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		MISCELÁNEA
		Visiones y versiones desde la Enfermería Clínica Rosa María Pérez Hernández Enfermera Gestora de Casos, Distrito Sanitario de Atención Primaria, Sevilla, España. Manuscrito recibido el 28.12.2016 Manuscrito aceptado el 30.12.2016 Archivos de la Memoria 2016; (13 fasc. 3)
Cómo citar este documento
Pérez Hernández, Rosa María. Visiones y versiones desde la Enfermería Clínica. Arch Memoria [en línea]. 2016; (13 fasc. 3). Disponible en <https://www.index-f.com/memoria/13/13308.php> Consultado el

Resumen La autora ejerció como Directora Regional de Cuidados del Servicio Andaluz de Salud en un periodo en el que la profesión enfermera alcanzó su máximo desarrollo a nivel de una institución de salud en España. Este texto está basado en la conferencia que la autora impartió en la ciudad de Granada el 4 de noviembre de 2016 en el marco de las I Jornadas "Proyección enfermera: entre la experiencia y la oportunidad", organizadas por el Colegio Oficial de Enfermería de Granada. El documento tiene un alto valor reflexivo sobre el devenir de la profesión enfermera en los inicios del nuevo siglo, abordando cuestiones esenciales como la gestión clínica, el liderazgo de la profesión, o los progresos a nivel profesional, académico y organizacional. Palabras clave: Cultura Organizacional/ Gestión clínica/ Liderazgo/ Práctica profesional.		Abstract (Visions and versions from the clinical nursing) The author served as Regional Director of Care of the Andalusian Health Service in a period in which the nursing profession reached its maximum level in a Healthcare Institution in Spain. This text is based on the lecture given by the author in Granada (Spain) on November 4, 2016 within the framework of the I Conference "Nursing future projection: between experience and opportunity", organized by the Official College of Nursing of Granada. The document has a high reflective value on the development of the nursing profession at the beginning of the new century, addressing essential questions such as clinical management, professional leadership, or professional, academic and organizational progress. Key-words: Organizational Culture/ Clinical Governance/ Leadership/ Professional Practice.

Introducción

    Me he permitido realizar y compartir esta reflexión personal con la perspectiva que otorga el tiempo, la distancia, la experiencia, la posición y la falta de conformidad que me acompaña en mi desempeño profesional desde que soy enfermera, que fue algunos años después de que obtuve mi título. El título otorga la licencia y la capacitación legal para el ejercicio profesional, pero ser enfermera es algo que en mi caso llegó más tarde; para mí, ser enfermera es entrar en una forma de relación sensible, es algo que en un momento se desvela, y tomas conciencia de cómo tocas las vidas de otros y de cómo estas vidas te tocan a ti.

Mantengo la incómoda actitud de querer cambiar lo que no me gusta, por injusto, por ineficiente, por feo, por inútil, y a veces por pura intuición de que es mejor otra forma, otra cosa, otro enfoque. Esta forma de "estar" es bastante incómoda para mí y para los que trabajan conmigo; no es fácil estar en la defensa permanente y no es fácil convivir con la tensión incansable de alguien que cuestiona y disputa lo establecido y aceptado. Esto me ha traído y llevado a muchos sitios y me ha concedido el privilegio de conocer y mantener grandes amistades de compañeros y grandes hostilidades con personas poderosas.

El título de "Visiones y Versiones" obedece a plantear y seleccionar algunos puntos que no sé si son siquiera los más relevantes para la profesión en estos momentos, pero son aquellos que más me preocupan en estos últimos tiempos.

Con la Visión como enfoque me refiero a poner el foco en algunos aspectos y no en otros; a la visión como perspectiva que, a lo largo del tiempo y del lugar desde donde se mira, aparece con forma, aspecto, importancia y hasta color distinto, ya la visión como mirada, ojeada rápida y somera.

Y la Versión como traducción y adaptación personal de la visión expuesta.

Quiero, por tanto, insistir en que es mi visión personal. He querido poner el foco en realidades presentes en las que las enfermeras estamos inmersas, queramos o no, participemos o no.

Los focos elegidos son:

-El devenir del día a día enmarcado en esta forma de organización que es la Gestión Clínica.
-La desidia por participar en los órganos que nos representan y que dicen de nuestra profesión lo que somos (Asociaciones Profesionales, Colegios profesionales y Sindicatos).
-Los progresos en el plano académico y en la práctica profesional, y el poco correlato que yo observo en la práctica clínica, en la representación profesional y en la relevancia social de esta profesión.

La Gestión Clínica

    En busca de la eficiencia, la Gestión Clínica como modelo nos ha abocado a un sistema relacional multiprofesional fatídico porque ha diluido y desdibujado las responsabilidades y compromisos de todos los "no médicos"; se ha interpretado por parte de muchos que lo que importa son los incentivos económicos, que además implican un reconocimiento profesional de prestigio, y para conseguirlo se ha priorizado no la buena práctica profesional sino el registro del objetivo, y hasta a los pacientes se les ha alentado en sus expectativas mediante la falaz fórmula de que la Gestión Clínica es una panacea que resuelve sus problemas. Más bien resuelve, y sólo parcialmente, los problemas de los gestores.

¿Cómo es posible creer que con la disminución de profesionales que llevamos en Andalucía desde 2008 (que son ya 8 años de decrecimiento) la actividad se mantenga, e incluso aumente? ¿Es que esta crisis económica nos va a arrastrar a una crisis aún más letal, que es la crisis de los valores de las profesiones sanitarias? ¿Es que nadie se pregunta nada? Y lo peor es que yo creo que todos lo sabemos.

¿Se estará cumpliendo la cínica máxima que acuñó el físico Goldratt, E.¹ de "dime cómo me mides y te diré cómo me comporto", y qué refleja la inevitable tendencia humana a maximizar los beneficios a costa de los demás? Y recordemos que, en este caso, "los demás" son nuestros pacientes, aquellos que pagan con sus impuestos nuestros sueldos como empleados públicos.

No quiero simplificar la complejidad de la gestión de los servicios y tampoco la búsqueda de otras formas de organización para obtener mejores resultados, lo que sí me parece discutible es el desarrollo y el inmovilismo una vez que ya se están conociendo los resultados, y cómo se están "consiguiendo los objetivos" en muchas unidades.

En este camino sobre qué incentivar cabe consultar brevemente a Roland Martin² porque es cierto que no todos ni todas hacemos ni trabajamos con igual empeño o desidia, y de aquí que se propongan modelos de incentivos todos imperfectos, y es esta imperfección la que hay que vigilar para que no se hipertrofie, como está ocurriendo en nuestras unidades.

Si te pagan "por salario", tu retribución será independiente de tu carga de trabajo y de la calidad con que realices el mismo. Con lo que estaremos tentados de hacer lo menos posible al menor número posible de pacientes.

Si el pago es "por capitación", se retribuirá por el número de pacientes que tienes en tu lista, por lo que tal vez procurarás hacer lo menos posible al mayor número posible de pacientes.

Si, en cambio, el "pago es por acto", te verás fuertemente inclinado a hacer todo lo posible, aunque lo que hagas no ayude en nada a tu paciente.

Y si te "pagan por el desempeño" en determinadas condiciones incentivadas, el riesgo es que acabes haciendo solamente lo incentivado. Aunque bien pensado, este último es en realidad un sistema de "pago por registro", interesante modalidad destinada a maximizar la atención centrada en la administración, minimizando la atención centrada en el paciente, y que consiste en hacer lo mínimo posible al mayor número posible de individuos, y etiquetarlos en los registros.

Poco más se puede añadir. En Granada se acuñó el término de CUMPLIMENTIR, mal que recorre toda la geografía sanitaria andaluza.

Por otra parte, el desarrollo del modelo organizativo de la gestión clínica ha traído la dilución de liderazgos en el entorno de los cuidados, y ha conducido a los profesionales a una prioridad única sobre todas las demás: el empeño en registrar lo que se les pide. A veces, sin intervención del paciente, y cuando digo sin intervención quiero decir sin ni siquiera ver al paciente. Y esta forma de hacer, este barro, lo está impregnando todo, se ha instalado de tal forma que las nuevas propuestas ajustadas a la necesidad y con bastante sentido caen inexorablemente en este pozo sin ética y del menor esfuerzo posible.

Y esta visión se complementa con la de otros profesionales que hacen de tampón y perfilan una realidad sin rugosidades. Ya lo explica el saber popular, "suena más uno gritando que cien callados". Pero no resultan tan preocupantes estos pocos profesionales que están en todos los foros contando las maravillas de la gestión clínica, o lo que toque en cada momento, lo preocupante es que se crea que esto es veraz, o que lo virtual es real. Estos compañeros que están en "los límites de la realidad" vienen de la realidad de la asistencia pero tienen la opción, por el puesto que ocupan, digamos, de "no estar", y pueden ser "liberados a conveniencia"; su papel es muy funcional para cualquier Sistema: poder disponer de una voz amable que amplifique las teorías, las estrategias, las novedades, etc.

Observo y escucho cómo los profesionales de la asistencia directa han cambiado de discurso: ya no piden más sustituciones, ni que se cubran las vacantes que van produciéndose, ni que el plan de vacaciones sea racional... ya no esperan nada, y este no esperar está dando paso a un individualismo de "yo veré cómo hago esto para no tener problemas", y además está siendo alentado por los profesionales que tienen responsabilidades en la gestión ("tú dame lo que te pido, que yo no te voy a preguntar cómo lo has hecho"), y esto empieza en cada una de las unidades y va subiendo hacia arriba convirtiendo los datos marrulleros en un discurso triunfal.

Pero tan cierto como esto es la resistencia de otros. Y ¿por qué algunos metieron el profesionalismo en la maleta y otros no? Supongo que la respuesta es similar a la que debería darse al hecho de que hay políticos corruptos y otros que no lo son, investigadores tramposos y otros honrados. Aquí está la esperanza. ¿Quién tirará de estos buenos profesionales que se resisten a caer y les dará la oportunidad de liderar los cambios tan necesarios?

Los órganos que nos representan

    Tenemos las enfermeras órganos de representación en los que participamos poco o nada, solo estamos a título teórico y financiador con nuestras cuotas; me refiero a Asociaciones, Colegios Profesionales y Sindicatos. ¿Qué consecuencias tiene esta anomia, esta falta de esfuerzo por participar, esta indiferencia y desgana? Si no dispusiéramos de estos órganos quizás estaríamos justificando nuestros problemas por las dificultades de encontrar entornos de representación, pero están aquí, y no los estamos ni defendiendo ni utilizando como debiéramos.

Y en esto reconozco que no estoy a la altura. Hace unas semanas escuché en la radio un anuncio institucional informando sobre los centros de tratamiento de adicciones (CTA, antes CPD). Nombraron todos los profesionales comprometidos con este trabajo, médicos, psicólogos, trabajadores sociales, etc., y no nombraron a las enfermeras. ¿Y dónde están los cientos de enfermeras que cada día se ocupan del tratamiento sustitutivo con metadona? Me dije que debería ponerlo en conocimiento del Colegio Profesional, pero lo descarté porque no lo siento próximo. ¿Por qué las enfermeras no nos sentimos representadas por este órgano cuya única misión es la de representarnos y defender esta profesión? Lo normal, lo esperado, sería que se pusieran a la cabeza de estos pequeños atropellos que nos hacen más invisibles aún.

Echo de menos una pedagogía social con esta sociedad que nos necesita y con tanta facilidad nos olvida, quizás porque estamos demasiado ligadas a la enfermedad, y cuando esta pasa no se quiere recordar.

Hay muchas oportunidades para ejercer este liderazgo de representación. Ahora mismo, en estos momentos, la ciudad de Granada y su ciudadanía, están inmersas en un cambio que al parecer no satisface ni a ellos, ni a los profesionales sanitarios. ¿Por qué no tomar la iniciativa y recabar las preocupaciones de estos ciudadanos y ciudadanas y abrir el Colegio de Enfermeras a un proceso de tomar en consideración sus dudas, prioridades, problemas? ¿Por qué no abren sus puertas y les dicen que éste es el lugar desde donde harán llegar sus opiniones a los responsables sanitarios? Y esto no tiene nada que ver con la ideología política de unos y otros, esto tiene que ver con los fines de este tipo de organizaciones. En el caso concreto de los Colegios Profesionales, en mi opinión, existen porque hay profesionales a los que representar, pero no olvidemos que nosotros, los profesionales, estamos aquí porque la ciudadanía nos necesita.

Hay quejas sobre la invisibilidad como profesión. Es una realidad. Pero me pregunto también: ¿cuánto hay de ocultación consciente? ¿Cuánto miedo hay a exponernos, a explicarnos, a tomar la iniciativa, a ser juzgados, a la controversia? En las zonas de confort se vive bien y no hay nada que arriesgar.

Que no te vean frustra. A pocos o nadie importas. La satisfacción laboral proviene de cuánto le importas al Sistema y a la Sociedad; cuándo cuentas; cuándo nos consultan de verdad; de si los cuidados están en los programas de los distintos grupos políticos como una parte importante del sistema sanitario. Y esta también es una de las tareas de estos órganos que nos representan.

Quiero y exijo como enfermera poder estar orgullosa de las instituciones y organismos que me representan, bien porque yo me haya asociado a ellas, como estoy en la Fundación Index, bien porque sea obligada por ley a que me representen, como es el Colegio Profesional, y en este último caso, con más razón mi exigencia.

Podrían los Colegios de Enfermeras defender el reconocimiento formal del liderazgo de las enfermeras en materia de Educación para la Salud, que tanto interesa a todos. Los problemas están ahí, a la vista de todos y aparecen en todos los informes: seguimos con problemas de obesidad infantil (la más alta de Europa, la pobreza influye), embarazos y enfermedades de transmisión sexual en adolescentes, tabaquismo, adicciones, etc., problemas a los que las enfermeras deberíamos dar respuesta desde la Promoción de Salud en sus vertientes de Educación para la Salud, Educación Terapéutica, Programas de deshabituación del tabaco, pero esto queda demasiado diluido en la supervivencia de la atención diaria, sin liderazgos, y coordinado siempre por otras profesiones.

La Educación para la Salud se ha reformulado como Educación Terapéutica y las enfermeras lideran en los documentos estos programas; sin embargo no es posible que una enfermera sea Coordinadora de Educación para la Salud, ni sea referente del Programa de deshabituación del tabaco. Son las enfermeras las que los llevan a cabo, pero no están reconocidas.

Está muy próximo el relevo generacional de profesionales, especialmente en Atención Primaria. No está en la agenda de los políticos ni en la de los gestores. En los próximos 10 años más de la mitad de la plantilla de médicos y enfermeras nos vamos a jubilar; sería una oportunidad que los nuevos profesionales no se socialicen en un modelo obsoleto para las nuevas demandas y formas de relación que ya pide la ciudadanía. Los sindicatos que están mirando constantemente el tema de plantillas, ¿por qué no plantean estas cuestiones? ¿Cómo lo están resolviendo en otros países?

Nuestro sistema sanitario es complejo, esto nadie lo duda, y sin embargo se pretende uniformidad en todas las unidades, por temor a los profesionales "creativos" y por temor a que estos desarrollen intereses personales. Es posible que se estén impidiendo experiencias guiadas y pactadas de nuevas formas de atención y carteras de servicios según tipos de población, y por qué no, lideradas por enfermeras. No está previsto y debería ser una prioridad fomentada y alentada por el propio sistema. ¿Por qué las Asociaciones de Profesionales no se comprometen en la búsqueda de esta innovación y dan soporte a los profesionales que desean intentar otros modelos organizativos? Pero no esperen a ser llamados por la organización, sean proactivos, busquen entre sus asociados los más inquietos e innovadores y pónganse a la cabeza.

Progresos y regresos en lo laboral, académico y organizacional

    Pensaba que las organizaciones, como la propia sociedad, estaban en un constante progreso a ritmos distintos, pero siempre y poco a poco en crecimiento positivo. Ya sé que no es así. Ya sé que hay retrocesos y a la vez pequeños progresos. He elegido algunos ámbitos y, dentro de estos, algunos elementos que han llamado mi atención.

En lo laboral, la contratación de profesionales y su gestión

La relación contractual de miles de profesionales, en nuestro caso enfermeras, que de forma tan precaria han estado trabajando con contratos "a tiempo parcial" junto a todos nosotros, está produciendo un desafecto con nuestro Sistema de Salud bastante preocupante. En un principio la desafección alcanzó a los que están en Sevilla (para entendernos), pero ha ido llegando poco a poco a los mandos intermedios, a medida que perduraba en el tiempo y, sobre todo, por la forma de interpretar y gestionar a estos profesionales ya precarizados, no solo en el contrato, sino en derechos. Considero una forma de abuso disponer del tiempo privado de las personas, con cambios de turnos constantes o entregar "la planilla" para un par de días. Considero un exceso de prepotencia la comodidad en que rápidamente se instalaron aquellos que debían gestionar estas situaciones de precariedad, e insisto, de derechos, donde todo vale. Considero una falta de ética los argumentos utilizados en el arco del "por el bien de los pacientes, de la unidad, de la mayoría...".

La arbitrariedad con las enfermeras y auxiliares de enfermería contratadas hizo que tuvieran que intervenir los sindicatos para afear las conductas de algunos mandos intermedios con la gestión de contratos parciales. Sólo unos pocos tuvieron a bien acordar con estas compañeras cómo realizar las reducciones de jornada. Esto no habla nada a favor del cacareado trabajo en equipo, al que se invoca como una letanía cuando conviene.

Y después viene la incertidumbre de las renovaciones y cómo se accede a ellas. Ya lo sabemos: a través de la llamada de teléfono de la Bolsa de contratación. Las enfermeras que tienen bastante puntuación en la Bolsa son las que van renovando y estas habitualmente trabajan a turnos, en unidades de gran presión asistencial (para eso son las últimas).

En el nombre del bien principal, que es el de los pacientes, no debería someterse a nadie a trabajar esperando que te llamen desde la Bolsa de contratación en los próximos días, llamada a la que hay que contestar inexcusablemente porque de ello depende la subsistencia económica y, a veces, desde un lugar sin cobertura telefónica. ¿Qué ocurre? Cosas peregrinas: móviles sujetos con esparadrapo en las ventanas; enfermeras que presentan incontenibles ganas de ir al baño constantemente; enfermeras que no fuman pero alegan que fuman para salir. ¿Y qué pasa con los pacientes asignados a esa enfermera sometida a ese nivel de tensión cada vez que está a punto de finalizar un contrato? ¿A quién le gustaría estar al cuidado de una enfermera en proceso de renovación en una unidad de trasplante, oncología, aislamiento? ¡Ah! Y por lo que cuentan, los lugares con peores coberturas telefónicas son los Quirófanos, las Unidades de Cuidados Intensivos, las Reanimaciones postquirúrgicas, etc. ¿No habría otra forma de comunicarse?

Esta regresión no nos está haciendo aprender mucho, en primer lugar por la negación del propio sistema sanitario a reconocer que estamos en una crisis no solo financiera sino de confianza. Esta crisis no está sirviendo para priorizar intervenciones más efectivas y anular de facto todo lo que sabemos que no aporta ningún valor. No está sirviendo para reconsiderar las competencias de todos los implicados y reformar algo la organización de los centros. Los que la están padeciendo de forma más precarizada tardarán en olvidarla y lo que de verdad me preocupa es que son estas enfermeras y no nosotros, que ya estamos de paso, las que van a tener la responsabilidad de mejorar y cambiar el sistema. Confío en que puedan amarlo a pesar de todo.

En lo Académico

    Las enfermeras tienen una Facultad de Enfermería, profesores titulares, Másteres, Doctorado, Cátedras. En lo académico parece que ya no hay mucho más que reivindicar. Lo que me preocupa es si el resultado de todo este conocimiento generado tiene utilidad social y si se producen aportaciones al conocimiento profesional; si este conocimiento tiene aplicación en la asistencia directa, si es incorporado por las enfermeras que están en el turno o en la calle. Considero que la brecha entre lo teórico y lo real está siendo preocupante. ¿Qué factores están interviniendo? Serán varios, pero hay uno de ellos que podría explicar al menos una parte: es la incorporación de las plazas de Asociadas Clínicas en la Universidad. Están siendo ocupadas por profesionales alejados de la asistencia, mandos intermedios, directivos, puestos, como he dicho antes, en los "límites de la realidad"; demasiados currículos "ad hoc" han producido una hipertrofia y un desequilibrio hacia el alejamiento de la práctica asistencial, y el modelo se está tornando endogámico y autorreferencial. El resultado tiende a ser algo así, parafraseando un programa televisivo de actualidad política: "En la Facultad les contamos las noticias (las teorías), en la práctica clínica conocerán ustedes la verdad". Esta falta de realidad resta credibilidad profesional a todos: profesores, enfermeras clínicas, gestores.

Y por otra parte están las Especialidades, pocas plazas vía EIR, y sí, aquí aún hay que reivindicar más plazas y más especialidades. ¿Pero de todas o de aquellas de las que tenemos garantías de necesidad en estos tiempos de crisis? Cuando estas enfermeras Especialistas en Salud Comunitaria trabajen, ¿dónde irán? ¿A la universidad? ¿A los Centros de salud? ¿Pero como una más, o serán las que llevarán los programas de cambio de hábitos, jóvenes, etc.? Y si no es para esto ¿para qué las formamos?

No podemos seguir con este igualitarismo, todos haciendo todo, basado en el modelo de repartir el trabajo como si fuésemos obreras, donde impera la prelación de la antigüedad, el tiempo trabajado. Hay que exigir cualificación, vía competencias, vía especialización, cualquier vía debería poder ser explorada y probada para comenzar un nuevo tiempo.

En lo Organizativo

    En el desarrollo profesional, después de mucho batallar se ha conseguido que las enfermeras prescriban; bueno, formalmente, indiquen algunos fármacos de venta libre y productos sanitarios. Como hay cierta confusión con la regulación de este tema, cada cual se ha posicionado según arte, y lo cierto que no ha pasado nada donde se hace y tampoco donde no se hace; vamos, que está siendo irrelevante en ambos sentidos. ¡Tanto pelear para esto!

Al fin las enfermeras en Atención Primaria tienen pacientes adscritos y no médicos. Y la ciudadanía puede pedir cita por Salud Responde. La pena es que ha habido que renunciar a la sectorización en la atención domiciliaria, donde aún resistía, pero incluso hay quien le ha visto la ventaja: menos pacientes a visitar. Aunque dado el nivel de excelencia de los registros somos capaces de seguir incrementado la visita domiciliaria aun sin sectorización.

En el Hospital, las enfermeras tienen acceso y participación en la historia clínica y emiten un informe al alta del paciente. Lejos quedan aquellos tiempos en que los documentos donde escribían las enfermeras eran destruidos porque ocupaban mucho espacio en los archivos. ¡Qué gran logro la historia clínica digital, que no permite esa excusa! Lo malo es que los informes que en Atención Primaria recibo al alta de los pacientes no me explican nada del paciente, sino que recogen unos consejos estandarizados sobre el proceso o procesos del paciente. Pero ¿no quedamos en que no había enfermedades sino enfermos?

Estamos viendo cómo vamos perdiendo poder y protagonismo para poder cambiar algo el sistema en el que estamos. Tenemos problemas para poder trabajar con nuestros pacientes con garantías de eficacia y seguridad, y veo cómo estamos cada uno a la búsqueda del pequeño nicho ecológico que nos facilite la supervivencia, pero esta estrategia de supervivencia personal va a tener un efecto bumerán: cada vez más aislados tendremos menos opciones de cambiar y mejorar. Me preocupan los discursos que escucho, mucho individualismo y "sálvese quien pueda". Ya sé que las condiciones laborales han empeorado, la presión asistencial aumenta progresivamente, y no para de aumentar. Hay desde la Administración sanitaria intenciones de Nuevas Estrategias, Nuevos discursos, Nuevos retos, lo que llega a las enfermeras que estamos en la asistencia es una traducción simple y falaz, sin ninguna poesía, sin ninguna música, sin color, sin pasión, sin vida... nos llegan muertas antes de nacer.

Venimos de un pasado muy digno, enfermeras profesionales que surgen para el cuidado de los heridos de guerra en los Hospitales de Sangre. Después las enfermeras salen de los hospitales y abordan el campo del cuidado de los más desfavorecidos, de los pobres, de las niñas y niños sin recursos y sin hogar, que luego se hizo extensivo a toda la población.

Las enfermeras han sido las reformadoras de los servicios sanitarios desde su comienzo como profesionales. Hay ejemplos de ello. En la II República se constituyó el Cuerpo de Enfermeras Visitadoras Sanitarias (con becas de estudio en EEUU). Estas enfermeras fueron determinantes en los cambios y en la creación de Institutos Provinciales de Higiene y actividades propias de la Salud Pública con amplias competencias y gran estima social. En 1979 la Escuela Nacional de Instructoras Sanitarias se integra en la Escuela Nacional de Sanidad y en 1986, como consecuencia de la Reforma Sanitaria, desaparece sin que hasta hoy haya ninguna otra figura profesional que ocupe este lugar.³

A modo de conclusión

    Conocer la historia nos da la perspectiva de los ciclos. Nada es estático, ni inmutable, todos los procesos están en continuo cambio y hay que estar allí donde se producen los debates, las discusiones y, al final, las decisiones.

Admiro la entrega y la inteligencia de Nieves Lafuente (Directora de la Estrategia de Cuidados de Andalucía) en el difícil puesto que ocupa y pido para ella y su pequeño equipo todo el apoyo, por el desgaste que produce la falta de comprensión de tus iguales.

Ya sabemos que no se pueden librar todas las batallas, y mucho menos, todas a la vez, siendo esencial seleccionar con sabiduría qué batallas librar y a cuáles es preciso renunciar, pero hay puntos irrenunciables. Y en esta confianza espero.

Las enfermeras no deberíamos abdicar de la responsabilidad social que tenemos con la población a la que atendemos. Considerando esto, las enfermeras deberíamos demandar tres aspectos fundamentales:

1. Contribuir a reducir a términos razonables las expectativas y demandas de los ciudadanos en materia de servicios sanitarios (algo en lo que la responsabilidad de los políticos es clave) para poder atender y priorizar lo importante con eficacia (la eficiencia se da por supuesta).
2. Rediseñar completamente el sistema de prestación de servicios en modelos de trabajo multiprofesional, redistribuyendo de forma sustancial el trabajo y evitando su dependencia absoluta de los problemas médicos. La medicalización está siendo fomentada por muchos actores: industria farmacéutica, políticos, medios de comunicación, gestores, etc., el resultado es la total preeminencia de lo médico, y con ello más problemas derivados del sobrediagnóstico y sus tratamientos.
3. Conseguir la relevancia social, tanto en materia de visibilidad pública, como desarrollo profesional especializado, exigiendo más actividad pública de nuestros órganos de representación.

Y por último:

La esperanza está en cada enfermera honesta, en las enfermeras que no se resignan, las enfermeras que desean trabajar con sus pacientes, las enfermeras que llevan en su maleta los principios del mejor profesionalismo. Y sobre todo la esperanza está en los que han llegado y quieren quedarse, en los que estudian para ser enfermeras, en los que cogerán nuestro relevo. Estos estudiantes que hoy nos acompañan, las jóvenes enfermeras contratadas que quisieran estar aquí y no pueden, estas compañeras que hacen el trabajo más duro, los peores turnos, el peor puesto, el peor horario, sin el reconocimiento de nadie, ellas son las que van a poder cambiar y reformular el sistema, sin complejos y con mucho trabajo. He escuchado sus ideas, sus enfoques, sus propuestas hechas realidad, vienen de otro modo de entender nuestro contexto social y laboral. Son de otro tiempo y es muy posible que incorporen la "desobediencia inteligente y creativa" que tanto necesitamos.

Lo bueno siempre viene desde abajo hacia arriba. En la naturaleza las semillas crecen incluso en entornos muy duros. Estoy convencida de la capacidad de las enfermeras para regenerar y reorganizar el sistema sanitario, lo hemos hecho otras veces. Ahora toca otra vez. Explicando y expresando la verdad, lo que se ha convertido en un acto revolucionario. Debemos hacerlo por el respeto hacia los pacientes, por el respeto a la ciudadanía y por el respeto que nos debemos a nosotras mismas

Rosa Parks (símbolo del movimiento por los derechos civiles en EEUU contra la segregación racial, 1955) fue solo una mujer. Estoy segura que antes que ella, otros muchos lo intentaron, ella lo consiguió, también para otros, lo consiguió para muchos y por mucho tiempo, pero estoy segura que la empujó el respeto a sí misma.

Hechos y no palabras es lo que importa. Como mejor que nadie expresa poéticamente Eduardo Galeano: "Somos lo que hacemos para cambiar lo que somos".
 

Bibliografía

1. Goldratt EM, Cox J. La Meta. Un proceso de mejora continúa. 3º Ed. Madrid: Díaz de Santos; 2005.
2. Minué Lorenzo, S. Breve Taxonomia de Incentivos Perversos. Blog El Gerente de Mediado [Internet] 14 de septiembre de 2012. [Consultado 25 de octubre de 2016]. Disponible en https://gerentedemediado.blogspot.com.es/2012/09/breve-taxonomia-de-incentivos-perversos.html.
3. Bernabeu Mestre J, Gascón Pérez E. Historia de la Enfermería de Salud Pública en España (1860-1977). Alicante: Publicaciones Universidad de Alicante; 1999.