidence. Rev Esc Enferm USP. 2003 Dec; 37(4): 43-50.
29. Humpris D. Types of evidence. Baillière Tindall. 1999: 13-40.
30. Clare L, Woods BA Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer's disease and vascular dementia (Cochrane Review). Oxford: 2008.
31. Bird M. Behavioural difficulties and cued recall of adaptive behaviour in dementia: Experimental and clinical evidence. Neuropsychological rehabilitation. 2001; 11: 357-375.
32. Burns A, O´Brien J. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. 2006; 20: 732-755.
33. Sitzer DI, Twamley EW, Jeste DV. Cognitive training in Alzheimer´s disease: a meta-analysis of the literature. Acta Psychiatr Scand. 2006; 114: 75-90.
34. Hogan DB, Bailey P, Black S, et al. Diagnosis and treatment of dementia: Approach to management of mild to moderate dementia. CMAJ. 2008; 179(8): 787-793.
35. Corbeil RR, Quayhagen MP, Quayhagen M. Interventions effects on dementia caregiving interaction: a stress-adaptation modeling approach. Journal of Aging and Health. 1999; 11(1): 79-95.
36. Quayhagen MP, Quayhagen M, Corbeil RR, et al. Coping with Dementia: Evaluation of Four Nonpharmacologic Interventions. International Psychogeriatrics. 2000; 12: 249-265.
37. Koltai DC, Bohmer KAW, Schmechel DE. Influence of anosognosia on treatment outcome among dementia patients. Neuropsychological rehabilitation. 2001; 11: 455-475.
38. Spector A, Thorgrimsen L, Woods B, et al. Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia. British Journal of Psychiatry. 2003; 183: 248-254.
39. Chapman SB, Weiner MF, Rackley A, Hynan L, Zientz J. Effects of Cognitive-Communication Stimulation for Alzheimer´s Disease Patients Treated With Donepezil. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2004; 47: 1149-1163.
40. Olazarán J, Muniz R, Reisberg B, et al. Benefits of cognitive-motor intervention in MCI and mild to moderate Alzheimer disease. Neurology. 2004; 63: 2348-2353.
41. Onder G, Zanetti O, Giacobini E, et al. Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer´s disease: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry. 2005;187:450-455.
42. Bottino C, Carvalho I, Alvarez AM, et al. Cognitive rehabilitation combined with drug treatment in Alzheimer´s disease patients: a pilot study. Clinical Rehabilitation. 2005; 19: 861-869.
43. Meguro M, Kasai M, Akanuma K, Ishii H, Yamaguchi S, Meguro K. Comprehensive approach of donepezil and psychosocial interventions on cognitive function and quality of life for Alzheimer´s disease: the Osaki-Tajiri Project. Age and Ageing. 2008; 37(4): 469-473.
44. Gil P, Ayuso JLD, Marey JM, Antón M, Quilo CG. Variability in the Diagnosis and Management of patients with Alzheimer´s disease and cerebrovascular disease. Clin Drug Invest. 2008; 28(7): 429-437.
45. Panza F, Solfrizzi V, Mastroiani F, Nardó GA, Cigliola F, Capurso A. A Rehabilitation program for mild memory impairments. Arch Gerontol Geriat.1996; suppl(5): 51-55.
46. Zanetti O, Zanieri G, Giovanni GD, et al. Effectiveness of procedural memory stimulation in mild Alzheimer´s disease patients: A controlled study. Neuropsychological rehabilitation. 2001; 11: 263-272.
47. Moore S, Sandman CA, McGrady K, Kesslak JP. Memory training improves cognitive ability in patients with dementia. Neuropsychological rehabilitation. 2001; 11: 245-261.
48. Kixmiller JS. Evaluation of prospective memory training for individuals with mild Alzheimer's disease. Brain Cogn. 2002; 49(2): 237-41.
49. Knapp M, Thorgrimsen L, Patel A, et al. Cognitive stimulation therapy for people with dementia: cost-effectiveness analysis. British Journal of Psychiatry. 2006; 188: 574-580.
50. Matsuda O. Cognitive stimulation therapy for Alzheimer´s disease: the effect of cognitive stimulation therapy on the progression of mild Alzheimer´s disease in patients treated with donepezil. International Psychogeriatrics. 2007; 19(2): 241-252.
51. Backman L, Josephsson S, Herlitz A, Stigsdotter A. The Generalizability of Training gains in dementia: effects of an imagery-based mnemonic on face-name retention duration. Psychology and Aging. 1991; 6(3): 489-492.
52. Hofmann M, Hock C, Kuhler A, Muller-Spahn F. Interactive computer-based cognitive training in patients with Alzheimer´s disease. J psychiat Res. 1996; 30(6): 493-501.
53. Zanetti O, Binetti G, Magni E, Rozzini L, Bianchetti A, Trabucchi M. Procedural memory stimulation in Alzheimer´s disease: impact of a training programme. Acta Neurol Scand. 1997; 95: 152-157.
54. Clare L, Wilson BA, Carter G, Roth I, Hodges JR. Relearning Face-Name Associations in Early Alzheimer´s Disease. Neuropsychology. 2002; 16(4): 538-547.
55. Farina E, Fioravanti R, Chiavari L, et al. Comparing two programs of cognitive training in Alzheimer´s disease: a pilot study. Acta Neurol Scand. 2002; 105: 365-371.
56. Mahendra N, Arkin S. Effects of four years of exercise, language, and social interventions on Alzheimer discourse. Journal of Communication Disorders. 2003; 36: 395-422.
57. Baldelli MV, Pradelli JM, Zucchi P, Martini B, Orsi F, Fabbo A. Occupational therapy and dementia: the experience of an Alzheimer special care unit. Arch Gerontol Geriatr. 2007; Suppl 1: 49-54.
58. Hill RD, Evankovich KD, Sheikh JI, Yesavage JA. Imagery Mnemonic Training in a Patient with Primary Degenerative Dementia. Psychology and Aging. 1987; 2(2): 204-205.
59. Clare L, Wilson BA, Carter G, Hodges JR, Adams M. Long-term maintenance of treatment gains following a cognitive rehabilitation intervention in early dementia of Alzheimer type. Neuropsychological rehabilitation. 2001; 11: 477-494.
60. Ávila R. Resultados da reabilitação neuropsicológica em pacientes com doença de Alzheimer leve. Rer Psiq Clín. 2003; 30(4): 139-146.
61. Clare L, Wilson BA, Carter G, Hodges JR. Cognitive rehabilitation as a component of early intervention in Alzheimer´s disease. Aging & mental health. 2003; 7(1): 15-21.
62. Burns A. Meaningful treatment outcomes in Alzheimer´s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 73: 471-472.

Anexos

Tabla 1. Estrategia de búsqueda completa utilizada en las bases de datos primarias LILACS y Medline

 i

Tabla 2. El concepto de Rehabilitación cognitiva de acuerdo con los Niveles de Evidencia, Año y Autores de los estudios analizados