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		ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
		Factores relacionados con eventos adversos reportados por enfermería en unidades de cuidados intensivos. Proyecto multicéntrico R. Zárate-Grajalesa,1 S. Olvera-Arreola,2 A. Hernández-Cantoral,3 S. Hernández Corral,4 S. Sánchez-Angeles,5 R. Valdez Labastida,6 M.T. Pérez-López,7 M.A. Zapién-Vázquez8 1Coordinación de Investigación, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D.F., México. 2Departamento de investigación en Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología, México, D.F., México. 3Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F., México. 4Subjefatura de Educación e Investigación en Enfermería, Instituto Nacional de Rehabilitación, México, D.F., México. 5Jefatura de Servicio de Medicina Fetal, Instituto Nacional de Perinatología, México, D.F., México. 6Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D.F., México. 7Coordinación de Investigación en Enfermería, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, D.F., México. 8Subjefatura de Enfermería, Hospital de la Mujer, México, D.F., México Manuscrito recibido en 18 noviembre 2014 Manuscrito aceptado en 26 marzo 2015 Enferm Universitaria -Mex- 2015; 12(2): 63-72
Cómo citar este documento
Zárate-Grajalesa, R.; Olvera-Arreola, S.; Hernández-Cantoral, A.; Sánchez-Angeles, S.; Valdez Labastida, R.; Pérez-López, M.T.; Zapién-Vázquez, M.A. Factores relacionados con eventos adversos reportados por enfermería en unidades de cuidados intensivos. Proyecto multicéntrico. Enferm Universitaria -Mex-, 2015 abr-jun, 12(2). Disponible en <https://www.index-f.com/reu/12/6372.php> Consultado el

Resumen La atención a la salud a veces puede representar un riesgo para los pacientes, que puede derivar en daño físico, psicológico, social, económico, e incluso la muerte. Estos incidentes se denominan eventos adversos (EA) y se presentan durante el proceso de atención. Objetivo: Determinar la ocurrencia de los EA en las áreas de cuidados intensivos y conocer los factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema que están presentes en la aparición de un EA, así como su evitabilidad y gravedad. Métodos: Estudio multicéntrico, analítico, transversal y observacional, en siete instituciones de salud de carácter público y de alta especialidad en México. La muestra estuvo compuesta por 137 personas durante el periodo comprendido del 1-04-2012 al 31-01-2013. Los datos se recolectaron con la ficha de notificación de EA tomada y adaptada del proyecto SYREC 2007. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 17. Se realizaron pruebas de correlación de Spearman y phi, U de Mann-Witney, Kruskal-Wallis y Chi2. Resultados: El 58% de los EA se presentaron en pacientes masculinos, el 60% en edad pediátrica. Los EA relacionados con el cuidado fueron los más frecuentes con un 29.9%. En el 51% estuvieron relacionados con invalidez temporal. En un 75% de los casos se pudieron evitar. Sobresalen los factores del sistema con un 98%. Conclusiones: La población más vulnerable son los niños y los adultos mayores, los EA estánrelacionados directamente con el cuidado de enfermería y su mayoría son evitables. Es necesarioimplementar estrategias para la gestión de la seguridad del paciente para detectar, registrar,prevenir y minimizar su frecuencia. Palabras clave: Atención de enfermería/ Eventos adversos/ Calidad de la atención de salud/ Seguridad del paciente/ México. Abstract Factors related to nursing-reported adverse events in intensive care units: Multicenter project Health treatment can sometimes involve risk for patients, which can result in phy-sical, psychological, social, or financial damage, and even death. These incidents are calledadverse events (AE) and occur during the treatment process.Objective: To determine the occurrence of AE in intensive care areas, and identify the intrinsic,extrinsic, and systemic factors involved in an AE, and to assess their severity and how to avoidthem.Methods: Multi-centric, analytic, transversal, and observational study conducted on 7 publicand high specialty health institutions in Mexico with a sample of 137 individuals. The study wascarried out from 04/01/2012 to 01/31/2013. Data were collected through SYREC 2007 projectadapted AE notification charts. SPSS version 17 was used. Spearman, Phi, Mann-Whitney U,Kruskal-Wallis and Chi2 tests were performed.Results: 58% of AE occurred among male patients, 60% among the pediatric population. Themost frequent AE were those related to care (29.9%). 51% were related to temporal disability.75% of the cases could not be avoided. Systemic factors were the prevalent ones with 98%.Conclusions: The most vulnerable populations are children and the elderly. AE are directlyrelated to nursing care and most are avoidable. It is necessary to implement strategies tomanage patient safety in order to detect, register, prevent, and minimize the frequency of AE. Key-words: Nursing care/ Adverse event/ Patient safety/ Quality of healthcare/ Mexico. Resumo Fatores relacionados com a presença de eventos adversos informados pela enfermagem na unidade de cuidados intensivos. Projeto multicêntrico A atenção à saúde representa em vários momentos um risco para os pacientes, quepode derivar em dano físico, psicológico, social, económico, inclusivé a morte. Estes incidentesdenominam-se eventos adversos (EA), apresentam-se durante o processo de atenção.Objetivo: Determinar a ocorrência dos EA nas áreas de cuidados intensivos e conhecer fatores intrínsecos, extrínsecos e do sistema que estão presentes no aparecimento de um EA, bem comoa possibilidade de evita-los e a sua gravidade. Métodos: Estudo multicêntrico, analítico, transversal e observacional, em 7 instituições desaúde pública e de alta especialidade no México. A amostra foi de (n = 137) durante o periodocompreendido entre 01-04-2012 e 31-01-2013. Os dados foram recolhidos com a ficha denotificação de EA tomada e adaptada do projeto SYREC 2007. Utilizou-se o programa estatístico SPSS versão 17. Realizaram-se testes de correlação de Spearman e Phi, U de Mann-Witney, Kruskal-Wallis e Chi2. Resultados: Os 58% dos EA apresentaram-se nos pacientes masculinos, os 60% na idade pediá-trica. Os EA mais frequentes foram relacionados com o cuidado, com 29.9%. 51% estiveramrelacionados com incapacidade temporária. Em 75% dos casos pôde-se evitar. Sobressaem osfatores do sistema com 98%.Conclusões: A populac¸ão mais vulnerável são as crianças e os idosos, os EA relacionamse diretamente com o cuidado da enfermagem e a sua maioria são evitáveis. É necessário implementar estratégias para a gestão da segurança do paciente para detectar, registrar, prevenir e minimizara sua frequência. Palavras chave: Atenção de enfermagem/ Eventos adversos/ Qualidade da assistência à saúde/ Segurança dopaciente/ México.

Bibliografía 1. Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la cla-sificación internacional para la seguridad del paciente. Versión1. 1. Informe técnico definitivo. Ginebra: Organización Mundialde la Salud; 2009. 2. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, Institute of Medicine, Com-mittee on Quality of Health Care in America. To err is human:Building a safer health system. Washington, DC: National Aca-demies Press; 2000. 3. The World Alliance for Patient Safety Drafting Group. Towardsan international classification for patient safety: The concep-tual framework. Int J Qual Health Care. 2009;21:2---8. 4. Beckmann U, Baldwin I, Hart GK, et al. The Australian IncidentMonitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. An analysis of firstyear reporting. Anaesth Intens Care. 1996;24:320---9. 5. Gaitán-Duarte H, Eslava-Schmalbach J, Rodríguez- Malagón N,et al. Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacienteshospitalizados en tres instituciones hospitalarias en Colombia,2006. Rev Salud Publica. 2008;10:215---26. 6. The Joint Commission Sentinel Event Data. Root causes by eventtype. USA: Joint Commission 2014 [consultado 23 Jul 2013].Disponible en: https://bit.ly/1h0HsER 7. Olvera-Arreola SS, Hernández-Cantoral A, Arroyo-Lucas S, et al.Factores relacionados con la presencia de caídas en pacienteshospitalizados. Rev Invest Clin. 2013;65:88---93. 8. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller BJ, et al. Estudio nacional sobrelos efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005.Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 9. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Incidentes yeventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo enel enfermo crítico. SYREC 2007. Informe mayo 2009. Madrid:Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. 10. Abramson NS, Wald KS, Grenvik AN, et al. Adverse occurrencesin intensive care units. JAMA. 1980;244:1582---4. 11. Flaatten H, Hevroy O. Errors in the intensive care unit (ICU).Experiences with an anonymous registration. Acta AnaesthesiolScand. 1999;43:614---7. 12. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al. Patient safety inintensive care: Results from the multinational Sentinel EventsEvaluation (SEE) study. Intensive Care Med. 2006;32:1591---8. 13. Aranaz JM, Aibar C. Estudio IBEAS prevalencia de efectosadversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid: Ministerio deSanidad y Política Social; 2010. 14. Committee of Experts on Management of Safety and Quality inHealth Care. Glossary of terms related to patient and medi-cation safety [Internet]. Estrasburgo: Council of Europe; 2005[consultado 16 Oct 2014]. Disponible en: https://bit.ly/1O7jTOF 15. Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J, et al., editores. Patientsafety: achieving a new standard for care. Washington, DC:National Academies Press; 2004. 16. Secretaría de Salud. Reglamento de la Ley General en materiade investigación para la salud [Internet]. México. [consultado11 Ago 2014]. Disponible en: https://bit.ly/1BR4jjF 17. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la Segu-ridad del Paciente. La investigación en seguridad del paciente.Mayor conocimiento para una atención más segura. París: Orga-nización Mundial de la Salud; 2008. 18. Herrera-Kiengelher L, Ghi-Lem G, Báez-Salda~na R, et al. Fre-quency and correlates of adverse events in a respiratorydiseases hospital in Mexico City. Chest. 2005;128:3900---5. 19. Martín MC, Fernández F, Ramón J, et al. Estudio retrospectivode efectos adversos en el enfermo crítico. En: XXIV Congreso dela Sociedad Espa~nola de Calidad Asistencial. 2006. p. 24---7. 20. Chaves PL, Souza BA, Macêdo RA. Evento adverso noidoso em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Enferm.2013;66:429---36. 21. Queiroz-Becerra AL, Bauer de Camargo e Silva AE, Silvestre daSilva Branquinho NC, et al. Análise de queixas técnicas e even-tos adversos notificados em um hospital sentinela. Rev EnfermUERJ. 2009;17:467---72. 22. De Franco S, Rozzollo S, Angelloti P, et al. The error in neo-natal intensive care: A multicenter prospective study. MinervaPediatr. 2014;66:1---6. 23. Ruelas-Barajas E, Tamayo C, Sánchez-González J, et al. Even-tos adversos identificables en las quejas médicas. Cir Ciruj.2008;76:153---60. 24. Pineda-Pérez D, Puentes-Rosas E, Rangel-Chávez NJ, et al.Eventos quirúrgicos adversos en tres instituciones públicas desalud mexicanas. Salud Pública Méx. 2011;53 Suppl 4:S484---90. 25. Palacios-Barahona AU, Bare~no-Silva J. Factores asociados aeventos adversos en pacientes hospitalizados en una entidadde salud en Colombia. Rev CES Med. 2012;26:19---28. 26. Abraham J, Kannampallil T, Patel B, et al. Ensuring patientsafety in care transitions: An empirical evaluation of a handoffintervention tool. AMIA Annu Symp Proc. 2012;1:7---26. 27. Matic J, Davidson PM, Salamonson Y. Review: Bringing patientsafety to the forefront through structured computerisationduring clinical handover. J Clin Nurs. 2011;20:184---9. 28. Goldsmith D, Boomhower M, Lancaster D, et al. Developmentof a nursing handoff tool: A web-based application to enhancepatient safety. AMIA Annu Symp Proc. 2010;25:6---60. 29. Aiken L, Clarke S, Sloane D, et al. Hospital nurse staffing andpatient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA.2002;288:23---30. 30. González-Medécigo LE, Gallardo Díaz EG. Calidad de la atenciónmédica: la diferencia entre la vida o la muerte. Revista DigitalUniversitaria [Internet]. 2012; 13: [aprox. 15 p.] [consultado 10Nov 2014]. Disponible en: https://bit.ly/1g8vsEB 31. Mendes W, Pavão AL, Martins M, et al. Características de eventosadversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc MedBras [Internet]. 2013; 59: 421-428 [consultado 10 Nov 2014].Disponible en: https://bit.ly/1Cx26gM 32. Malekzadeh J, Mazluoml S, Etezadi T, et al. A standardized shifthandover protocol: Improving. Nurses practice intensive careunits. J Caring Sci. 2013;2:177---85. 33. Iskra-golec I, Folkard S, Marek T, et al. Health, well-beingand burnout of ICU nurses on 12- and 8-h shifts. Work Stress.1996;10:251---6. 34. Institute of Medicine. Keeping patients safe: Transforming thework environment of nurses. Washington, DC: National Acade-mies Press; 2004.

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