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RESUMEN

El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es una herramienta de análisis para la identificación, evaluación y prevención de los posibles fallos y efectos que pueden aparecer en un producto/servicio o en un proceso. Sus características principales: su carácter preventivo, un enfoque estructurado, prioriza las acciones a tomar, facilita la participación de un equipo de trabajo.
Para evaluar la forma de trabajar que  teníamos en el hospital en referencia a la prevención y tratamiento de las ulceras por presión utilizamos los 9 pasos del  sistema AMFE, (Establecer el equipo, definir el servicio/sistema, describir las funciones, listar modos de fallo potenciales, definir los efectos de los modos de fallo, describir las causas que podrían originar dichos fallos, listar controles que permitan detectar cada modo de fallo, calcular prioridades, implantar acciones de mejora) Aplicando este método, en el mes de octubre del año 2007 se detectaron 10 fallos, con un índice de importancia de riesgo medio de 75,3. En mayo del año 2008 se evalúan las medidas tomadas siendo el índice de riesgo medio de 24,3. Mejorando el INR en todos los fallos detectados y mejorando sensiblemente la calidad de las acciones para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión.

Conclusión principal. El uso de herramientas metodológicas y sistemáticas como el AMFE facilita descubrir los fallos y los efectos adversos en nuestra práctica diaria y cómo mejorarlas de una forma eficaz.

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