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		CASOS CLÍNICOS
		Sistematização da Assistência de Enfermagem a uma cliente com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e Síndrome de Budd Chiari Daisy Moreira Gomes,1 Eliza Maria Dázio Resende,2 Cibelle Barcelos Filipini,1 Sérgio Valverde Marques dos Santos,3 Silvana Maria Coelho Leite Fava4 (1) Enfermería, Maestría em Enfermería, Universidad Federal de Alfenas. Alfenas (MG), Brasil. (2) Enfermería, Doctor en Enfermería, Profesor Adjunto III de la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Alfenas. Alfenas (MG). Brasil. (3) Enfermero. Maestría en Enfermería. Estudiante de Doctor en Ciencias de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de Sao Paulo (USP). Ribeirão Preto (SP), Brasil. (4) Enfermería, Doctor en Ciencias, Profesor Asociado I de la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Alfenas. Alfenas (MG), Brasil Manuscrito recibido el 7.3.2016 Manuscrito aceptado el 12.10.2016 Evidentia 2017; vol. 14
Cómo citar este documento
Gomes, Daisy Moreira; Resende, Eliza Maria Dázio; Filipini, Cibelle Barcelos; Marques dos Santos, Sérgio Valverde; Coelho Leite Fava, Silvana Maria. Sistematização da Assistência de Enfermagem a uma cliente com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e Síndrome de Budd Chiari. Evidentia. 2017; vol. 14. Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/v14/e11030p.php> Consultado el

Resumo Objetivo principal: implementar a Sistematização da Assistência de Enfermagem a uma cliente com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e Síndrome de Budd Chiari. Metodología: caso clínico, descritivo com abordagem qualitativa, realizado a uma cliente com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e Síndrome de Budd Chiari. Foram utilizados para a elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem a Taxonomia II NANDA-I, NIC, NOC e analisados pela Teoria de Virginia Henderson. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Alfenas.Resultados principales: ao cumprir as etapas da Sistematização, levantou-se os diagnósticos: dor aguda, volume de líquidos excessivo, nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, risco de quedas, dentre outros.Conclusión principal: O planejamento das intervenções de enfermagem permitiu conjugar conhecimentos científicos às dimensões históricas, sociais, culturais e propor ações individualizadas e humanizadas que colaboraram para a melhora do quadro clínico, da qualidade de vida e reestabelecimento da independencia. Palabras clave: Estudos de casos/ Processos de enfermagem/ Cuidados de enfermagem.

Introdução

As Síndromes Mieloproliferativas Crônicas, reconhecidas como neoplasias mieloproliferativas, representam um grupo heterogêneo de doenças com ampla variação de manifestações clínicas.¹ De modo geral, correspondem a alterações clonais da célula-tronco hematopoética, resultante da proliferação das séries mieloides (granulocítica, eritrocítica, megacariocítica ou mastocítica) com maturação eficaz.²

As Síndromes Mieloproliferativas Crônicas pelas suas alterações hematopoiéticas provocam o aumento persistente de plaquetas, quadro denominado de trombocitemia essencial,³ capazes de produzir manifestações trombóticas e hemorrágicas frequentes.⁴ Acrescenta-se a este quadro clínico os distúrbios visuais, cefaleia, síncope, dor torácica atípica, queimação de mãos ou pés associada ao rubor e calor, sangramentos e complicações vasculares, como a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar.

A trombose de veia hepática ou porta, denominada de Síndrome de Budd Chiari,⁵ é uma forma rara de doença hepática com hipertensão portal,³ de natureza crônica, caracterizada pela obstrução venosa do sistema de drenagem do fígado ou ainda da veia cava inferior supra-hepática com manifestações clínicas, tais como ascite, dor abdominal e hepatomegalia.^1,6

A escassez de trabalhos sobre a temática, principalmente no que diz respeito à atuação da enfermagem perante as pessoas com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e Síndrome de Budd Chiari, e as repercussões da doença na qualidade de vida dessas pessoas motivaram o desenvolvimento deste estudo baseado na implementação da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) que tem o intuito de prover cuidados adequados às necessidades comprometidas da pessoa.⁷

A SAE, aplicada por meio do processo de enfermagem (PE), promove o cuidado humanizado, conduzindo a resultados que possibilitam ao enfermeiro avaliar e refletir sobre suas práticas.⁸

A Resolução COFEN nº 358/2009 considera que a SAE "organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumento, tornando possível a operacionalização do Processo de Enfermagem". O Processo de Enfermagem (PE) "constitui um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional da Enfermagem e a documentação da prática profissional".⁹

Trata-se, portanto, de uma ferramenta fundamental para o enfermeiro e o cliente, pois direciona o cuidado permitindo uma assistência individualizada,¹⁰ além de proporcionar uma linguagem padronizada capaz de facilitar a comunicação profissional na unidade clínica e a determinação das intervenções visando à organização do serviço e à promoção da saúde.¹¹

A SAE, atividade privativa do enfermeiro, deve fundamentar-se no conhecimento científico e no comprometimento das diferentes dimensões, biológica, psicossocial, cultural e espiritual, propiciando ao enfermeiro autonomia e segurança para desenvolver suas ações.

Dessa forma, os enfermeiros assumem seu papel como diagnosticador a partir de raciocínio, em colaboração com os clientes, identificando os melhores diagnósticos de Enfermagem (DE) para orientar as intervenções de enfermagem.^10,11 O planejamento das intervenções constitui "qualquer tratamento baseado no julgamento e no conhecimento clínico realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados do paciente/cliente".¹¹ Assim, podemos avaliar a melhora, a recaída ou a estagnação da condição de saúde do cliente durante um período de cuidado¹² e assegurar uma assistência baseada não somente na dimensão biológica da pessoa, mas no entendimento do homem como ser social e ator essencial no processo saúde-doença.

Nessa perspectiva, propomos o referencial da humanização para a construção de uma nova forma de cuidado, considerando o indivíduo em uma abordagem integral e humana, de modo a respeitar seus saberes e cultura que sustentam sua percepção a respeito do processo de saúde-doença.¹³ Assim, a pessoa é a figura central dos cuidados de enfermagem e o papel do enfermeiro é atuar sobre o que falta à pessoa para que ela seja independente e completa.¹⁴

Ademais, reconhecemos a importância do desenvolvimento de estudos de casos clínicos por possibilitar ao enfermeiro implementar o cuidado de enfermagem na vertente da humanização e reexaminar sua prática, refletindo sobre formas de fazê-la melhor. Assim sendo, o presente estudo propõe implementar a SAE a uma cliente com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e Síndrome de Budd Chiari.
 

Metodologia

O estudo foi realizado em uma unidade de internação de um hospital geral do município de Minas Gerais, em 2012, com uma cliente de 70 anos.

Na primeira etapa, os dados foram coletados pelos pesquisadores para levantar o histórico da pessoa, incluindo: idade, estado marital, ocupação, crença, escolaridade, condições financeiras e de moradia, comorbidades associadas e o levantamento de dados a partir dos Padrões Funcionais de Saúde¹⁵ que consiste em um modelo holístico, o qual fornece categorias de informações para a avaliação e agrupamentos de dados compostos por onze Padrões: Percepção da saúde/Controle da saúde; Nutricional/metabólico; Eliminação; Atividade/exercício; Sono/repouso; Cognitivo/perceptivo; Autopercepção/autoconceito; Papel/relacionamento; Sexual/Reprodutivo; Ajuste/tolerância ao estresse; e Valor/crença ao ser humano na sua totalidade.

Na sequência, foi realizado o exame físico para determinar o estado de saúde do cliente e obter informações objetivas sobre os diversos sistemas biológicos.¹⁶

Para a elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem (DE) foi adotada a Taxonomia II dos Diagnósticos de Enfermagem North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I).¹⁰ O Planejamento e as Intervenções foram ordenados a partir dos DE propostos e de acordo com Classificação das Intervenções de Enfermagem - NIC.¹¹ A última etapa, a Avaliação, fundamentou-se na Classificação dos Resultados de Enfermagem - NOC¹² e organizada pelos 11 padrões de saúde de Gordon que avaliam estado, comportamentos, reações e sentimentos do cliente, em resposta à assistência prestada.

Adotou-se neste estudo o Modelo de Cuidados de Enfermagem (MCE) apresentado por Virginia Henderson,¹⁴ que utiliza o conhecimento científico para solucionar os problemas colaborativos. O MCE constitui-se em um referencial teórico utilizado para categorizar os diagnósticos de enfermagem direcionando a prática de enfermagem para o cuidado integral e individualizado com intuito de promover a autonomia e independência do paciente. Nesse sentido, a opção pelo referencial se mostra adequada pelo comprometimento das necessidades básicas com perda da autonomia e da independência e por se tratar de uma profissão cuja essência é a complexidade do cuidar. A enfermagem necessita de fundamentação teórica para orientar suas ações assegurando a qualidade dos cuidados executados e obtenção dos resultados esperados.¹⁷

Realizou-se a análise indutiva18 dos dados a partir do DE e da revisão da literatura baseada na temática. Foram levantados os padrões funcionais comprometidos que auxiliaram na determinação dos DE e que nortearam o planejamento, as intervenções de enfermagem, a evolução e a avaliação dos resultados.

Os dados foram analisados à luz da humanização do cuidado a fim de enfocar os aspectos relacionados ao ser humano, o que requer do enfermeiro sensibilidade, intuição, reciprocidade e envolvimento autêntico na relação pessoa-pessoa, além de intersubjetividade, compreensão, escuta e empatia.¹⁵

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Alfenas, conforme Parecer nº 139.507. A participante foi esclarecida quanto ao objetivo do estudo, sendo-lhe garantido seu anonimato pela substituição de letras iniciais por letras de nome fictício escolhido pelos pesquisadores e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
 

Resultados

Histórico de Enfermagem

V.C, feminino, faiodérmica, 70 anos, aposentada, ensino fundamental completo, natural e procedente de um município de Minas Gerais. Admitida em 15/07/2012, na unidade de internação de clínica médica e cirúrgica de um Hospital Geral para tratamento clínico de Síndrome Mieloproliferativa Crônica e Síndrome de Budd Chiari. Nega ser tabagista e etilista, informa epilepsia e fazer uso regular de Carbamazepina 200 mg® e de Gardenal 100 mg® duas vezes ao dia, referindo não apresentar crise epiléptica há muito tempo. Relata ser alérgica a Hydrea®. Nega Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Não consegue verbalizar, mesmo que de forma simples, conhecimentos sobre a sua patologia. Evidenciamos sentimentos que expressavam resignação perante o processo de adoecimento (Padrão funcional: Percepção/Controle da Saúde). Informa ingerir cerca de três copos de água por dia e restringir sua alimentação à base de carne branca, frutas, legumes e pão devido a queixas de "empachamento" e desconforto pós-prandial (Padrão funcional: Nutricional/Metabólico). Não evacua há quatro dias, diurese espontânea em pequena quantidade de coloração alaranjada e odor sui generis (Padrão funcional: Eliminação). Deambula com dificuldade e com auxílio, marcha lenta por conta do "inchaço nas pernas" e tontura. Informa morar sozinha, conta com a empregada para o auxílio nas atividades domésticas (Padrão funcional: Atividades/Exercícios). Queixa de dificuldade para dormir, atribuída principalmente ao "zumbido" no ouvido. Permanece em repouso no leito durante o dia por várias horas, o que provavelmente altera o sono noturno. Verbaliza ansiedade e insiste pela alta hospitalar, dada à insatisfação quanto à efetividade do tratamento, pois não vê melhoras no "inchaço e no empachamento" (Padrão funcional: Cognitivo/Perceptivo). Chegou a questionar com a técnica de enfermagem se seu estado de saúde era complicado e se estava em cuidados paliativos, pois, na sua concepção, ela se encontrava tão grave como os outros pacientes internados no mesmo quarto em cuidados paliativos. É evangélica e frequentava a igreja toda semana antes de adoecer (Padrão funcional: Autopercepção/Autoconceito/Papel). Tem quatro filhos, que não residem na sua cidade. É divorciada e relata não manter vida sexual ativa (Padrão funcional: Sexual/Reprodutivo).

Ao exame físico, apresentou-se consciente, orientada no tempo, espaço e pessoa, comunicativa com fala clara, linguagem coloquial e fácies apáticas. Boa postura, estatura mediana, pele com icterícia leve, umidade, textura, espessura e elasticidade preservadas, sensibilidade tátil, dolorosa e térmica presentes, cabelos longos, uniformes e íntegros, com coloração natural, couro cabeludo limpo e íntegro, sem parasitas. Crânio ovoide e simétrico, seios da face indolores à palpação, integridade palpebral e reflexos preservados. Informou acuidade visual reduzida "vista embaralhada" sendo-lhe indicado óculos, mas não faz uso, pupilas isocóricas e fotorreativas e esclerótica com icterícia leve. Pavilhão auricular íntegro e condições higiênicas regulares, canal auditivo externo íntegro, acuidade auditiva preservada. Narinas simétricas e íntegras, ausência de secreção, mucosas nasais normocoradas, íntegras e umidade preservada, mucosa oral e labial normocoradas; gengiva íntegra, faz uso de prótese dentária superior e higiene satisfatória. Língua com umidade preservada. Pescoço com movimentos preservados, ausência de nódulos. Tórax íntegro, simétrico, ritmo respiratório regular, murmúrios vesiculares fisiológicos sem ruídos adventícios.

À ausculta cardíaca bulhas normorítmicas e normofonéticas. Abdome distendido e globoso, circunferência abdominal 89 cm, com ruídos hidroaéreos hipoativos, queixa de sensibilidade dolorosa em hipocôndrio direito com massa palpável a 3 cm abaixo do rebordo costal e massa palpável em hipocôndrio esquerdo, ao nível do rebordo costal. Reflexo hepatojugular positivo; Piparote positivo. Membros superiores simétricos, perfusão tissular menor que 3 segundos, presença de acesso venoso periférico salinizado na face posterior em terço proximal do antebraço esquerdo, sem sinais flogísticos e lesão superficial com aproximadamente 3 cm, com tecido de epitelização na região posterior do antebraço esquerdo em terço distal. Membros inferiores íntegros e simétricos, edemaciados 3+ /4+, circunferência maleolar esquerda de 27 cm e maleolar direita 28 cm. Refere dor nos membros inferiores. Pressão arterial: 150x80 mmHg; pulso radial: 64 bpm (rítmico e cheio); frequência respiratória: 18 irpm; temperatura corporal axilar: 36,1ºC; peso corporal na internação 53,300 kg e na alta 55,500 kg, altura: 1,49 cm e IMC: 24.77 Kg/m². Nos exames laboratoriais, evidenciamos alterações nas séries vermelha e branca, com desvio à direita e, principalmente, na contagem global de plaquetas de 629.000 a 481.000 / mm³. Durante a internação, estava sob terapia medicamentosa com antiemético, diurético depletor de potássio, diurético poupador de potássio, antitérmico/analgésico, antiepiléptico, analgésico/antiagregante plaquetário/antiinflamatório não esteroide/antitérmico/antirreumático, anticoagulante/antitrombótico (heparina de baixo peso molecular), anti-histamínico H1.

Diagnósticos de Enfermagem

Após a análise indutiva dos dados, levantou-se os problemas de enfermagem, subsidiando-se a formulação dos DE congruentes à situação da cliente. A partir destes, planejamos as intervenções de enfermagem centrando nossa atenção na humanização do cuidado, de modo a garantir que não somente a situação clínica seja valorizada, mas que os aspectos biopsicossociais, culturais e espirituais assumam posição singular nas intervenções de enfermagem [Quadros 1 e 2].

Quadro 1. Planejamento da assistência de enfermagem ao cliente com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e
Síndrome de Budd Chiari à luz do referencial teórico de Virginia Henderson

Quadro 2. Intervenções de enfermagem e cuidados realizados ao cliente com Síndrome Mieloproliferativa Crônica e
Síndrome de Budd Chiari à luz do referencial teórico de Virginia Henderson

Avaliação/resultados obtidos

A partir da avaliação dos resultados obtidos, é possível afirmar que as respostas da participante perante os cuidados implementados foram positivas em relação à independência para o autocuidado, à regularização do funcionamento intestinal, à redução da medida da circunferência abdominal e à redução na contagem de plaquetas.

Os sentimentos expressos pela cliente de resignação, oriundos do seu processo interno de enfrentamento da doença, podem ser considerados comuns às pessoas que estão passando por esse momento de fragilidade e precisam receber nossa atenção.

Nesse contexto, faz-se necessário o planejamento e implementação de intervenções de enfermagem mais eficientes, não apenas que minimizem as alterações relacionadas às dimensões biológicas, mas, sobretudo, as emocionais e espirituais.

As intervenções foram realizadas no período em que a cliente estava internada e após 20 dias de alta hospitalar. Assim, constatou-se, por meio do acompanhamento domiciliar, que houve evolução no quadro clínico, evidenciado pela regressão do edema e melhora do funcionamento intestinal. Sente-se curada, pois o "empachamento e o inchaço", que constituíam, na sua concepção, os principais problemas, desapareceram, conforme o relato:

[...] estou curada, estou magrinha, magrinha, a barriga murchou também, estou boa nem dor na barriga eu tenho mais. É só um pouco de tontura e cabeça pesada, mas tá bom demais porque até banho, eu já consigo tomar sozinha. (V.C., 70 anos)

Evidenciou-se, ainda, que dada as dificuldades para a realização das atividades de vida diária, a neta tem sido o principal suporte. A espiritualidade e a religiosidade, fontes de apoio, têm sido praticadas em domicílio por meio de leituras e visitas de pessoas da mesma igreja. Relata que não tem ido ao culto devido às tonturas. O tratamento tem sido realizado por meio de medicações prescritas, contudo não compareceu ao retorno médico conforme agendado devido à dificuldade para relembrar a data marcada.

Com base nos diagnósticos de enfermagem estabelecidos, constatou-se que a cliente apresentava demandas de cuidados principalmente nos aspectos biológico, psicológico e social cujos achados estão em consonância ao modelo teórico adotado porque representa necessidades básicas indispensáveis à manutenção da saúde. Resultados similares foram encontrados em estudo cuja finalidade era aplicação do processo de enfermagem a um idoso institucionalizado;¹⁹ estudo para desenvolver um subconjunto de diagnósticos de enfermagem para idosos acompanhados na Atenção Primária à Saúde²⁰ e a proposta de identificar os diagnósticos de enfermagem do domínio Nutrição.²¹ Os cuidados implementados no decorrer da internação e a educação terapêutica possibilitaram o desenvolvimento de maior autonomia, embora tenham evidenciado limitações próprias da faixa etária e das consequências da cronicidade.
 

Conclusão

Apreende-se que é necessário focar o cuidado de enfermagem nas necessidades comprometidas do ser humano com vistas a estimular as potencialidades de cada pessoa para o reestabelecimento da sua independência.

Diante do comprometimento das necessidades básicas que a Síndrome Mieloproliferativa Crônica e a Síndrome de Budd Chiari, torna-se imperativo que o profissional de enfermagem desenvolva ações capazes de viabilizar a organização, o planejamento e a eficiência do processo de cuidar.

O planejamento das intervenções de enfermagem sistematizadas, fundamentadas no referencial proposto para o estudo, permitiu conjugar os conhecimentos científicos às dimensões históricas, sociais, culturais e propor ações individualizadas e humanizadas que colaboraram para a melhora do quadro clínico e da qualidade de vida da cliente.

Torna-se importante destacar que esta reflexividade, a partir deste caso, assume importante papel na formação e no desempenho do exercício da enfermagem, pois propicia uma experiência autêntica da prática profissional e o atendimento do ser humano nas suas singularidades, articulando-o ao seu contexto familiar, ao meio ambiente e à sociedade.
 

Referências

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