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TRABAJOS EN PROCESO DE INCORPORACIÓN DE MEJORAS
*Este archivo contiene resúmenes de trabajos que en el proceso de revisión se han solicitado mejoras a sus autores. Una vez subsanados serán incorporados en su versión definitiva, de lo contrario serán retirados de Paraninfo Digital
 

REF.: 056d
Aspectos psicológicos de la Gestación de Riesgo. Papel de la matrona
Mercedes Guerrero Benítez,¹ Irene León Vilches,² Pastora Guerrero Benítez³
(1)Unidad Obstétrico-Ginecológica, Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz, España. (2) Unidad de Hospitalización Breve de Salud Mental, Hospital Virgen de la Montaña. Cáceres, España. (3) Hospital Victoria Eugenia. Sevilla, España

Introducción. El embarazo es un periodo de grandes modificaciones metabólicas, hormonales e inmunológicas, considerablemente perceptibles por la mujer desde el inicio de la gestación. Diferentes investigaciones han analizado cómo los múltiples aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales, influyen en el desarrollo del embarazo, el parto, el puerperio, la maternidad y el vínculo afectivo. Por el contrario, son pocos los estudios que profundizan en el área psicológica (1).
Si nos centramos sólo en el aspecto psicológico, el embarazo es un proceso de maduración emocional que prepara a la mujer en su futuro papel de madre. Este proceso de maduración se lleva a cabo gracias a tres tareas:
1. La aceptación del embarazo, la mujer tiene que adaptarse a los inevitables cambios y molestias físicas. El parto, sus riesgos, y el miedo al dolor suelen las principales preocupaciones presentes durante todo el embarazo.
2. La adaptación al papel materno, es decir, la aceptación de la existencia de un niño que supondrá una serie de cambios a nivel de rol y en la pareja. Así mismo, se da identidad al feto y se asume una identidad de protección y pertenencia.
3. El desarrollo apego materno-fetal que será la base de la futura relación afectiva con el niño.
Lejos de estereotipos culturales incluso el embarazo más normal provoca una situación de estrés real evaluada por la mujer como amenazante y que en ocasiones excede sus recurso poniendo en riesgo el bienestar psicológico de la misma.
Esta situación es debida principalmente al presagio del parto, los trastornos físicos que ocurren durante el mismo y que limitan o incapacitan temporalmente a la mujer (vómitos, nauseas, inquietud, aumento de peso, deformación física...), la necesidad de acudir al médico y hacerse pruebas diagnósticas, faltar a sus obligaciones laborales y sociales,...
Según la escuela psicoanalítica, el embarazo supone una crisis de maduración. Para poder adaptase al papel materno, la mujer experimenta una regresión a sus etapas más tempranas de desarrollo y conducta, devolviendo a la mujer a los conflictos infantiles y puerperales y más concretamente a los conflictos con su madre. La gestante debe admitir, rechazar o modificar el modelo materno. Siendo un proceso no completamente consciente ni racional.
El parto en términos de ansiedad se considera el acmé de la gestación, caracterizado por una disociación de la conciencia, alteración de la percepción, perdida de la capacidad de raciocinio y perturbaciones del autocontrol. La mujer sufre una profunda dependencia durante esta etapa y necesidad de afecto y seguridad (2).
Etimológicamente, la palabra riesgo se deriva de la palabra riscare, es decir, se atreven. Así, el riesgo sería una opción y no un destino. El concepto de riesgo se asocia a varias posibilidades y la unión entre un factor de riesgo y un daño no siempre es explicada. El concepto de riesgo en el embarazo parece identificar los grados de vulnerabilidad durante los períodos de embarazo, parto, posparto y la vida del niño en su primer año. En la atención prenatal, el embarazo de alto riesgo se refiere a las alteraciones relacionadas tanto con la madre como con el feto (3).
Así, la Gestación de Riesgo es definida como el evento obstétrico en el que existe un factor, ya sea materno o fetal, q afectará de manera adversa al resultado de la gestación.
Es aquel embarazo que tiene, o que probablemente tenga estados concomitantes con la gestación, nacimiento o puerperio que pueda elevar el peligro para la conservación de la salud de la madre, del feto o de ambos.
Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicación potencialmente mortal que requiere atención cualificada y, en algunos casos, una intervención obstétrica importante para que sobrevivan (4).

Situación emocional en el embarazo de riesgo. Antes del siglo XIX la sociedad no protegía el embarazo ni al niño, la multiparidad era lo normal, y la pérdida de uno o varios hijos se consideraba normal y era vivido y aceptado con sentimientos de resignación y pasividad al ser �voluntad de Dios�.
En la Sociedad urbana de los siglos XX y XXI existe una tecnología y medicalización de todo el proceso embarazo, parto y puerperio. El embarazo es planeado y vigilado mensualmente por personal sanitario, realizándose tratamiento ante cualquier signo de alarma. Esto provoca una exigencia por parte de la sociedad a una mayor precisión del sistema de salud tanto en el diagnostico como tratamiento y las garantías de un final feliz, por lo que el diagnostico de problemas o la muerte del RN pasa a ser vivida como una tragedia produciéndose una ruptura del proceso psicológico normal del embarazo.
Esta ruptura del proceso psicológico normal provoca:
-Miedo a que el embarazo no prospere con normalidad. Existe un aumento de la búsqueda de asistencia sanitaria, de pruebas complementarias. Cualquier síntoma que este dentro de la normalidad, es percibido como amenazante para el buen desarrollo del embarazo.
-Una ruptura del proyecto bebe- imaginario- sano. Toda mujer en el momento de conocer su estado de gestación, realiza una representación simbólica de cómo será su bebé.
-Dificultad del desarrollo de apego seguro, al evitar vincularse afectivamente al bebe por miedo a la perdida física o a la deficiencia. Y a la imposibilidad de reconocer el conflicto entre querer y no querer este bebé con riesgos, o con los problemas ya comprobados.
-Se produce una interrupción de la vida familiar, laboral y social bruscamente debido a la incapacidad parcial o total de la mujer para poder llevar a cabo una vida normalizada.
-Aumenta el riesgo de presentar sintomatología ansiosa y depresiva.
Todo ello crea un malestar psicológico que es expresado por la gestante de una manera u otra en las distintas esferas vitales:
-En la esfera reproductiva, los sentimientos y actitudes que predominan son la tristeza y angustia, una dificultad de adaptación, temor a hacer frente a la situación, miedo a perder el embarazo o morir en el parto. Si hubo pérdidas previas: temor a repetir, preocupación y obsesión excesiva por el estado físico y salud. Existe una ansiedad y angustia frente a la exploración ginecológica y a las pruebas y miedo a la cesárea y parto.
-Esfera psicosocial: se produce cierto distanciamiento con la realidad y las personas que le rodean y existe poca comunicación. Existe divergencia en las expectativas del embarazo y en ocasiones se produce rechazo a la pareja.
-Finalmente en la esfera social y/o laboral, se caracteriza por ansiedad y angustia frente al desempleo, miedo a perder el trabajo, a no poder hacer frente a los gastos y a no tener donde vivir (5-6).

El duelo vivido en el embarazo de riesgo. El duelo es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida (pérdida de un empleo, pérdida de un ser querido, pérdida de una relación, etc.). Es un periodo normal para cualquier persona que sufra una pérdida significativa, un proceso de adaptación a la perdida. Aunque convencionalmente se ha enfocado la respuesta emocional de la pérdida, el duelo también tiene una dimensión física, cognitiva, filosófica y de la conducta que es vital en el comportamiento humano. Si sus etapas no son vividas adecuadamente y los sentimientos no son expresados es muy frecuente que pueden producirse alteraciones psicológicas posteriormente.
 La resolución satisfactoria o no del mismo depende esencialmente de:
- Periodo en el que recibe la noticia. Existen diferencias en la toma de decisiones si la noticia es durante los primeros meses o en los finales.
-Naturaleza de las dificultades y pronóstico, si existe una malformación visible, la vinculación madre-hijo puede verse afectada. No suelen mirar directamente a los hijos y pueden existir sentimientos de rechazo. Sin embargo si ésta es interna, suele existir una sobreprotección y un sentimiento de culpa y pena hacia el bebé.
-Historia personal y estado de la pareja.
-Personalidad de los padres.
En todo proceso de duelo se pasa por una serie de etapas bien diferenciadas. Según las diferentes etapas del duelo, existirán unas características u otras del comportamiento de la pareja, así en:
-La etapa de Negación. Esta etapa se caracteriza por dar la mala noticia. En ese momento se produce una interrupción de la elaboración psicológica normal del embarazo. La reacción de la pareja suele caracterizarse por una conmoción, parálisis e incredulidad. Muchas mujeres no pueden entender las circunstancias que se están produciendo. En ocasiones se produce un abandono seguimiento médico o búsqueda de segundas y terceras opiniones con multitud de pruebas y exámenes. Si existe la necesidad de toma de decisiones inmediata existe una ruptura de esta etapa, surgiendo de manera brusca una conciencia de la realidad que suele acompañarse con sentimientos de culpa, hostilidad, angustia y vergüenza.
-Rabia y rechazo. Es un sentimiento inmediato a la frustración de las ilusiones y la vergüenza por haber participado en el defecto de su hijo. Suele dirigirse hacia otra persona, culparse entre ellos o al médico y existe una negación a ver al hijo en caso de muerte o malformación. Es importante el apoyo en los momentos de hostilidad en vez de alejamiento y en el acercamiento al hijo.
-Depresión. Es la etapa más larga. Caracterizada por una introyección de la culpa. Los síntomas son similares a cualquier depresión, llanto frecuente, aislamiento, apatía, abandono de responsabilidades,... es un periodo en el que se formulan preguntas en silencio. En esta etapa es importante fomentar el apego entre padres e hijo.
-Resolución del conflicto. Es un Proceso largo que evoluciona gradualmente hasta que la familia alcanza un nuevo estado de equilibrio. Esa etapa está caracterizada por retrocesos hasta conseguir una aceptación madura aunque dolorosa de la condición difícil de su hijo (7).
Es de gran importancia el apoyo de los profesionales de la salud en cada una de las etapas para que la pareja pueda vivir el duelo de forma correcta y afecte de la menor manera posible el binomio madre-hijo.
Una alteración en el proceso del duelo puede provocar o aumentar el riesgo de sufrir una serie de alteraciones psicológicas cómo son la depresión y ansiedad prenatal. Trastornos del estado de ánimo, la personalidad y alimentación e incluso el abuso de sustancias.

Papel de la matrona ¿Cómo debemos actuar? Las matronas como profesionales dedicados a la salud de la mujer debemos tomar decisiones juiciosas respecto a nuestro papel en el cuidado de las mujeres en todos los aspectos relacionados con la salud reproductiva y cómo ésta afecta a la mujer en todas las esferas vitales, para poder prevenir complicaciones posteriores. Debemos intentar prevenir e identificar precozmente con las herramientas que poseemos a nuestro alcance.
En 2002 tras reunirse expertos en la materia, la OMS decide publicar una guía para profesionales de la obstetricia, Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto8, en ella destacan la importancia del apoyo psicológico y la comunicación.
Las principales herramientas con las que debemos trabajar para construir una buena relación terapéutica son la comunicación y la empatía sincera.
En el momento de dar la noticia es importante escuchar y mostrar empatía. Debemos mantener informados lo más posible a la pareja. La comprensión en este momento disminuye la ansiedad y el miedo.
Es fundamental ser sinceros en todo momento y proporcionar un espacio de privacidad para comunicarnos. Asegurarnos de que cuenta con el apoyo externo correcto para poder enfrentarse a la situación.
Una vez dada la noticia, en las sucesivas visitas es importante proporcionar ayuda práctica, información y apoyo, respetar creencias y costumbres, proporcionar orientación y explicar las dudas para disminuir la ansiedad y los sentimientos de culpa. Debemos mostrar comprensión y aceptar los sentimientos. Nuestro papel también nos implica en el fomento del apego y de la relación padres- RN.
Debemos darle un enfoque interdisciplinar incluyendo a los profesionales de Salud Mental, ya que el seguimiento durante todo el proceso y la observación de signos tempranos pueden evidenciar la necesidad de derivación, abordaje y tratamiento en Salud Mental.
Es necesario aumentar nuestros conocimientos y habilidades en enseñanza de estrategias de afrontamiento para poder apoyar a la familia durante todo el proceso. Debemos trabajar con ella y con otros profesionales de la salud en la prevención y promoción de una adaptación eficaz.

Conclusiones. El conocimiento de la influencia de los factores psicológicos sobre la gestación, el parto y el posterior desarrollo del puerperio, puede suponer una mejora de los cuidados prestados a las mujeres que se encuentran en esta situación y una mayor satisfacción de las mismas tanto con el desarrollo de su embarazo y los resultados del mismo, como con el sistema sanitario por la calidad de los cuidados prestados. La mejora de la situación psicológica de la mujer durante el embarazo también podría reducir las complicaciones posteriores. La matrona, como profesional de salud de la mujer, debe implicarse en el bienestar psicológico de la madre para podre prevenir posibles complicaciones derivadas de la no intervención.

Bibliografía
1. Marín Morales, D. et al. Influencia de los factores psicológicos en el embarazo, parto y puerperio. Un estudio longitudinal. Nure Investigación, nº 37, Noviembre � Diciembre 08.
2. Torres Gutierrez, M. Impacto emocional del embarazo de alto riesgo. Rev. Colombiana de Psiquiatría, año/vol XXXIII; 003: 285- 297.
3. Da Silva Hiluey, A. Embarazo de alto riesgo: expectativas de los padres durante la gestación. Un análisis fenomenológico. Redes nº 8, pp. 59-87. Diciembre, 2001.
4. Manejo de las complicaciones del embarazo en el parto y puerperio: Guía para obsétrices y médicos. Organización mundial de la Salud .2002.
5. I. C. Augusto Machado; T. Menezes Gouveia de Medeiros; M.M. Cruz Dantas; A.C. Morais Sales; P.C. Bezerra de Araújo; E. M. Chaves Maia. Acompanhamento psicológico às gestantes de alto risco. 12º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011.
6. Gomez Lopez, M.E.; Aldana Calva, E. Alteraciones Psicológicas en la mujer con embarazo de alto riesgo. Psicología y Salud, enero-junio, año /vol. 17, (001): 53-6.
7. Eugenia Gomez-Lopez, M.A. Guia de intervención psicológica para pacientes con embarazo de alto riesgo. Perionatol Reprod Hum 2007; 21: 111-121.
8. Organización Mundial de la Salud. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. 2002.

REF.: 096d
Educación para la Prevención de las Úlceras por Presión en Atención Primaria
Marta González Martín, María Francisca Moreno Arance, Rafael Ángel León Cubero, Mónica González Martín
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, España

Introducción: El cuidado de nuestros pacientes es la base de nuestra profesión ya que una mala praxis en nuestra labor podría llevar al paciente a una situación de riesgo en su salud. Las personas más susceptibles de padecer las Ulceras por presión (UPP) son aquellas que tienen un problema de inmovilidad o dependencia que les obliga a permanecer en su domicilio la mayor parte del tiempo, por lo tanto, en el ámbito de la atención primaria no podemos hablar de prevención de UPP sin hablar del programa de atención domiciliaria y de la atención integral al paciente dependiente, a su cuidador y a su familia. La pérdida de autonomía en la persona, conlleva a un importante grado de sufrimiento, rabia, ansiedad, miedo, incomodidad e impotencia que condicionan el éxito de los cuidados. Además la mayoría de las veces encontramos un cuidador no formado que asume la responsabilidad y la carga del cuidado del paciente dependiente. Este cuidador se enfrenta a una situación nueva que puede desbordarlo por la sobrecarga que se deriva del cuidado de una persona dependiente, sintiendo en numerosas ocasiones cansancio, ansiedad, irritabilidad, responsabilidad excesiva, culpa y soledad, entre otros sentimientos, los cuales no solo influyen en el cuidado que brinda al paciente sino en su propio bienestar con la consiguiente repercusión a nivel familiar, social y económico. Toda esta situación que conocen muy bien las enfermeras de Atención Primaria puede derivar en el cansancio del rol del cuidador, colocando entonces al paciente dependiente en una situación de mayor riesgo de padecer UPP.

Conceptualización: UPP: Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido subyacentes, producida por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que destacan las fuerzas de presión, tracción y fricción, siendo determinante la relación presión-tiempo.
-La presión, es la fuerza que actúa perpendicular a la piel, debido a la gravedad, provocando un aplastamiento tisular (cama, sillón, sondas...),
-La fricción, es la fuerza tangencial que actúa en paralelo a la piel produciendo roces, por movimiento o arrastre,
-La maceración es provocada por una situación de humedad, ya sea por incontinencias, sudoración, o mala higiene del paciente, produce edema y deterioro de la piel disminuyendo su resistencia y predisponiéndola a la erosión y ulceración.
-El cizallamiento o fuerza externa de pinzamiento vascular que combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler).
Las UPP debemos clasificarlas en:
Grado I. Se observa una alteración en la piel integra, manifestándose con un eritema cutáneo que no desaparece al dejar de presionar en los 30 segundos siguientes, pueden presentar tonalidades rojas, azules o moradas. Además puede presentar cambios en la temperatura en la piel, en la consistencia del tejido (edematizado o indurado), en la sensibilidad (dolor, escozor). Afecta solo a epidermis.
Grado II. En este grado ya tenemos una pérdida parcial de la piel, que solo debe afectar a epidermis o dermis superficial. Esta será una ulcera superficial con aspecto de abrasión, con vesículas y/o flictenas.
Grado III. Presenta una pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis. Se presenta en forma de cráter profundo a menos que se encuentre cubierto de tejido necrótico seco.
Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en musculo, hueso o estructura de sostén (tendón, capsula articular...). En este estadio se pueden presentar lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.1
El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necróticos. La identificación del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a los pacientes con yesos, dispositivos ortopédicos y medias de compresión, vigilando la aparición de lesiones próximas o subyacentes a los mismos.2
Los diversos estudios concluyen en considerar que una presión externa que sobrepase la presión capilar media de 16-33 mmHg es suficiente para dañar el tejido, si se mantiene durante un tiempo prolongado, especialmente en pacientes muy debilitados. El tiempo optimo para los cambios posturales no es estándar, ya que puede acortarse o alargarse dependiendo de las características propias de cada paciente. Por ello será muy importante realizar una valoración del paciente para poder determinar sus cuidados.3
Prevención: Del latín praeventio, prevención es la acción y efecto de prevenir (preparar con anticipación lo necesario para un fin, anticiparse a una dificultad, prever un daño, avisar a alguien de algo).
La prevención, por la tanto, es la disposición que se hace de forma anticipada para minimizar un riesgo. El objetivo de prevenir es lograr que un perjuicio eventual no se concrete. Por eso existe la frase popular que señala que �más vale prevenir que curar� o �mejor prevenir que curar�. Esto quiere decir que, tomamos prevenciones para evitar enfermedades, se minimizaran los problemas de salud. Por lo tanto, es mejor invertir en prevención que en un tratamiento paliativo.4
Así, trasladado a nuestro ámbito la prevención será el conjunto de cuidados que planifica el enfermero y/o cuidador para evitar la formación de UPP en pacientes con riesgo a desarrollarlo.
Atención domiciliaria: La atención domiciliaria hace referencia a un programa de atención que sin poner en riesgo la vida del paciente y bajo un modelo multidisciplinario brinda una solución a los problemas de salud de ciertos pacientes (los que cumplen los criterios de inclusión) conservando siempre como mayor logro y objetivo la ganancia en términos de calidad de vida.
Esta atención se ha posicionado en los últimos años como una estrategia de atención extra hospitalaria que permite brindar servicios de salud humanizados y oportunos a la población, representando una mejoría importante en la calidad de vida de los usuarios y con un relativo menor costo comparado con la atención tradicional.
En el modelo de atención domiciliaria caben actividades de todo el espectro de los servicios de salud desde el fomento y la protección de la salud, la atención primaria, la prevención clínica, la hospitalización en casa con el uso domiciliario de equipos tradicionalmente hospitalarios, enfermedades de alto costo y procedimientos de rehabilitación.
Así, en esta amplitud de actividades podemos definir la Atención Domiciliaria como el Programa de atención a las necesidades de aquellas personas mayores, con enfermedades crónicas y/o terminales de diagnostico y tratamiento establecido o con discapacidades que les impidan el acceso a los servicios de salud por sus propios medios. Normalmente la atención se brinda en el propio domicilio de la persona atendida, aunque no necesariamente.5

Valoración del riesgo de UPP desde Atención Primaria: Es complicado determinar la incidencia y prevalencia de las UPP en la Atención Primaria, debido a que la mayoría de los estudios son realizados a nivel hospitalario. La prevalencia de UPP varía en función del ámbito en que se prestan los cuidados, y oscila entre el 12,9 y el 29%.
La Valoración es una herramienta metodológica que identifica a los pacientes con riesgo de padecer UPP, permitiendo de forma unificada la toma de decisiones, objetivos y actuaciones, favoreciendo la no variabilidad en la práctica enfermera ante este problema. Para dicha valoración se puede optar por múltiples escalas, la más completa según GNEAUPP es la escla Braden. Esta escala aplica seis categorías que son: percepción sensorial, exposición a humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce/peligro de lesiones cutáneas. El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identificaran varios grupos de riesgo.
-<12 riesgo alto
-13 a 15 riesgo medio
-16 a 18 riesgo bajo
->19 sin riesgo
En Atención Primaria la valoración se realizara al incluir al paciente en el programa de atención domiciliaria: atención al alta hospitalaria, atención de inmovilizados, atención de personas en situación terminal, atención de ancianos en riesgo y atención a ancianos residentes en instituciones. Se hará una revisión semanalmente a los pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP. En el resto de los pacientes se llevara a cabo con la visita domiciliaria. Se registrara el resultado de la valoración en todo momento.
Además de la valoración del paciente se realizara la valoración del entorno de cuidados:
-Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad del manejo del problema.
-Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea observando si:
    -La persona o cuidador realiza los tratamientos y procedimientos prescritos por el equipo de Atención Primaria.
    -La tarea se realiza sin riesgo.
    -Los métodos se realizan según lo prescrito y se demuestra correctamente.
-Identificar los puntos de apoyo social disponibles.7
Se considera de alto riesgo todo paciente con:
-Parálisis cerebral o lesión medular, debido a su extensa pérdida de función sensorial o motora
-Disminución del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura están reducidas o ausentes.
-Mayores de 85 años, debido a la mayor frecuencia de problemas de movilidad, incontinencia, delgadez y el deterioro de su sistema circulatorio
-Pacientes encamados o en silla de ruedas, especialmente si es dependiente para las movilizaciones
Otras causas de riesgos de UPP serian:
-Pacientes quirúrgicos sobre todo intervenidos de patologías cardiacas y traumatología.
-Desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a 3�8g., indicativo de malnutrición, hemoglobina 8 -10g), deshidratación,...
-Falta de vitamina C y de Zn.
-Pérdida del 5% de su peso.
-Hipotensión arterial.
-Uso de fármacos sedantes y analgésicos (corticoides, citostáticos).
-Espasticidad y contracturas articulares.
-Enfermedades que producen secuelas metabólicas (diabetes, obesidad...)
-Anemias que provocan hipoxia tisular.
-Malos cuidados por falta de higiene (humedad en la piel por el propio sudor).
-Pérdida elasticidad de la piel (ancianos).
-Deterioro del estado mental (neurológicos).
-Imposibilidad de cambios posturales.8

Localizaciones más frecuentes: Existen numerosas localizaciones para las UPP las más frecuentes en este orden serian: Sacro, talón, maléolos externos, glúteos, trocánteres, escapulas, isquion, región occipital, codos, crestas iliacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna y externa rodilla, maléolos internos y bordes laterales de los pies.
También pueden ser ulceras yatrogenicas: Nariz, por exposición prolongada de mascarilla de oxigeno, labios, lengua y encías, por uso inadecuado de tubos endotraqueales, meato urinario por permanencia prolongada de sonda vesical, alas de la nariz por exposición prolongada de sonda naso gástrica, mucosa gástrica y rectal por sondajes naso gástricos y rectales, cintura pelviana y zonas blandas por pliegues en las sabanas, muñecas y codos por sujeciones mecanicas.9

Objetivos y responsabilidades del equipo (enfermero-cuidador):
1.- Objetivos generales
-Identificar la aparición de UPP en pacientes con alto riesgo de desarrollarla.
2.- Objetivos específicos
-Identificar al paciente con riesgo de desarrollar UPP.
-Mantener la integridad de la piel.
-Mantener al paciente en óptimas condiciones para su posterior recuperación.
-Proporcionar Educación Sanitaria al paciente y/o familia (cuidador principal).
3.-Responsabilidades del profesional de enfermería
Definir objetivos de su intervención.
Instruir a los cuidadores sobre los cuidados básicos de alimentación, hidratación, higiene, cambios posturales, cuidados sondas y administración de medicamentos.
Vigilar y registrar adecuadamente las constantes vitales y signos de evolución del paciente, en el caso de presencia de UPP, deberemos anotar evolución, estadio y tratamiento de esta, dando aviso oportuno sobre cualquier cambio de importancia.
Servir de puente permanente de comunicación entre el usuario y su familia con los demás integrantes del equipo (facultativo, asistente social...).
Diseñar y ejecutar su plan de educación para la salud.
4.-Responsabilidades del cuidador
Involucrarse como actor central de los procesos de prevención, cuidado y asistencia del paciente identificándose así mismo como la persona que tendrá que realizarlos una vez que el equipo de atención domiciliaria culmine su trabajo formativo.
Vigilar y detectar de forma precoz los signos de alarma informándolos oportunamente a los integrantes del equipo de atención domiciliaria.5

Diagnóstico de enfermería: Actualmente existe un elemento conceptual que une y enmarca el lenguaje enfermero y sus cuidados. Con la estructuración de los diagnósticos NANDA y las clasificaciones de resultados (NOC) e intervenciones (NIC), pretendemos ofrecer una herramienta válida y útil para dicha conceptualización y transmisión de la información entre los diferentes niveles de salud así como, en la elaboración de un plan de cuidados estandarizado.
Estas lesiones representan un importante problema de salud con repercusiones sociosanitarias: las sanitarias por la incidencia en la morbimortalidad y el aumento de riesgo de infecciones, y las sociales, por la influencia en la calidad de vida del paciente.
También es importante señalar las repercusiones económicas que las úlceras por presión suponen para el sistema sanitario en el aumento de costes, tanto directos (recursos materiales, tiempo dedicado por el personal asistencial...) como indirectos (relacionados con calidad de vida, con absentismo, con aspectos legales por tratarse de un problema evitable).
La mayoría de las UPP pueden prevenirse (un 95% son evitables) (Hibbs P. 1987) (Waterlow J. 1996) por lo que es importante disponer de estrategias de educación y prevención.
Los cuidados de enfermería se centran en evitar el riesgo y en ayudar a restablecer la máxima autonomía en salud de los pacientes.
Los requisitos señalados por el GNEAUPP para el tratamiento del paciente con úlceras por presión y que hemos considerado en este protocolo son:
-Contemplar al paciente como un ser integral
-Hacer especial énfasis en las medidas de prevención
-Conseguir la máxima implicación del paciente y la familia en la planificación y ejecución de los cuidados
-Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigación.7
En este protocolo vamos a contemplar varias etiquetas de enfermería:
00047Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00046Deterioro de la integridad cutánea
00044Deterioro de la integridad tisular
00085Deterioro de la movilidad física
00002Deterioro nutricional por defecto
00004Riesgo de infección
00062 Riesgo de cansancio en el rol de cuidador.10

Intervenciones a realizar para evitar la aparición de UPP: La familia desempeña un importante papel en el cuidado integral y continuado del paciente en el domicilio, siendo sujetos activos en el mantenimiento y mejora de su calidad de vida. De igual manera, los profesionales del Equipo de Atención Primaria trataran los factores de riesgo del estado general: alteraciones circulatorias, respiratorias, neurológicas, nutritivas...
-Higiene diaria: Mantener la piel limpia y seca. Aplicar cremas hidratantes hasta su completa absorción, para evitar la maceración de la piel, utilizar jabones neutros y no irritativos, realizar el secado meticulosamente pero sin fricción, no utilizar soluciones que contengan alcohol, colonias ni talco...
-Examen diario de la piel: vigilar aparición de zonas enrojecidas, pequeñas heridas o rozaduras, haciendo hincapié en las prominencias Oseas: talones, sacro, cadera, tobillos, codos... No hacer masajes sobre estas zonas Si se encuentran dichas lesiones, proteger la zona y consultar con el enfermero de Atención Primaria.
-Cambios posturales: realizar c/2-3 horas con una rotación programada individualizada. En las movilizaciones, evitar el arrastre, no friccionando la piel sobre la ropa de cama.
-Utilización de dispositivos que alivien la presión: superficies especiales de apoyo (colchones de presión alternante, cojines...), evitar el contacto de las prominencias óseas entre si...
-Alimentación equilibrada: con frecuencia los pacientes con riesgo de UPP tienen una alimentación no muy adecuada debido a diversos factores como la inapetencia, la falta de piezas dentarias, los problemas neurológicos... Este déficit nutricional interviene en la aparición y mala evolución de las UPP ya que interfiere en la cicatrización, y evolución de estas, provocando muchas complicaciones. Por ello se insiste en que la alimentación debe ser rica y variada en función de los gustos y preferencias, teniendo en cuenta las dificultades y limitaciones del paciente, debiendo aumentar la ingesta de líquidos si se puede.
- Aplicar AGHO (ácidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a Presión. Se trata de productos que actúan sobre la microcirculación de la piel, induciendo una vasodilatación local y, debido a su composición química, producen un aumento de la presión transcutánea de oxígeno12, previniendo por ello la aparición de UPP. Existen varios pero el más conocido es el Corpitol®.
-Apósitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reducción de presión en las zonas de riesgo evitando la aparición de UPP. Existen estudios que demuestran la efectividad del apósito hidrocelular frente al vendaje almohadillado en la prevención de UPP. La utilización de un apósito hidrocelular adaptado al talón (Allevyn Heel®) reduce el riesgo de lesiones en esta localización, al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su colocación y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado. Se debe colocar en el talón y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva.

Educación sobre la movilización del paciente para evitar UPP: Las movilizaciones del paciente como anteriormente se ha dicho deben realizarse cada 2-3 horas según las necesidades y estado de salud del paciente. Durante la noche y para respetar lo máximo posible el descanso nocturno podría alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas, pero no es aconsejable sobrepasar este tiempo. Los cambios posturales se realizarán siguiendo una rotación programada o individualizada para conseguir una continuidad en los cuidados.
En sedestación los cambios de posición deben realizarse cada hora, y si el estado del paciente lo permite promover la realización de ejercicios isométricos o pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos. A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes puntos:
-Mantener la alineación corporal y repartir el peso para evitar el dolor muscular o compresión.
-Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí.
-Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se colocará bajo el paciente. Con ello facilitamos el trabajo al cuidador y no sometemos al paciente a fuerzas de fricción que puedan dañar su piel.
-En decúbito lateral, no sobrepase los 30º, para evitar apoyar directamente sobre los trocánteres.
-Si fuera preciso elevar la cabecera, evitar sobrepasar los 30º durante un tiempo prolongado. Aunque hay pacientes que debido a su patología requieren mantener dicha posición con lo cual el riesgo de sufrir UPP será mayor y más estrecha debe ser su vigilancia.
-Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que incrementan el riesgo de edema de ventana y/o úlcera en corona circular.
Decúbito supino- Colocaremos almohadas:
-Bajo la cabeza, cuello y hombros.
-Debajo de los brazos.
-Bajo los gemelos de modo que los talones no estén en contacto con la cama.
-Entre la planta del pie y los pies de la cama, para mantener los pies en ángulo recto y evitar el pie equino.
Decúbito lateral- Colocaremos almohadas:
-Bajo la cabeza y cuello.
-Paralela a la espalda que permita el apoyo.
-Entre las piernas que separe rodillas y maléolos.
Sentado- Colocaremos almohadas:
-Detrás de la cabeza.
-En zona lumbar y bajo las piernas.
-Bajo los brazos.11

Intervenciones de la enfermera de Atención Primaria: Las intervenciones de la enfermería en atención primaria son muy diversas y de ellas va a depender que un paciente tenga una buena o mala evolución, estas intervenciones serán dirigidas tanto al paciente como al cuidador, ya que ambos necesitan unos cuidados, distinguimos varios campos de actuación:
De educación:
-Entrenamientos específicos sobre prevención de escaras, higiene, nutrición, curaciones, etc.
-Educación para la salud dirigida al paciente, su familia y/o cuidador.
-Educación específica sobre su patología, sus causas, su tratamiento y factores de riesgo para su deterioro.
-Estilo de vida saludable, detección y disminución del riesgo.
-Signos de alarma y recomendaciones generales para la consulta temprana y/o de urgencias.
De prevención:
-Detección precoz del riesgo y elaboración del perfil individual.
De asistencia:
-Diagnóstico multidisciplinario inicial de la condición del paciente y diseño de su plan de manejo.
-Visitas de seguimiento (manejo del caso y prevención del deterioro).
-Intervenciones y/o procedimientos: curaciones, sondajes, tratamientos de antibioticoterapia.
-Sesiones de terapia y apoyo psicosocial.5

Apoyo al cuidador: NO podemos olvidarnos del cuidador, es nuestro apoyo y necesita de nuestros cuidados también, deberemos de tener en cuenta varios puntos como es el nivel de conocimientos, la aceptación de ese papel, en su caso animar a este a asumir su responsabilidad, controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente, proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios, informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.7
Todo esto sin olvidar unas reglas de oro:
-No se puede olvidar del mismo, si no se cuida no podrá cuidar.
-Necesita dormir para poder rendir al día siguiente.
-Debe continuar con sus actividades sociales, no se debe aislar.
-Necesita organizarse y repartir tareas, bien con el resto de la familia o solicitar ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social).

Las ventajas de la atención domiciliaria: Todo lo anteriormente expuesto y númerosos estudios nos muestran las ventajas de una atención domiciliaria en el paciente. Ya en 2002, González y cols realizaron el estudio más conocido en este ámbito, donde se podían resumir estas ventajas en tres aspectos:
Aspecto cientifico-tecnico:
-ausencia de infecciones nosocomiales.
-evitación de los fenómenos de hospitalismo.
-disminución de los episodios de confusión mental y/o depresión en ancianos.
Aspecto psicosocial:
-Mejora y humaniza la relación con el paciente.
-Permite mayor intimidad y comodidad, además de liberalizar los horarios de actividades propias (alimentación, descanso, higiene, ocio...).
-Evita desplazamientos de los familiares al hospital, con el consiguiente ahorro económico y de tiempo.
-Facilita la comunicación entre el personal de salud y los familiares.
-Integra a la familia en el proceso curativo.
-Promueve las actividades de educación sanitaria.
Aspecto de gestión:
-Disminuye los costes marginales por proceso.
-Facilita el acceso a los hospitales a quien realmente los necesita.
-Sirve de conexión entre el hospital y el primer nivel, favoreciendo la comunicación entre los profesionales de ambos sistemas asistenciales.
La educación y apoyo a los familiares son un pilar fundamental en el papel de Enfermería, especialmente en la Atención Primaria donde el sanitario debe extender la cultura de la prevención y cuidados a manos no expertas, complementándose y para realizar una atención integral al paciente.

Bibliografía
1. Benemerita Universidad Autónoma de Puebla. Facultad de Enfermería .Departamento de Educación de Enfermería Clínica. [internet] Méjico. [citado 1 septiembre 2013].Ulceras por presión. Disponible en: enffundamental1.wikispaces.com/file/view/Ulceras+por+Preión.doc
2. Plazas L. Ulceras por presión. [internet][citado 5 septiembre 2103]. Disponible en: https://www.monografias.com/trabajos78/ulceras-presion/ulceras-presion2.shtml
3. Garrido A.M, Cia A.M, Pinos P.J. El pie Diabético. Medicina Integral.2003.vol 41
4. Definicion de prevención. ¿Qué es, Significado y concepto. [internet] [citado 2 septiembre 2013].Disponible en: http//definicion.de/prevención
5. profit537. Atención domiciliaria Integral. [internet][citado 10 septiembre 2013].Disponible en: https://www.monografias.com/trabajos20/atencion-domiciliaria/atencion-domiciliaria.shtml#ixzz2eU6t9lP8
6. Galvez C, Mayorga E, Gornemann I, González M.A, Corbacho J.L, Jiménez M.Prevalencia y factores de riesgo de ulceras por presion. Atención Primaria. [internet].Octubre 2002. [citado 29 agosto 2013] Vol.30. (6). Disponible en: https://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27
7. Criado M.A, Cubillo G,Garcia R, López E, López M.T, Mohedano M.C,et al.Protocolo de prevención y cuidados de ulceras por presión .Sevicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. [internet]. [citado 3 septiembre 2013].Disponible en: https://www.ulceras.net/publicaciones/protocolo_upp%20cordoba.pdf
8. Guia de práctica clínica en prevención de ulceras por presión. Asociación nacional de enfermería dermatológica e investigación del deterioro de la integridad cutánea. (ANEDIDIC). [internet ][citado 10 septiembre 2013].Disponible en: www.anedidic.com
9. Canet C., Lamalfa E., Mata M., Olóriz R., Pérez C., Sarabia R, et al. Manual de Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión. 2003. [internet ][citado 28 agosto 2013]. Hospital Universitario �Marqués de Valdecilla�. Dirección de Enfermería
10. Avila C, Bonias J, Garcia L, García V, Herraiz A, Jaen Y,et al.Guia de Práctica Clínica de Enfermería: Prevención y tratamiento de ulceras por presión y otras heridas crónicas. [internet].Comucidad Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2008[citado 15 agosto 2013]. Disponible en: www.ulceras.net/publicaciones/protocolo_upp%20cordoba.pdf
11. Blasco S .Guía clínica para la prevención y el tratamiento de las ulceras por presión... [internet].Alcañiz. Febrero 2007. [citado 1 septiembre 2013].

REF.: 105d
La risoterapia como herramienta complementaria en los cuidados
Irene Mancilla Falcón, Ester Gilart Cantizano, Anna Bocchino, Mª Jesús Medialdea Wandossell, María Dueñas
Escuela Universitaria de Enfermería Salus Infirmorum. Cádiz, España

Introducción: La enfermería es la encargada del cuidado de aquellas personas enfermas o con un problema de salud físico o mental. Los enfermeros/as estamos en primera línea y esto nos permite tener un vínculo estrecho con los pacientes que nos implica en mayor o menor medida emocionalmente. La enfermedad es la falta de salud por lo que el estado de bienestar esta mermado y junto con ello, el autoestima y el nivel anímico. Estas situaciones afectan a los profesionales haciendo que se �contagien� de las circunstancias.
Numerosos estudios (Rabelais, 1955; Paddington, 1962; Fry, 1979; Lefcourt, 1990; Salameh, 1987; Hodgkin, 1993; Adams, 1998; Sultanoff, 1999; Mahoney, 2000; Wells, 2001; Franzini, 2001; Balick & Lee, 2003) han demostrado que la risa y el humor ayudan a mejorar fisiológicamente nuestro organismo ya que desciende el nivel de cortisol en sangre, incrementa el número de linfocitos T activos, las NK aumentan su actividad y todo esto mejora el sistema inmunitario, ayudando al organismo a combatir con mayor eficacia las enfermedades. También ayuda en la prevención de estas ya que la inmunoglobulina salivar A, que es la primera barrera del cuerpo humano, eleva su concentración con la risa. Otras ventajas del humor es el efecto relajante del sistema nervioso parasimpático que ayuda en la hipertensión, digestión y eliminación, mejora la tolerancia al dolor y dilata los alveolos pulmonares entre otros.
Para fomentar el humor y la risa existe la risoterapia, entendida como aquella técnica de grupo que usa juegos y conductas alegres para cambiar la forma de percibir las situaciones de la vida, para saber verlas desde una perspectiva más alegre y optimista. La risoterapia es efectiva porque las situaciones de la vida no nos afectan por lo que son, sino por lo que representan para nosotros y por cómo las percibimos.
Por todas estas ventajas los enfermeros/as deberíamos utilizar técnicas complementarias como la risoterapia en nuestro proceso de atención. El apoyo, comprensión y complicidad con los sanitarios hace que esto sea factible y no debemos olvidar que los profesionales de la salud están sometidos a estrés, a circunstancias psicológicas negativas, que hace que se precarice en algunas ocasiones la atención por el conocido síndrome de burn-out.
Creemos que la risoterapia es una herramienta importante que ayuda a mejorar en momentos de estrés, ansiedad, tensión, preocupación y miedo, por lo que su implantación en el terreno sanitario (en profesionales y usuarios) debería ser más extendida.
Por ello, el objetivo general de nuestra investigación ha sido la creación y la realización de un taller de risoterapia dirigida principalmente a estudiantes de segundo grado de Enfermería de la Escuela Salus Infirmorum de Cádiz con el propósito de dotar al alumnado de las competencias necesarias para establecer relaciones positivas que conciencien la metodología de estudio, estudiando la relación existente entre la risoterapia y otras variables asociadas como la autoestima y el bienestar psicológico.
Entre los objetivos específicos cabe mencionar:
-Sensibilizar y aportar conocimientos sobre la necesidad de aplicar métodos complementarios como la risoterapia en los cuidados enfermeros para conseguir mejorar la salud de la población.
-Valorar la necesidad y la importancia de implantar la risoterapia a futuros profesionales de la salud para elevar su bienestar beneficiando la calidad asistencial.
-Verificar que la risoterapia aumenta el nivel de autoestima y bienestar psicológico.

Metodología: Estudio experimental pre test post test de metodología cuantitativa.
Muestra: La población de estudio estuvo compuesta por un total 92 alumnos en edades comprendidas entre 19 y 30 años del segundo curso de grado de Enfermería de la escuela universitaria Salus infirmorum de Cádiz.
Instrumentos: -Escala de autoestima de Rosenberg (1965): Se trata de una escala para medir globalmente la autoestima. Consta de 10 ítems cuyo contenido se centra en los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismo.
-La escala de respuesta es tipo Likert 1-4 donde 1 indica �Muy de acuerdo� y 4 �Muy desacuerdo�.
-Escala de bienestar psicológico de Riff. Adaptación española de Díaz y Co. (2006).
Consiste en un cuestionario de 29 ítems con una escala Likert de 6 puntos donde 1 indica �Muy de acuerdo� y 6 indica �Muy desacuerdo�. Dicha escala consta de 6 subescalas (1.Autoaceptación, 2.Relaciones positivas, 3.Autonomía, 4.Dominio del entorno, 5.Crecimiento personal y 6.Propósitos en la vida).
Las modalidades cuasiexperimentales con intervención incluyen procedimientos para extraer diferencias intersujetos por medio de grupos experimentales no aleatorios.
En este caso tenemos un grupo experimental, sometido al tratamiento o variable independiente, y un grupo de control no sometido al tratamiento, con pre y post test en los dos grupos. Todos están sometidos al pre test y a su posible influjo siendo grupos equivalentes y comparables en todo, excepto en estar o no sometidos a la variable independiente, en este caso la risoterapia.
Procedimiento: El estudio se llevó a cabo en periodo de prácticas y  exámenes entre los meses mayo y junio 2013. El grupo experimental o grupo A estuvo constituido por 46 estudiantes a los que se les aplicó risoterapia y el grupo control o grupo B por 46 que no fueron sometidos al taller. Se llevaron a cabo las siguientes fases:
1ª fase: Realización del pre test con las escalas de autoestima y bienestar psicológico previo consentimiento informado de los alumnos que se someten al estudio.
2ª fase: Elaboración y realización de los talleres de risoterapia (role playing, juegos didácticos,...).
3ª fase: Realización del post test con las escalas de autoestima y bienestar psicológico.
4ª fase: Comparación de datos pre y post test.
Análisis de datos: el procesamiento de los datos para la evaluación pre y posteriores fueron analizados cuantitativamente, realizando un análisis de comparación de proporciones utilizando la prueba Q de Cochran para la escala de autoestima que presenta 3 categorías y la prueba de McNemar para la escala de bienestar psicológico, que presenta 2 categorías. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 21.

Resultados: La muestra final fue compuesta por un total de 92 estudiantes de segundo de grado de enfermería dividido en dos grupos de 46 alumnos con una media de edad de 23.4 años. En relación a la distribución por sexo el 79% eran mujeres.
Con respecto a la comparación entre el pre test y post test de las escalas en el grupo experimental se obtuvo que en el pre test había un mayor porcentaje de alumnos con autoestima media y baja (80.4%) y en el post test aumentó el porcentaje de individuos con autoestima elevada (43%, p=0.0.26). En la escala de bienestar psicológico de Riff, también aumentó el porcentaje en el post test de alumnos con bienestar alto (78%) en comparación con el pre test (42%, p<0.001). Sin embargo, en el grupo control no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las escalas entre el pre test y post test, en ambos momentos la mayoría de los alumnos tenían una autoestima media (aproximadamente un 50%, p=0.5735), según la escala de Rosenberg y aunque aumentó el porcentaje de alumnos con un alto bienestar en el post test (47.8% vs.56.5%, p=0.5312), no eran diferencias significativas.

Discusión: El presente estudio tuvo como objetivo principal formar los futuros profesionales de enfermería en una terapia complementaria: la risoterapia y evaluar la relación y la efectividad de esta última en la autoestima y el bienestar psicológico.
Sobre la base de los resultados obtenidos podemos concluir que entre la risoterapia y las variables de autoestima y bienestar psicológico existe una relación positiva y directamente proporcional haciendo que se cumpla nuestro objetivo principal.
Sería interesante su implantación como método complementario para las profesiones sanitarias en la mejora de los cuidados, ya que tiene bajos costes, carece de efectos secundarios y es de fácil accesibilidad.

Bibliografía

1. Ángeles GMM, Elena FMM, Cristina LP, Paz CGM, Isabel LAA. La risoterapia como intervención enfermera eficaz para mejorar la autoestima. Los espacios pedagógicos del cuidado: 29.
2. Ballestas MCA, Ballesteros BP. Intervención �Patch Adams� en indicadores de calidad de vida de dos niñas con cáncer.
3. Díaz D, Blanco A, Horcajo J, Valle C. La aplicación del modelo del estado completo de salud al estudio de la depresión. Psicothema 2007; 19(2):286-294.
4. Morejon AJV, Garcia-Boveda RJ, Jimenez RV. Escala de autoestima de Rosenberg: fiabilidad y validez en población clínica española. Apuntes de psicología 2004; 22(2):247-255.
5. Ruiz Gómez MC, Rojo Pascual C, Ferrer Pascual MA, Jiménez Navascués L, Ballesteros García M. Terapias complementarias en los cuidados: Humor y risoterapia. Index de Enfermería 2005; 14(48-49):37-41.
6. Van Dierendonck D, Abarca AB, Díaz D, Jiménez BM, Gallardo I, Valle C, et al. Adaptación española de las escalas de bienestar psicológico de Ryff. Psicothema 2006; 18(3):572-577.
7. Walker DG. Los efectos terapéuticos del humor y de la risa. Editorial Sirio SA; 2001.

REF.: 133d
Eficacia del sellado de agua de las máscaras boussignac en la prevención de UPP
Francisco José Millán Vázquez, Soledad Luna Galveño, Cristina Pilar Mendo Moreno, María Rafaela Camarero Martín
Hospital Regional de Málaga. Málaga, España

Introducción: El uso a largo plazo de mascarillas oro-nasales puede dar lugar a irritación de la piel y a úlceras por presión. Se considera la prevención, el método más eficiente para abordar este problema. La Presión Positiva Continua en la vía Aérea (CPAP) de Boussignac es un dispositivo de gran utilidad para el tratamiento inicial del fallo respiratorio agudo por su eficacia, rápida preparación y fácil manejo en cualquier medio.
Objetivo: Evaluar la eficacia del sellado de agua de las máscaras oro-nasales de Boussignac Vigon® para la reducción del número de úlceras faciales por presión.
Metodología: Se realiza un estudio prospectivo randomizado en el que se valora la eficacia del sellado de agua de las máscaras faciales de Boussignac Vigon® para la reducción del número de úlceras faciales por presión, en un grupo de 50 pacientes. Para ello, se dividen en dos grupos de estudio y se aplica, en uno, mascarilla llena de aire y, en el otro, de agua. A continuación, se evalúa la presencia de UPP a los 5 días del tratamiento.
Resultados: UPP en el grupo aire (25 pacientes): 56% estadio I, 33% estadio II, 11% estadio III y 0% estadio IV. UPP en el grupo agua (25 pacientes): 75% estadio I, 25% estadio II, 0% estadio III y 0% estadio IV.
Conclusiones: La totalidad de la muestra estudiada desarrolla UPP. Por lo tanto, según este estudio, el llenado con agua o con aire de la mascarilla solo influye en el grado de la úlcera, no en la presencia de la lesión en sí, obteniendo mayor gravedad de las lesiones cuando se utiliza aire que cuando se emplea agua. Se concluye pues, que el llenado con agua de las mascarillas oro-faciales de Boussignac no modifica el número de lesiones presentadas sino que disminuye la severidad de las mismas.
Palabras clave: Ulceras por presión/ Factores de riesgo/ Estudios de seguimiento/ Prevención y control/ Monitorización/ Cuidados críticos.

Bibliografía
-Lloys A, Madrid C, Solà M, Segura M, Tarrés E, Mas A.[The use of water to seal facial mask for non invasive ventilation reduces the incidence of pressure ulcers]. Enferm Intensiva. 2003 Jan-Mar;14(1):3-6.
-Pino Moya E. Herrera Carranza M. Sánchez Segovia J. Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). En: Herrera Carranza M. Ventilación Mecánica No Invasiva. Málaga. Editado Fundación IAVANTE, 2005: 131-132, 135-138.
-M.L. Gómez Grande y A.M. Esquinas Rodríguez. Ventilación no invasiva en las Unidades de Cuidados Intensivos. En Enfermería Intensiva. 2007;18(4):187-95.
-Mancebo J. Respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea. En: Net A. Benito S. Ventilación Mecánica. Barcelona. Editorial Springer-Verlag Ibérica, 1998: 94-95.
-Pino Moya E. Herrera Carranza M. Sánchez Segovia J. Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). En: Herrera Carranza M. Ventilación Mecánica No Invasiva. Málaga. Editado Fundación IAVANTE, 2005: 131-132, 135-138.

REF.: 191d
La Enfermería Basada en la Evidencia en el siglo XXI
Virginia Bazán Calvillo, Josefa Bazán Calvillo
Zona Básica de Salud Coria del Río (Sevilla), España

Introducción: El siguiente estudio es una revisión bibliográfica con la que se pretende analizar la situación actual de la práctica de enfermería basada en la evidencia. En la actualidad la ciencia de enfermería esta en crecimiento y desarrollo debido en gran parte a los conocimientos que han generado hasta ahora las investigaciones en torno al cuidado. Enfermería Basada en la Evidencia (EBE), es la utilización consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, procedente de investigación válida y fiable.
Objetivo: Analizar la bibliografía existente para analizar la situación actual de la enfermería basada en la evidencia.
Metodología: -Revisión bibliográfica de los trabajos publicados sobre enfermería basada en la evidencia en las siguientes bases de datos: Cuiden, Cuiden Plus, Medline, Lilacs y SciELO. -Utilización de las palabras clave, evidencia científica, enfermería práctica e investigación en enfermería. -Se refino la búsqueda con los marcadores lengua castellana e inglesa y bibliografía referenciada en los últimos años.
Resultados: Tras la realización de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos citadas se obtiene un total de 657 referencias de las cuales 490 están escritas en castellano y 167 en lengua inglesa.
Conclusión: Actualmente la enfermería basada en la evidencia actualmente es un movimiento teórico y crítico de la enfermería práctica que influye en la toma de decisiones sobre cuidados. Así se puede decir que hoy día enfermería es capaz de ofrecer un cuidado de calidad a las personas que se atienden en la práctica diaria gracias a la evidencia científica.
Palabras clave: Enfermería práctica/ Evidencia científica/ Investigación en enfermería.

Bibliografía
1. Gálvez TA, Román M, Ruiz M, Valero C, Morales JM, Gonzalo E. Enfermería basada en evidencia, aportaciones y propuestas. Index de Enfermería 2003; Año XII (40-41): 47-50.
2. Gálvez Toro, A. Enfermería basada en la evidencia. Cómo incorporar la investigación a la práctica de los cuidados. Granada: Index de Enfermería, 2001.
3. Gálvez Toro, A. Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Una aproximación bibliográfica. Desarrollo Científico de Enfermería, 2000; 8 (4): 119-121.
4. Gálvez Toro, A. un enfoque crítico para la construcción de una enfermería basada en evidencias. Investigación y Educación en Enfermería, 2003 [en prensa].
5. 2. Gray M. Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: Churchil Livingstone, 1997.
6. Lincoln I. Conexiones afines entre los métodos cualitativos y la investigación en salud. Investigación y Educación en Enfermería 1997; XV (2): 57-69.
7. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence Based Medicine: What it is and what it isnt. Br Med J 1996:312:71-2.
8. Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Londres: Churchil Livingstone, 1997.

REF.: 192d
Esfuerzo terapéutico en el paciente terminal
Josefa Bazán Calvillo, Virginia Bazán Calvillo
Zona Básica de Salud Coria del Río (Sevilla), España

El siguiente estudio de investigación pretende analizar la situación actual de los cuidados a los enfermos terminales, planteando la siguiente pregunta de investigación: ¿Deberían limitarse las medidas terapéuticas a un paciente terminal y pasar a medidas paliativas?
Para desarrollar dicha investigación se realiza una revisión bibliográfica de la literatura, en las siguientes bases de datos: Medline, Cuiden, Cuiden Plus y LiLacs.
Medidas terapéuticas(OMS): Son aquellas que buscan la curación del agente.
Medidas Paliativas (OMS): Cuidado activo y total de los pacientes en el momento en que su enfermedad no responde a las medidas curativas.
Paciente terminal(OMS): Aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de respuesta al tratamiento especifico, con síntomas múltiples, multifactoriales, intensos, cambiantes, gran impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo, con un pronóstico de vida limitado( inferior a seis meses).
Objetivo: Analizar la bibliografía existente para buscar información sobre limitaciones terapéuticas de los enfermos terminales.
Metodología: -Revisión bibliográfica de los trabajos publicados sobre Limitación terapéutica en las siguientes bases de datos: Cuiden, Cuiden Plus, Medline, Lilacs y SciELO. -Utilización de las siguientes palabras clave: Limitación terapéutica y terminal. -Lengua castellana e inglesa y bibliografía referenciada en los últimos diez años.
Resultados: Tras la realización de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos citadas se obtiene un total de 13 referencias de las cuales 12 están escritas en castellano y 1 en lengua inglesa.
Conclusión: -Las medidas de soporte vital, disponibles hoy en las unidades de cuidados intensivos, han permitido reducir la mortalidad de muchos pacientes que de otra manera hubiesen muerto irremediablemente. -El objetivo del equipo sanitario no es solamente salvar vidas y curar enfermedades, sino además reconocer en que momento renunciar a este propósito y reorientar sus esfuerzos a aliviar el sufrimiento, consolar al enfermo y ayudarle a morir con dignidad.
Palabras clave: Limitación del esfuerzo terapéutico (LET), ética, enfermo terminal.

Bibliografía
1. D�Empaire G., Parada M., Escinoso J., et al. Limitación de las medidas terapéuticas: Opinión de médicos de diversas especialidades. Clín.méd. 2002; 7(1):29-36.
2. Sureda González M. Aproximación al enfermo terminal y a la muerte. Disponible en https://www.aceb.org/v_pp.htm. Consultado el 12 de Junio del 2011.
3. Huallpa Córdova R., Isimura Madariaga M., Cárdenas Carolina J. Ëtica en el paciente terminal. Universidad Nacional San Macos. Facultad de Medicina Humana, Asignatura de Bioética.
4. Gherardi C., Chaves M.,Capdevila A., et al. La muerte en un servicio de terapia intensiva: influencia de la abstención y retiro del soporte vital. Mediana( B Aires).2006; 66(3):237-241.
5. Álvarez Martinez F., Velasco García G. Afrontamiento del duelo en la unidad de cuidados intensivos(UCI). Reflexión sobre las necesidad de limitaciones de las medidas terapéuticas en el paciente terminal. Index de Enfermería(edición digital) 2000; 28-29.
6. Miguez Burgos A., Muñoz Simarro D. Enfermería y el paciente en situación terminal. Enferm. Glob. 2009; Nº16.
7. Acín Lázaro M., Escarlín Martinez R., Castaño Marqués J. La sedación en pacientes oncológicos en estado terminal. Boletín oncológico del área sanitaria de Teruel, martes 9 Agosto 2011.
8. Rubiales A.,Olalla M., Hernansanz S., et al. Decisiones clínicas sobre el mantenimiento de medidas de soporte y la sedación en el cáncer terminal. Medicina paliativa. 2000; 6(3):92-98.

REF.: 289d
La hipertensión puede ser prevenida
Delia Celorrio González, Laura Ribeiro Maestre, David Muriana Panigua
Osakidetza (Unidad de Cardiología). San Sebastián, España

La hipertensión arterial (HTA) es un grave problema de salud pública en todo el mundo, tanto por su elevada incidencia como por los riesgos inherentes de padecer otras patologías comórbidas, especialmente cardiovasculares y renales. La HTA es una condición muy frecuente. En España su prevalencia en adultos (mayores de 18 años) es de aproximadamente un 35% y llega al 40% en edades medias, y al 68% en mayores de 60 años y afecta a unos 10 millones de adultos. Es el término empleado para describir la presión arterial alta. La presión arterial es la fuerza que se aplica contra las paredes de las arterias cuando el corazón bombea la sangre al cuerpo. La HTA se define como una elevación persistente de la presión arterial por encima de los límites considerados como normales. La estandarización de estos límites se establece por convenio y se basa en un criterio de riesgo poblacional: en una persona adulta de edad mayor o igual a 18 años, se define por el hallazgo de cifras de presión iguales o superiores a 140/90 mmHg.
Alrededor del 90% de todos los casos de HTA constituyen lo que se denomina hipertensión primaria o esencial. Esto significa que se desconoce la causa de la elevación de la tensión arterial. Se caracteriza por un aumento progresivo de la tensión arterial a lo largo de muchos años y, generalmente, no produce síntomas. La presión arterial suele ser lábil, fluctuando entre niveles normales y anormales, antes de fijarse definitivamente en un valor elevado. El 10% restante de los pacientes con HTA sufren lo que se denomina hipertensión secundaria. A diferencia de la primaria, esta es de origen conocido y posible de corregir por lo que, ante cualquier situación de HTA confirmada, nuestro primer paso debe de ser descartar las causas de HTA secundaria. Los motivos más frecuentes son los debidos a los fármacos (anticonceptivos orales, etc.,), alteraciones renales de causa parenquimatosa o renovascular, causas endocrinológicas, neurológicas, etc.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en la sociedad occidental. Hay una serie de situaciones que se relacionan de forma significativa con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares son los llamados factores de riesgo cardiovasculares diferenciados entre los modificables (HTA, obesidad, hipercolesterolemia, tabaquismo y sedentarismo) y los no modificables (edad, sexo e historia familiar) por parte de los propios pacientes.
Este trabajo pretende dar unas pautas al personal de enfermería que se dispone a educar a los pacientes hipertensos en los procedimientos no farmacológicos y en técnicas de autocontrol, para ello a continuación se expone un plan de cuidados que se centra en el objetivo de controlar la hipertensión sin necesitar de tratamiento farmacológico ya que es un factor de riesgo modificable y prevenible, la mejor aproximación a la prevención primaria de la hipertensión es una combinación de cambios en el estilo de vida.
Palabras clave: Cambios en el estilo de vida/ Hipertensión arterial/ Presión arterial/ Prevención primaria.

REF.: 384d
Aditivos alimenticios en nutrición de niños de 4º curso de primaria Aracena-Huelva durante 2013
María José Silva Reguera
Unidad de Gestión Clínica Aracena (Huelva), España

Introducción: Antiguamente los alimentos se conservaban con métodos e ingredientes naturales como el humo, la sal, el vinagre o especias. A medida que la química ha ido avanzando esta forma natural de conservación ha sido sustituida por sustancias artificiales. Los aditivos alimentarios se definen como sustancias incluidas en los alimentos para mejorar sus propiedades físicas. Así encontramos en los alimentos:
-colorantes, dan color a los alimentos
-conservantes y antioxidantes, mantienen los alimentos durante mas tiempo.
-estabilizadores, emulsificantes y gomas vegetales
-sales minerales y antiapelmazantes con propiedades espesantes.
-potenciador del sabor.
Hay estudios científicos que avalan que ciertos de estos aditivos no son recomendables para la salud por producir: hiperactividad en los niños(1,2), reacciones alérgica, diarreas, incluso potencial carcinogénico( 3,4,5,6).

Objetivo:
Objetivo general: Describir la dieta habitual infantil de la población en estudio.
Objetivos específicos:
-Conocer los aditivos alimenticios mas frecuentes de la alimentación de la población en estudio.
-Conocer los aditivos potencialmente peligrosos mas frecuente usado en la nutrición infantil.
-Conocer los alimentos donde se encuentran estos aditivos alimenticios
-Conocer el número de piezas de fruta al día que comen los niños.
-Conocer frecuencia semanal consumo de golosinas.
-Conocer los alimentos más frecuentemente en la dieta de los niños.

Material y Método:
Diseño del estudio: estudio descriptivo transversal.
Población de estudio: Nuestro universo fue todos los niños de Educación Primaria del Colegio Público de Primaria José Nogales de Aracena.
Sujetos de estudio: Se hizo un muestreo aleatorio de 98 alumnos de 4º curso. Se les entregó el cuestionario a 48 niños y de ellos respondieron 37.
Criterio de inclusión: los 48 niños de las 2 clases.
Criterio de exclusión: 11 niños no devuelven los cuestionarios.
Fecha: El cuestionario se entrega el día 13/5/2013, los niños lo llevan a casa y lo responden con ayuda de su madre/padre.
Variables de estudio:
1.      Edad
2.      Sexo
3.      Alimentos que tomaron los niños en el desayuno del� día de ayer�
4.      Alimentos que tomaron los niños en la merienda del cole del �día de ayer�
5.      Alimentos que tomaron los niños en el almuerzo del �día de ayer�
6.      Almuerzo en el comedor escolar o en casa
7.      Alimentos que tomaron los niños en la merienda en casa del�día de ayer�
8.      Alimentos que tomaron los niños en la cena del �día de ayer�
9.      Consumo de golosinas semanales.
10.     Consumo de fruta diaria.
11.     Aditivos alimentarios en los alimentos que comen.
Limitaciones y posibles sesgos
1. Asumimos que los niños que comieron en el comedor escolar, el día que pasamos nuestro cuestionario comieron fruta (la sirvieron)
1.      Asumimos que el jamón es industrial cuando no especifican que es casero.
2.      A veces hay confusión en la población margarina con mantequilla.
Recogida de datos:
Para la recogida de datos se pasó un cuestionario de elaboración propia con 9 preguntas: 5 abiertas, y 4 cerradas (2 dicotómicas, 1 numérica).
Con la visita a los supermercados de la zona, conseguí la información de los ingredientes de estos alimentos. Así obtuve una lista con todos los aditivos alimentarios. Tras consultar la lista de aditivos alimenticios de la Dirección General de Salud pública y Alimentación, hice una selección de los aditivos con potencial efecto nocivo sobre la salud, que son mas frecuentemente consumidos por los niños de mi estudio. La lista de aditivos alimentarios potencialmente peligrosos y los alimentos que lo contiene son los que siguen:
E250: nitrito sódico, en carnes procesadas (salchichón, salchicha, jamón cocido, pavo cocido, mortadela, paté.
E-120: cochinilla, ácido carmínico, colorante de yogures y charcutería (yogures sabor de frutas, jamón cocido, mortadela.
E-503: carbonato de amonio, usados en galletas.
E-223: metabisulfito sódico, en galletas.
E-621: glutamato de sodio: en paté, salchichas.
E-282: propionato cálcico en derivados de harinas,(pan industrial).
E-252: nitrato potásico, igual que E-250, en carnes procesadas.
E-320: hidroxilarisol butilado, en grasas, margarinas, productos derivados de patatas, galletas.
E-270: ácido láctico, en pastelería y margarinas.
E-124: color rojo brillante, en chorizos, sobrasadas.
E420: sorbitol en alimentos bajos en calorías, para adelgazar (productos de bollería y pastelería).
E-422: glicerina, en productos de pastelería, alimentos bajos en calorías.
E-160b: bixina, morbixina, colorante color melocotón lo contienen quesos, patatas fritas de paquetes, palitos de pescado, rellenos de helados, margarinas, mayonesas.
E-441: gelatina, en natillas.
E-281: propionato sódico, en derivados de la harina.
E-221: sulfito sódico, en carne picada envasada.

Resultados: Para el análisis de los resultados empleamos el programa informático SPSS 17.0 para Windows. Dado que se trata de un estudio observacional, obtuvimos datos que miden la media, la prevalencia y los porcentajes.
Respondieron los cuestionarios un total de 37 niños (78%). La muestra estaba compuesta por 51% de niños y 49% de niñas con una media de edad de10 años. Con respecto a los resultados obtenidos, decir que de todos los aditivos incluidos en los alimentos que toman los niños el 30% pueden producir efectos nocivos. Procedemos a analizar estos aditivos. De los colorantes, el E-120 lo toman el 37.8% de los niños una vez al día y 13% 2 veces día, el E-124, E-160b y E-161b:13.5%, 2.7%, y 5.4% respectivamente. De los conservantes, el E-221: 2.7%, el E-223: 32.4% 1vez día y 5.4% 2 veces día, el E-250: 40.5% una vez y 16% 2 veces día, el E-252: 24.3% una vez día, E-270: 18.9%, E-281: 2.7%, E-282:5.4%1 vez día y 8% 2 veces día. De los antioxidantes: E-320: 16% 1vez día, y 2.7% 2 veces día. De los estabilizadores/emulsificantes: E-420: 5.4% 1 vez día y 2.7% 2 veces día, el E-422: 2.7% 1 vez día, 2.7% 2 veces día, el E-441 también 2.7%.
A su vez de los antiapelmazantes: E-503, lo toman 35% y 8% 1 y 2 veces al día respectivamente. El potenciador del sabor E-621: 29.7% 1 vez día y 2.7% 2 veces día.
En cuanto al número de veces que los niños toman estos aditivos potencialmente peligrosos, sólo un 5.4% no toma ningún tipo de aditivos peligroso, a su vez lo toman 1 vez al día el 10.8%, 2 veces al día el 16.2%, 3 veces al día 10.8%, 4 y 5 veces al día 16.2%, 6 y 7 veces al día 8% .De destacar 10 o mas veces al día 5.4%. De todos los aditivos los más ingerido son los conservantes, le siguen los colorantes después los antiapelmazante, los antioxidantes y por último los estabilizadores/emulsificantes.
En contraposición los niños toman 1 pieza de fruta al día el 46% de los niños, 2 piezas el 13.5% y no toman ninguna fruta el 40.5%.
Con respecto a las golosinas, sólo el 2.7% no toma golosinas, las come una vez en semana el 21.6%, 2 veces a la semana 51.4%, 3 veces a la semana 16.2% y las toma cada día el 5.4%. No contesta el 2.7%. Los aditivos más frecuentes en las golosinas son: E-104, E110, E122, E131, E296, E330, E422, E440, E441, E-903.
El 86.5% almuerza en casa y sólo el 13.5% lo hacen en el comedor escolar.
De los alimentos mas consumidos por los niños, los cuestionarios nos muestran: leche, queso y mantequilla: 91%, pan de panadería: 62%, yogures: 54%, charcutería industrial: 51%, pasta, patatas, arroz: 51%,Carne fresca: 51%, verduras: 48.6%, pescado: 46%, pan industrial: 45%, zumo de fruta: 38%, huevos: 38%, legumbres y margarinas ambos 27%, carne precocinada: 24%, charcutería casera: 18.9%, aceite de oliva en la tostada del desayuno: 10%, bollería industrial:8%.

Conclusiones: Del análisis de todos los datos obtenidos se concluye que gran parte de los alimentos mas consumidos por los niños contienen aditivos potencialmente peligrosos.
De los colorantes el más consumido es el ácido cárminico/cochinilla(E-120),de los conservantes el nitrito sódico y nitrato potásico (E-250-E-252) y de los potenciadores del sabor el glutamato de sodio (E-621). Que los alimentos que contienen estos aditivos son principalmente: carnes procesadas (salchichas, paté, charcutería) y los yogures con sabor a fruta.
Un alto porcentaje de niños toma lácteos (yogures y batidos), pero son muchos menos los que toman mas de una pieza de fruta al día.
Destacar también que son mas los niños que untan margarina en el pan por la mañana (27%) a los que ponen aceite de oliva( 10.8%) con el consiguiente factor de riesgo cardiovascular que conlleva.

Discusión: Como proyecto de futuro y con lo resultados a la vista vemos la necesidad de realizar charlas informativas a los padres y madres de los niños a través de las AMPAS y a los profesores por medio de los Consejos Escolares. También propondríamos talleres para las madres y padres de comida saludable atractiva para los niños.

Palabras clave: Aditivos alimentarios/ Niños.

Bibliografía
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