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RESUMEN

Introducción: A raíz de un error humano en la administración de la alimentación enteral a un bebé, confundiendo la vía nasogástrica con la vía intravenosa, se crea un grupo de trabajo para evaluar la situación actual de la alimentación del recién en nuestra unidad.
Se realiza una búsqueda bibliográfica para ver si existían otros casos similares descritos, encontrando muy poca información publicada. Esto nos lleva a pensar que, o no se reflejan estos errores, o bien no son comunicados a los comités de seguridad del paciente.
Objetivo: Prevenir errores en la administración de la alimentación por sonda en recién nacidos.
Metodología: Análisis descriptivo de la situación de partida y establecimiento de acciones de mejora mediante el Ciclo de Mejora Continua de la Calidad.
Resultados: Las causas detectadas más frecuentes respecto a los errores de alimentación por sonda según Ishikawa son: -Relacionadas con el profesional: rutina, protocolo obsoleto. -Relacionadas con la organización: personal de nueva incorporación, cargas de trabajo elevadas, bombas y sistemas iguales para administración intravenosa y enteral. -Relacionadas con el cliente: dependencia total del recién nacido. -Externas: características del material.
Las soluciones propuestas son: Motivar e implicar a los profesionales, actualizar protocolo, acogida a profesionales por expertos, priorizar tareas, diferenciación clara entre bombas y sistemas, seguimiento del procedimiento según protocolo.
Las posibles averías del cambio son: rechazo al cambio, desconocimiento del manejo del nuevo material, incumplimiento por sobrecarga de trabajo.

Conclusión principal. La rutina en el cuidado del recién nacido, incluso en las intervenciones más habituales, puede ocasionar errores que conllevan consecuencias importantes para el niño y su familia.
El Ciclo de Mejora Continua de la Calidad es una herramienta de gestión eficaz para garantizar la seguridad de los recién nacidos en el medio hospitalario.

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