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		Artículo de investigación
		Eventos adversos en pacientes hospitalizados reportados por enfermería: un estudio multicéntrico en México R.A. Zárate-Grajalesa,1 R.A. Salcedo-Álvarez,1 S.S.Olvera-Arreola,2 S.Hernández-Corral,3 J. Barrientos-Sánchez,4 M.T. Pérez-López,5 S. Sánchez-Ángeles,6 A.G. Dávalos-Alcázar,7 G. Campuzano-Lujano,8 C.I. Terrazas-Ruíz,9 1Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Ciudad de México, México. 2Instituto Nacional de Cardiología, Ciudad de México, México. 3Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México, México. 4Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, México. 5Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, México. 6Instituto Nacional de Perinatología, Ciudad de México, México. 7Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de México, México. 8Hospital de la Mujer, Ciudad de México, México. 9 Pasante en Servicio Social, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Ciudad de México, México. Manuscrito recibido en 2 de mayo de 2017 Manuscrito aceptado en 22 de agosto de 2017 Enferm Universitaria -Mex- 2017; 14(4): 277-285
Cómo citar este documento
Zárate-Grajalesa, R.A; Salcedo-Álvarez, R.A; Olvera-Arreola, S.S; Hernández-Corral, S; Barrientos-Sánchez, J; Pérez-López, M.T; Sánchez-Ángeles, S; Dávalos-Alcázar, A.G; Campuzano-Lujano, G; Terrazas-Ruíz, C.I. Eventos adversos en pacientes hospitalizados reportados por enfermería: un estudio multicéntrico en México. Enferm Universitaria -Mex-, 2017 oct-dic, 14(4). Disponible en <https://www.index-f.com/reu/14/277285.php> Consultado el

Resumen Analizar factores relacionados con la calidad y la seguridad del paciente a través de los reportes de EA. Metodología: Diseño transversal, multicéntrico, realizado en 5 institutos nacionales de salud y en un hospital de alta especialidad, se estudiaron los EA ocurridos durante 18 meses, para lo cual se utilizó el instrumento SYREC 2007; análisis descriptivo y evaluación de asociación entre grado de evitabilidad y factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema; se observaron los aspectos éticos vigentes. Resultados: Se analizaron un total de 540 EA, ocurrieron 55.5% en hombres, 58.7% estaban en estado de alerta, el 92.6% de los EA ocurrió en el servicio asignado, el 55.9% no se reportó a la familia, se consideró sin duda como evitable en el 70.5%, los factores del sistema estuvieron presentes en 80.6%, hubo asociación significativa entre estos y la evitabilidad del suceso. Discusión: Los principales resultados encontrados son coincidentes con otras investigaciones internacionales tales como: To err is human 1999, el estudio ENEAS de España 2006 y con el de prevalencia IBEAS 2010; en todos ellos se hizo evidente la necesidad de reforzar la cultura de la notificación de los EA y el clima para la seguridad del paciente, además de promover una reflexión interpersonal acerca de la calidad de los servicios asistenciales. Conclusiones: Los factores relacionados con el sistema tienen un mayor peso en la aparición de EA. Es de vital importancia su identificación a fin de poder evitarlos. Palabras clave: Eventos adversos/ Seguridad del paciente/ Calidad de la atención de salud/ Enfermería/ México.   Abstract Nursing reported hospitalized patients adverse events: A multi-centric study in Mexico Introduction: Adverse events (AE) are unintended harms derived from human health attention, system factors, or clinical conditions in the patients. Objective: To analyze factors influencing the quality of patient healthcare and safety through the review of diverse records on AEs. Methodology: This transversal and multi-centric design study was carried out in five National Institutes of Health and a high specialty hospital. AEs in an 18 month period were studied using the SYREC 2007 instrument. Descriptive analysis, as well as assessments on the association between the preventability degree and the intrinsic, extrinsic, and system factors were all performed. Current ethical issues were observed. Results: A total of 540 AEs were analyzed; 55.5% occurred in men; 58.7% occurred during state of alertness; 92.6% occurred at the assigned service; 55.9% were not reported to the families; 70.5% were considered preventable; and system factors were present in 80.6% of them. A significant association between the AEs and the possibility to prevent them was found. Discussion: The main findings were consistent with those of other international studies including: ''To err is human'', 1999, the ENEAS study in Spain, 2006, and the IBEAS prevalence study, 2010. All of these studies emphasize the need to strengthen the culture of AE-notifying and to improve the patient safety climate, as well as to promote inter-personal reflections on to the quality of care services. Conclusions: System-related factors have the strongest influence on the occurrence of AEs, and thus, their identification becomes critical in order to enhance the quality of healthcare services. Key-words: Adverse events/ Patient safety/ Quality of health care/ Nursing/ Mexico.   Resumo Eventos adversos em pacientes hospitalizados relatados por enfermagem: um estudo multicéntrico no México Introduçao: Os Eventos Adversos (EA) são um dano não intencionado derivado da atençao sanitária que se relaciona com os recursos humanos, os fatores do sistema ou as condições clínicas do paciente. Objetivo: Analisar fatores relacionados com a qualidade e a segurança do paciente a través dos relatórios de EA. Metodologia: Desenho transversal, multicéntrico, realizado em cinco Institutos Nacionais de Saúde e um hospital de alta especialidade, estudaram-se os EA ocorridos durante 18 meses, para o qual se utilizou o instrumento SYREC 2007; análise descritiva e avaliaçao de associaçao entre grau de evitabilidade e fatores intrínsecos, extrínsecos e do sistema; observaram-se os aspectos éticos vigentes. Resultados: Analisaram-se um total de 540 EA, ocorreram 55.5% em homens, 58.7% estavam em estado de alerta, o 92.6% o EA aconteceu no serviço assignado, o 55.9% não se informou à família, considerou-se sem dúvida como evitável no 70.5%, os fatores do sistema estiveram presentes em 80.6%, houve associaçao significativa entre estes e a evitabilidade do evento. Discussão: Os principais resultados encontrados são coincidentes com outras pesquisas internacionais tais como: ''To err is human'' 1999, o estudo ENEAS da Espanha 2006 e com o de prevalência IBEAS 2010; em todos eles se fez evidente a necessidade de reforçar a cultura da notificação dos EA e o clima para a segurança do paciente, além de promover una reflexão interpessoal acerca da qualidade dos serviços assistenciais. Conclusões: Os fatores relacionados com o sistema têm um maior peso na aparião de EA. É de vital importância sua identificaçao a fim de poder evitá-los. Palavras chave: Eventos adversos/ Segurança do paciente/ Qualidade da Assistência à Saúde/ Enfermagem/ México.

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