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La competencia clínica en estudiantes de Grado en Enfermería

José Miguel Morales Asencio
Director del Departamento de Enfermería y Podología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Málaga, España

Evidentia 2013 jul-sep; 10(43)

 

 

 

Cómo citar este documento

Morales Asencio, José Miguel. La competencia clínica en estudiantes de Grado en Enfermería. Evidentia. 2013 jul-sep; 10(43). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n43/ev4300.php> Consultado el

 

 

 
 

    La formación de los futuros enfermeros y enfermeras pasa por una ineludible programación que incluya experiencias clínicas con pacientes y escenarios clínicos reales, supervisados por profesionales acreditados que provean retroalimentación y les faciliten la reflexión. Tradicionalmente, se ha acometido esta tarea mediante la organización de rotaciones de prácticas clínicas en las que los estudiantes son introducidos en entornos clínicos durante períodos de tiempo variables y, una vez allí, éstos deben ir asimilando-mediante interacciones con el contexto-, las intervenciones y escenarios que surgen al hilo de la rutina clínica diaria. Este modelo ha sido muy criticado por su alta ineficiencia en la medida en que supone un consumo de horas muy elevado para los estudiantes y no siempre son garantía de que con este montante de horas se consiga adquirir la capacitación pretendida, ya que la variabilidad de situaciones convierte en bastante azaroso el surgimiento de oportunidades de aprendizaje y, muchas veces, se llena este tiempo de tareas rutinarias que aportan poco contenido al currículo del estudiante y malgastan oportunidades de aprendizaje efectivo.1

Por otra parte, la complejidad actual de los Servicios de Salud es radicalmente distinta de la existente hace dos décadas, con pacientes atrapados por la cronicidad y la multimorbilidad, una gran variedad de proveedores y entornos y una elevada presión asistencial.

Los estudios de Enfermería en nuestra era han de formar profesionales capaces de enfrentarse a estos retos y requiere una construcción de la capacitación que se inicie en estadios básicos introductorios, que permitan alcanzar habilidades indispensables para el pensamiento crítico y la priorización.2 Y en esta empresa, el aprendizaje clínico es una pieza angular en la formación de los futuros egresados. Desde hace cuatro años, en España los estudios de Graduado en Enfermería han tenido que desarrollar estrategias para promover la adquisición de competencias que den respuesta a las exigencias del Grado y de la realidad de los servicios de salud en nuestro tiempo. La supervisión de estudiantes en este contexto de complejidad asistencial puede verse afectada negativamente ya que es más fácil centrarse de forma escorada hacia la enseñanza de habilidades técnicas, cuya "gestión" es más rápida y limitada en el tiempo, que a promover el aprendizaje reflexivo o la discusión de casos clínicos que favorezcan el pensamiento crítico de los estudiantes.3 La convergencia al Espacio Europeo de Educación Superior trae de la mano una gran innovación: la orientación de las prácticas sobre competencias a adquirir, que se convierten en objetivos de aprendizaje clínico para los estudiantes. Este modelo supera el perpetuo problema de la ubicación del estudiante en escenarios clínicos, esperando a que el paso del tiempo brinde oportunidades de aprendizaje y, establece a priori cuáles son los objetivos que estudiantes y profesores clínicos han de perseguir a lo largo de las distintas rotaciones. En síntesis, el modelo transita desde la vieja perspectiva de "esperar a que surjan escenarios de aprendizaje", a uno nuevo en el que "se buscan situaciones y oportunidades para ello".

Pero, no es tarea fácil el diseño de un currículum que abarque las competencias clínicas que una enfermera requiere hoy en día. En primer lugar, por un problema de orden conceptual: existe una gran dificultad para conceptualizar las competencias en las disciplinas clínicas, debido a la utilización extensiva del término por distintos agentes y en contextos diferentes (educativo, laboral, organizacional, profesional, etc.). La presencia de límites borrosos entre conceptos como expertía, capacidad, desempeño o competencia, ayudan poco a esclarecer esta nebulosa, en la medida en que fluctúan con gran variabilidad entre límites marcados por la observación de conductas, la ejecución de tareas, la adquisición de valores o el desarrollo de actitudes, así como su posesión en formato potencial o real.4

Hoy en día, la práctica clínica requiere el desarrollo de funciones cognitivas (adquisición y uso de conocimiento para resolver problemas reales), integradoras (uso simultáneo de datos biológicos, psicológicos, sociales, culturales a lo largo del razonamiento clínico), relacionales (comunicación efectiva con pacientes, familiares, colegas,...) y éticas (voluntad y empatía emocional para usar estas habilidades de forma juiciosa y humanista).5 Desde esta noción, la competencia clínica debería facilitar, además, la capacidad para manejar situaciones ambiguas, tolerar la incertidumbre y la toma de decisiones con información limitada, como son la mayoría de situaciones clínicas a las que se enfrentan los profesionales.

Una revisión sistemática de 2002,4 evaluó 61 estudios sobre competencias clínicas en Enfermería, publicados en las últimas dos décadas del siglo XX. De éstos, 18 abordaban la definición conceptual, 35 algún tipo de método o instrumento para la valoración y el resto se centraba en aspectos controvertidos de la valoración de competencias y la formación. La falta de solidez metodológica de la mayoría de estudios fue una constante en los resultados, así como la difusa definición de conceptos.

Otra de las dificultades proviene de la heterogeneidad de métodos de medición y evaluación de competencias. El desarrollo de instrumentos ha arrojado una producción abundante con este propósito, aunque predominan aquellos con importantes limitaciones metodológicas en cuanto a fiabilidad y validez.6 Pero, aun disponiendo de instrumentos y métodos con suficiente validez y fiabilidad, se añaden interrogantes adicionales en cuanto a la decisión sobre cuándo se considera a un estudiante competente: ¿Es imprescindible un desempeño del 100%? ¿Es suficiente un desempeño parcial? ¿Todas las competencias tienen el mismo peso en la evaluación final? La adquisición ¿Es fruto de la agregación individual de cada competencia, o de la interacción entre éstas?.7

No hay un método único para la evaluación de competencias y muchos de ellos no guardan relación entre sí, a pesar de que gocen de una fiabilidad aceptable. Instrumentos como el Nursing Competencies Questionnaire (NCQ),8 el Key Areas Assessment Instrument (KAAI) o el Self-Evaluated Core Competencies Scale,9 han mostrado un buen comportamiento psicométrico, pero, a veces con amplias divergencias en cuanto a qué evalúan.10

Otra vía más reciente de estructurar el marco competencial ha sido la incorporación de Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero como soporte para estructurar la orientación del currículum en torno a competencias, en este caso, sostenidas conceptualmente en las definiciones que estos sistemas aportan.11-14 La aparición de los Sistemas Estandarizados de Lenguaje en la disciplina enfermera, como la Clasificación de Intervenciones de Enfermería15 o la Clasificación de Resultados de Enfermería16 generó hace ya muchos años un marco idóneo para explicar la complejidad de la prestación de cuidados, a pesar de las lagunas aún que existen en su desarrollo y las deficiencias en su implementación a lo largo de estos años.17

En el caso de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería, ésta incluye 542 intervenciones que abarcan toda la gama de acciones de la práctica enfermera, incluyendo tratamiento y prevención de aspectos fisiológicos, psicosociales, fomento de la salud, tanto a nivel individual, como familiar y comunitario. Está basada en resultados de investigación que comenzaron en 1987 y ha empleado múltiples métodos (análisis de contenido, revisión por expertos, agrupaciones jerárquicas, escalamiento multidimensional y pruebas clínicas de campo). Está elaborada inductivamente a partir fuentes clínicas existentes, sistemas de información de cuidados, comités de expertos y está dotada de una estructura taxonómica construida con un lenguaje sencillo, claro y con significación clínica que ha sido testado en entornos asistenciales y educativos y traducida a 10 idiomas.15

A priori, esta Clasificación ofrece un gran potencial para describir competencias de la práctica enfermera y, por ende, para operativizar su evaluación en diversos escenarios clínicos. En el Departamento de Enfermería de la Universidad de Málaga se inició en 2010 un proyecto que pretendía aunar estas oportunidades en un innovador modelo de orientación del Practicum en torno a competencias, utilizando la Clasificación de Intervenciones de Enfermería para su evaluación. Esta experiencia, tras 4 años, ha permitido evaluar la validez y fiabilidad del modelo de evaluación y está siendo utilizado para este propósito por cerca de 1.200 tutores clínicos en el sistema sanitario que han evaluado 116.310 intervenciones NICs sobre un total de 1.035 estudiantes de Grado, con un promedio de unas 112 intervenciones evaluadas por estudiante. El modelo de evaluación ha sido implementado también en la Universidad de Granada y es una prueba de que, a pesar de que aún quedan aspectos que refinar, los SELEs tienen una enorme capacidad de describir la práctica enfermera y constituyen una enorme vía para investigar y avanzar en los próximos años.

Lejos de los modelos tradicionales de evaluación clínica a través de impresiones generales procedentes de encuentros repetidos entre profesionales, docentes clínicos y estudiantes, con las obvias limitaciones que esto suponía o con enfoques más sistematizados, pero exentos de validez y fiabilidad o muy heterogéneos entre sí, la disciplina enfermera tiene en los SELEs un instrumento de valor incalculable para llevar a cabo esta difícil tarea de evaluar la competencia clínica de estudiantes de Grado.

Una de las grandes oportunidades que ofrece este sistema es que la definición de competencias y su evaluación con la NIC, genera un marco de transversalidad curricular a lo largo de todo el Grado en Enfermería, facilitando la coordinación docente y la evaluación longitudinal, así como la comparación entre estudiantes de distintos centros.

A propósito de esta cuestión, siempre surge la eterna reflexión: ¿Por qué la Enfermería no hace más uso de un poderoso marco conceptual que tiene para describir fenómenos, intervenciones y resultados? ¿Por qué a su vez no retroalimenta este marco con resultados de investigación que les vayan aportando robustez? ¿Por qué tirar por el desagüe semejante esfuerzo conceptual de más de 30 años sin haberlo puesto a prueba en todas sus posibilidades?
 

Referencias

1. Mallaber C, Turner P. Competency versus hours: an examination of a current dilemma in nurse education. Nurse Educ Today. 2006 Feb; 26(2):110-4.

2. Dillard N, Sideras S, Ryan M, Carlton KH, Lasater K, Siktberg L. A collaborative project to apply and evaluate the clinical judgment model through simulation. Nurs Educ Perspect. 2009; 30(2):99-104.

3. Tanner CA. The next transformation: clinical education. J Nurs Educ. 2006 Apr; 45(4):99-100.

4. Watson R, Stimpson A, Topping A, Porock D. Clinical competence assessment in nursing: a systematic review of the literature. J Adv Nurs. 2002; 39(5):421-31.

5. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA J Am Med Assoc. 2002 Jan 9; 287(2):226-35.

6. Calman L, Watson R, Norman I, Redfern S, Murrells T. Assessing practice of student nurses: methods, preparation of assessors and student views. J Adv Nurs. 2002; 38(5):516-23.

7. Eraut M. Concepts of competence. J Interprof Care. 1998 Jan; 12(2):127-39.

8. Bartlett H, Westcott L, Hind P, Taylor H. An evaluation of pre-registration nursing education: a literature review and comparative study of graduate outcomes. Oxford: Oxford Brookes University; 1998.

9. Hsu L-L, Hsieh S-I. Testing of a measurement model for baccalaureate nursing students' self-evaluation of core competencies. J Adv Nurs. 2009 Nov; 65(11):2454-63.

10. Norman I, Watson R, Murrells T, Calman L, Redfern S. The validity and reliability of methods to assess the competence to practise of pre-registration nursing and midwifery students. Int J Nurs Stud. 2002; 39(2):133-45.

11. King J, Donahue J. Curricula revision organized around NIC: lessons learned. NANDA International; 2004.

12. Krenz M. The use of NOC to direct a competency-based curriculum. Int J NursTermin Classif. 2003 Oct 2; 14(4).

13. Powelson S, Leiby K. Implementation of standardized nursing language at a university. Int J Nurs Termin Classif. 2003 Oct 2; 14(4).

14. Rifá R, Andrados C, Puig M. Lenguaje NIC para el aprendizaje teórico-práctico en enfermería. Barcelona: Elsevier; 2012.

15. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5a ed. Madrid: Elsevier España; 2009.

16. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a ed. Madrid: Elsevier España; 2009.

17. Müller-Staub M. Evaluation of the implementation of nursing diagnoses, interventions, and outcomes. Int J Nurs Termin Classif. 2009 Mar;20(1):9-15.

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