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RESUMEN

Objetivo: Analizar el procedimiento de contención mecánica en un servicio de urgencias hospitalario para identificar fallos, causas y efectos sobre la seguridad de los pacientes.
Metodología: Se ha realizado un análisis modal de fallos y efectos (AMFE) sobre el procedimiento de contención mecánica en  un servicio de urgencias hospitalarias. Se ha creado un grupo de trabajo integrado por personal de enfermería del servicio de urgencias y de la unidad funcional de seguridad del paciente que ha seguido las fases establecidas por esta metodología. Se ha desarrollado dicho trabajo entre octubre y diciembre de 2007. Se han identificado fallos, causas y efectos del procedimiento. Así mismo se han calculado la gravedad, ocurrencia, detección y el índice de importancia de cada riesgo (NPR). Por ultimo se han diseñado las acciones de mejora del procedimiento y la persona responsable de implementarlas.
Resultados: Se ha identificado 6 modos de fallos, 17 efectos y 15 posibles causas sobre la seguridad del paciente.
La causa con mayor NPR es la saturación de usuarios en el servicio de urgencias con un valor de 490, seguido del olvido al retirar material de los bolsillos del paciente (NPR: 420) que puede ocasionar autolesiones.
Otras causas determinadas son el desconocimiento del protocolo por parte del personal y la no utilización del material adecuado para la contención mecánica.
Las principales acciones correctoras propuestas estarían enfocadas a la difusión adecuada del protocolo mediante cartelería y sesiones clínicas, así como la elaboración de un nuevo registro para los pacientes con contención mecánica.
Conclusiones: La elaboración del AMFE nos ha aportado las principales áreas de intervención para evitar problemas de seguridad en los pacientes.

Conclusión principal. La utilización del análisis modal de fallos y efectos es una herramienta útil para poder analizar procesos asistenciales que pueden ocasionar problemas de seguridad en los pacientes y por lo tanto identificar adecuadamente áreas de mejora en la realización de nuestros procedimientos.

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