ENTRAR            

		REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
		Erros com medicamentos no contexto hospitalar: uma revisão bibliográfica Lolita Dopico da Silva,1 Sayonara de Fátima Barbosa,2 Marta Lenise do Prado,2 Grace Terezinha Marcon Dal Sasso1 (1) Professora Dra. Permanente, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brasil. (2) Professora Dra. Permanente, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Brasil Correspondência: Rua Flordelice 505, casa 1, Condominio Bosque dos esquilos- Jacarepagua 22753-800 Rio de Janeiro, Brasil Manuscrito aceitado em 1.11.2010 Evidentia 2011 abr-jun; 8(34)
Como citar este documento
Da Silva, Lolita Dopico; Barbosa, Sayonara de Fátima; Do Prado, Marta Lenise; Dal Sasso, Grace Terezinha Marcon. Erros com medicamentos no contexto hospitalar: uma revisão bibliográfica. Evidentia. 2011 abr-jun; 8(34). Em: </evidentia/n34/ev7357p.php> Consultado ao

Resumo Revisão bibliográfica que teve como objetivo discutir os enfoques publicados por enfermeiros brasileiros sobre erros com medicação. Foram usados varias bases de dados abrangendo o periodo de 2000 a 2008. Encontrados 246 artigos e seleccionados 26, agrupados en cuatro categorías: percepção do erro; erros de prescrição, horários, preparo e administração; barreiras ao erro; consequências do erro ao paciente. Os dados indicam predomínio de estudos descritivos e de levantamento de erros nas fases de prescrição, preparo e administração. Conclue-se que há poucos estudos sobre o impacto do ambiente no preparo de medicações, das medidas de barreira e das repercussões dos danos tanto para o paciente como para a instituição em termos de imagen e custos. Palavras chave: Enfermagem/ Segurança/ Erros de Medicação.

Introdução

    A utilização de medicamentos como forma de busca do bem-estar físico e mental é um dos recursos que o homem utiliza em busca do restabelecimento e preservação da saúde. No contexto hospitalar, ao longo dos últimos anos tem-se evidenciado erros com medicamentos recebido pelos pacientes, causando prejuízos que vão desde a sua não administração à administração equivocada, podendo inclusive ocorrer eventos adversos entre eles os erros que podem levar até à morte.¹

O National Coordinating Council Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)² conceitua erro de medicação como; "A medication error is any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer. Such events may be related to professional practice, health care products, procedures, and systems, including prescribing; order communication; product labeling, packaging, and nomenclature; compounding; dispensing; distribution; administration; education; monitoring; and use."

Os erros com medicamentos podem ocorrer em qualquer fase do processo de prescrição, preparação e administração ao paciente. Exemplos dos tipos básicos de erros incluem: cometer um erro de prescrição, não administrá-lo, fornecer o medicamento errado, dar medicamento de mais ou de menos, prepará-lo incorretamente e administrá-lo pela via errada ou na taxa de infusão incorreta entre outros. Com tantas pequenas etapas da cadeia formada entre a prescrição e o recebimento do medicamento pelo paciente, existem muitas oportunidades para que o erro aconteça.

De acordo com estudo³ realizado na década de 1990 indicou-se que de 2 a 14% dos pacientes hospitalizados eram vítimas de erros com medicamentos. Quando erros são capazes de provocar dano ou lesões estamos diante de eventos adversos e um estudo⁴ verificou que eventos adversos com medicamentos ocorriam em 6,5% das hospitalizações. Por outro lado em uma revisão de 15 estudos⁵ observou-se que 4,3% de todas as internações hospitalares foram relacionadas a medicamentos e concluíram que a morbidade relacionada a eles é um problema significativo no atendimento hospitalar e que muitos dos casos poderiam ter sido evitados.

No Brasil, na maioria dos hospitais, a enfermagem continua sendo responsável pelo armazenamento, aprazamento, preparo, administração e o monitoramento do paciente após administração de medicamentos. A sua participação no sistema de medicação é uma das atribuições de maior responsabilidade para o profissional de enfermagem. No entanto, o aumento das tarefas executadas pela enfermagem, vem contribuindo para que o preparo e administração de medicamentos sejam atividades atreladas à rotina, o que não condiz com a complexidade da terapia medicamentosa.

O objeto desta pesquisa estuda a produção científica de enfermeiros brasileiros acerca de erros na terapia medicamentosa no ambiente hospitalar com o objetivo de discutir os principais enfoques publicados sobre essa temática. A contribuição deste artigo se fundamenta na possibilidade de o mesmo auxiliar a direcionar estratégias que conduzam novas pesquisas e beneficiem os pesquisadores, as instituições de pesquisa e assistência do Brasil, nas questões de erros e eventos adversos com medicações envolvendo a enfermagem.
 

Método

    Foi feito uma revisão bibliográfica⁶ onde a identificação do objeto de estudo foi realizada incluindo todos os artigos sobre erro na terapia medicamentosa no período de 1º de janeiro de 2000 a 30 de dezembro de 2008 e indexados no National Library of Medicine (MedLine), Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) visando atender a recomendação da literatura de que se busquem diferentes fontes para o levantamento de publicações.⁶ Para o refinamento da pesquisa, os critérios de seleção foram: serem de autores brasileiros; publicadas em português, inglês e espanhol com os resumos disponíveis nas bases de dados supracitadas no período estabelecido; tratarem de pesquisa de campo; abordassem o tema erro na terapia medicamentosa no âmbito hospitalar, referirem-se à população adulta (18 anos ou mais); indexadas pelos termos do mesh/ desc: medicação/ medication errors/ errores de medicación; segurança/ safety/ seguridad; enfermagem/ nursing/ enfermeria. As estratégias utilizadas para o levantamento dos artigos foram adaptadas para cada uma das bases de dados, de acordo com suas especificidades de acesso. A seleção dos artigos teve como questão norteadora qual conhecimento tem sido produzido por enfermeiros brasileiros acerca de erros na terapia medicamentosa de pacientes adultos no contexto hospitalar? Todos os artigos foram obtidos na íntegra na forma escrita. Para a coleta de dados, foi elaborado um instrumento baseado no protocolo de revisão de Polit, Beck e Hungler,⁶ acrescentando os itens do título e procedimentos metodológicos.
 

Resultados

    Foram identificados 46 artigos dos quais foram selecionados 34, dos quais dez foram excluídos, pois estavam repetidos em bases diferentes, restando então 24 artigos. Dois artigos foram publicados em periódicos estrangeiros, um americano e outro espanhol, o restante em periódicos nacionais de enfermagem e medicina. Quanto à procedência das revistas, quatorze artigos foram publicados em revistas paulistas, o que demonstra uma concentração de estudos na região Sudeste com expressão para São Paulo. Quanto à metodologia, dezesseis artigos têm abordagem qualitativa. Os estudos quantitativos são do tipo descritivos e/ou survey com estatística descritiva, sendo quatro multicêntricos. As principais técnicas de coleta de dados foram entrevistas e questionários para abordagem qualitativa e formulário e análise de prontuário na abordagem quantitativa.

Os principais enfoques abordados pelos autores foram: a percepção do erro pela enfermagem;^7-12 erros no aprazamento, preparo e administração de medicação;^13-19 barreiras aos erros no sistema de medicação^20-26 e consequências do erro para o paciente.^27-30

Categoria da percepção do erro pela enfermagem^7-12

    Uma pesquisa destacou⁷ que enfermeiros visualizam melhor o erro e as circunstâncias que o propiciam em relação a técnicos e auxiliares de enfermagem. Outras duas publicações^8-9 apontam que diante do erro a percepção do enfermeiro é de que deve comunicar ao médico e intensificar o cuidado com o paciente porém há poucos registros no prontuário. Um estudo¹⁰ informa que diante dos erros os enfermeiros vivenciaram sentimentos de raiva, ansiedade, impotência e preocupação com os eventos adversos decorrentes de medicação. Duas pesquisas^11-12 mostram que para os enfermeiros a percepção é de que diante do erro acontecerão a advertência verbal, escrita e demissão como recursos usados para punir.

Categoria dos erros no aprazamento, preparo e administração de medicamentos^13-19

    Um estudo¹³ multicêntrico, em quatro hospitais universitários, analisou o sistema de medicação, constatando que o alto nível de complexidade em todos, poderia favorecer a ocorrência de erros. Outra pesquisa¹⁴ observou o preparo e administração de 1391 doses em três hospitais na Bahia, constatando entre 13 a 54% de erros no preparo e 4% a 44% de erro na administração. Uma investigação multicêntrica¹⁵ encontrou 13% de erro nas transcrições; de 14,7% a 39,7% na administração e14% a 31% no preparo. Estudo¹⁶ realizado na emergência com levantamento de 1585 prontuários identificou 51% de prescrições com grafia ilegível, 84% sem a dose de medicamento e 52% dos horários favoreciam a interação medicamentosa. Na análise do sistema de medicação de um hospital, uma pesquisa¹⁷ encontrou que, em 90% dos depoimentos, os profissionais associam o erro ao profissional e não ao sistema. Uma publicação¹⁸ encontrou interações medicamento-medicamento provocadas pelo aprazamento e identificou quais as medicações mais associadas e consequências para o paciente. Outro estudo multicêntrico¹⁹ apresentou um levantamento sobre as causas dos erros e algumas providências, principalmente, em relação ao ambiente de preparo em quatro hospitais brasileiros.

Categoria das barreiras ao erro no sistema de medicação^20-26

    Quatro publicações^20-23 abordam a prescrição eletrônica como um das barreiras a serem desenvolvidas. Apontam a possibilidade de o sistema estar preparado para a prescrição ir direto à farmácia, usando programas que alertem os médicos quanto a erros e interações medicamentosas. Outra pesquisa²⁴ aponta que uma medida de barreira é a separação de medicamentos de alto risco e enfatiza que medicamentos prontos para serem administrados(dispensação de doses unitárias pela farmácia) reduzem os erros. Um estudo se refere ao paciente²⁵ como uma barreira, em cuja educação deve-se investir capacitando-o no uso correto da sua medicação. Protocolos para medicações intravenosas, assim como a educação profissional acerca das propriedades farmacológicas para a equipe de enfermagem, são barreiras abordadas em outro estudo.²⁶

Categoria das consequências do erro para o paciente^27-30

    Estudo realizado²⁷ encontrou que 82,5% dos problemas com o paciente estavam relacionados com a medicação inclusive com o cálculo de doses. Outra pesquisa²⁸ mostrou que ainda se estudam pouco as consequências dos erros e que o seu registro muitas vezes é a única atitude do enfermeiro diante do erro. Dois estudos^29-30 identificaram que, na maioria dos casos de erros, não houve reação adversa grave, porém mostraram que há aumento do tempo de internação hospitalar, aumento do trabalho da enfermagem e aumento da morbidade para o paciente.
 

Discussão

    A categoria da percepção do erro pela enfermagem mostrou que enfermeiros compreendem melhor as dimensões do erro do que técnicos, e percebem que a visão do erro predominante entre gestores é a visão individualizada, recaindo sobre o profissional a responsabilidade pelo mesmo. Este dado é semelhante ao que outro autor³¹ encontrou onde somente 45,6% das 983 enfermeiras confirmaram que relatavam erros e que as razões para a omissão do relato incluíam medo da reação dos gerentes e dos colegas de trabalho. Autores³² explicam que o erro pode ser abordado do ponto de vista individual e sistêmico e afirmam que a abordagem dos erros no sistema de saúde é, geralmente, realizada de forma individualizada considerando os erros como atos inseguros cometidos por pessoas desatentas e/ou desmotivadas e/ou com treinamento deficiente. As pesquisas encontradas nesta categoria mostram que o enfoque individualizado do erro parece ser o mais frequentemente utilizado, já que se imputa no indivíduo a responsabilidade pelo fato ocorrido, não investigando as possíveis causas sistêmicas que o levaram a errar.³¹ A análise do erro é prejudicada, levando a conclusões superficiais sobre os motivos do problema. Nessa ótica, é comum se pensar em desmotivação, falta de atenção, negligência ou desvio de conduta e frequentemente os sujeitos envolvidos nestas situações são levados a terem sentimentos de vergonha, medo de punições e frustração.

Contudo, com maior compreensão sobre os erros, os apelos por uma cultura mais justa e sensata se tornam muito mais poderosos. O erro é freqüente, sendo cometido mesmo pelas melhores pessoas; em geral, é precipitado por circunstâncias que estão fora do nosso controle, até mesmo fora do nosso controle consciente; em raros casos, os acidentes graves são causados, de forma isolada, por uma pessoa. Quando todos estes aspectos são considerados, a culpa e a acusação se tornam irrelevantes na busca da segurança.

O tratamento sistêmico de questões que envolvem erros admite que pelo fato de os homens serem falíveis, as instituições devem implementar políticas de segurança, prevendo a possibilidade de erro como consequência e não como causa, aceitando que a mudança do sistema é mais fácil do que a mudança da condição humana A abordagem sistêmica não exime a responsabilidade do indivíduo e não exclui a necessidade de seus atos serem permeados de cuidado, mas aborda a questão de forma que o mais importante não é quem cometeu o erro, mas como e por que o sistema de defesa e barreiras falhou.³³

A categoria dos erros nas etapas do aprazamento, preparo e administração de medicamentos mostrou que a letra do prescritor médico é considerada como uma das maiores causas de erros de medicação, coincidindo com achados de outros estudos.^34-35 Na maioria das instituições hospitalares, as prescrições são manuais e existe grande dificuldade por parte da equipe de enfermagem de compreender o que está prescrito. Outro aspecto a ser considerado é que a enfermagem para preparar os medicamentos sem a prescrição ao lado, transcreve em um papel o que está prescrito. Estudos apontam que a transcrição deveria ser uma prática abolida, pois aumenta a possibilidade de transcrição errada de algum medicamento, horário ou via de administração, além de estar associada a retrabalho, desvio de atenção entre outros.^36-37

Em relação ao aprazamento, este vem sendo cada vez mais estudado como uma das causas que pode precipitar potenciais interações medicamento-medicamento não desejadas no tratamento farmacológico do paciente. Pesquisas apontam que a enfermagem, na maioria das vezes, por utilizar como critério para aprazar, a rotina de horários da clínica e da farmácia, acaba provocando interações múltiplas como interação entre medicamentos e/ou com alimentos e assim desencadear respostas indesejadas ou iatrogênicas no paciente as quais, muitas vezes, não são visíveis.^38-39

Quanto ao preparo dos medicamentos, na maioria dos hospitais, medicações são preparadas nos postos de enfermagem ou quartos dos pacientes a partir da transcrição da prescrição. Normalmente há mais de um profissional no posto de enfermagem (pois ainda se segue a regra de administra quem prepara) e acontece de o profissional ser interrompido durante o preparo para atender a outras solicitações, o que pode provocar falha no procedimento. Um estudo³⁹ afirma que a enfermagem é vulnerável a múltiplas interrupções e distrações que podem afetar sua capacidade de memória e atenção durante períodos críticos, ocasionando ausência de foco e incapacidade em seguir protocolos. Os mesmos autores apontam o excesso de ruído no ambiente de preparo do medicamento como responsável por 43% dos erros. Métodos que previnam estes efeitos do ambiente podem ajudar a diminuir este tipo de erro, tais como check list de administração de medicamentos. Nesse sentido, recomenda-se⁴⁰ a implantação de placas de sinalização do tipo "não perturbe" em locais onde as medicações são dispensadas e preparadas, bem como a implementação de espaços físicos adequados onde não haja interrupções frequentes nem acúmulo de pessoal durante a realização deste procedimento. Sugestões como não colocar telefones próximos aos locais de preparo de medicamentos, para evitar assim o excesso de ruído e as distrações dos profissionais de enfermagem, bem como manter as salas de preparos de medicações fora do ambiente da clínica podem diminuir a possibilidade de erros por esses motivos.

Essas são medidas simples, baratas e fáceis de serem implantadas em qualquer instituição e que podem se mostrar eficazes na diminuição da ocorrência de erros com medicamentos.

Em relação à administração de medicações, viu-se que os estudos estão centrados nas medicações intravenosas considerando sua administração incompleta, o tempo de infusão, a omissão de dose, as doses na hora e na freqüência errada .A administração de medicamentos tem algumas metas, entre elas as mais importantes são garantir que não se provoque a incompatibilidade de medicamentos administrados em associação de forma intravenosa ou por sondas e que não ocorra eventos adversos decorrentes da administração intravenosa ou intramuscular (como abscessos, flebites, extravasamento). Também são metas que medicações sejam administradas, mantendo-se as suas propriedades e a segurança quanto ao material usado na infusão venosa (cateteres, filtros, sistema fechado, bioconector), assim como, garantir o tempo de infusão como preconizado de acordo com cada medicação e que as reações adversas medicamentosas (RAM) sejam ao máximo controladas.³⁸

Quanto à categoria que retrata as barreiras aos erros, os principais achados apontam a prescrição eletrônica, a dispensação por dose unitária e a educação do paciente usuário da medicação. A literatura apresenta outras possibilidades de barreiras como o uso de softwares, o preparo em local próprio. Quanto à prescrição eletrônica, entidades^32-33 apóiam a idéia de que as mesmas podem ampliar a segurança porque são estruturadas, legíveis, contam com a possibilidade de correção no momento da digitação sem que, para isso, haja rasuras ou rabiscos. No entanto, embora as prescrições eletrônicas signifiquem um grande avanço como estratégias de barreiras para minimizar os erros, ainda são programas caros para hospitais públicos, assim como, são passíveis de outros tipos de erros. Ainda no sentido de barreira o uso de softwares para aprazar são recursos que aumentam a segurança por parte de quem apraza os horários de administração, já que apresentam as possíveis interações medicamentosas; permitem saber se a medicação deve ser administrada em jejum ou com as refeições e até mesmo o horário mais adequado de acordo com a clínica do paciente ou a característica do medicamento. Sobre o preparo de medicações em salas específicas, estudos^34-37 fundamentam sua recomendação. Finalmente, cada vez mais se reconhece que se deve investir na educação do paciente insistindo-se na necessidade do paciente adquirir o máximo de apoio na informação e compreensão acerca de sua terapêutica medicamentosa.^37-38

A categoria das consequências do erro para o paciente apresentou como principais consequências as interações entre medicamentos; as reações adversas; erros de procedimento, de cálculo de dosagens, de diluição e até de incompatibilidade entre medicamentos.

Sabe-se que a administração concomitante de diversos medicamentos é uma prática comum nos hospitais, porém tal estratégia, denominada polifarmácia, merece atenção especial, pois as substâncias químicas de cada medicamento podem interagir. Muitas das consequências aos pacientes são decorrentes da interação medicamentosa propiciada por horários pré-estabelecidos.

Uma consequência para os pacientes é a ocorrência de RAM o que pode levar ao aumento do tempo de internação hospitalar. Estudo realizado³⁹ demonstrou que de cada 100 admissões hospitalares, duas apresentaram eventos adversos com medicações os quais poderiam ter sido prevenidos e geraram um custo adicional de US$ 4.700,00 por admissão e um gasto adicional anual de US$ 2,8 milhões.
 

Conclusão

    Algumas limitações importantes desta revisão foi o fato de somente três bases terem sido pesquisadas, já que enfermeiros brasileiros publicam também em revistas pertencentes a outras bases de dados, além de ter restringido o estudo de erro à população adulta excluindo-se toda a população pediátrica e geriátrica.

Ao realizar o levantamento das pesquisas com erros constata-se que outros novos rumos as pesquisas poderão seguir.

Quanto ao enfoque há poucos estudos sobre: o impacto do ambiente no preparo de medicações; quais os danos que erros com medicamentos provocam nos pacientes agrupando estes danos de acordo com sua gravidade, as intervenções necessárias e as repercussões dos danos tanto para o paciente como para as instituições em termos de imagem e de custos. Há que se aprofundar as pesquisas que abordam o erro no preparado de medicações, para além dos cinco certos, avaliando a estabilidade de medicamentos diluídos com antecedência e de acordo com o medicamento se isto trará ou não repercussões ao paciente. Outro campo promissor são as pesquisas sobre administração de medicamentos principalmente estudos que abordem o potencial de interação medicamento-medicamento e fármaco-nutriente de acordo com a forma como a enfermagem administra medicamentos. Há que se realizar estudos para se testar o efeito de medidas de barreira como já que não se encontraram estudos para se testar a eficácia de propostas como a separação de medicamentos de alto risco ou potencialmente perigosos fora do posto de enfermagem.

Deve-se pensar em mais estudos sobre a influencia da tecnologia na prevenção do erro. A tecnologia pode tornar algumas coisas melhores e outras nem tanto, o efeito final não é totalmente previsível e é fundamental que se estude o seu impacto principalmente associado ao trabalho da enfermagem. Por enquanto a mais importante conseqüência parece estar na organização do processo de trabalho e na disponibilização da informação o que talvez possa melhorar resultados.

Quanto à abordagem metodológica há poucos estudos feitos com análise de prontuários na modalidade temporal prospectiva, já que sabe-se das inúmeras dificuldades de resgate de informações em prontuários quando são feitos de modo retrospectivo. Evidencia-se também a possibilidade de se explorar a técnica da observação nos estudos pois poucos a utilizaram. Procurar aumentar o número de estudos multicêntricos onde ferramentas de rastreamento de eventos adversos com medicações, já apresentadas na comunidade internacional, fossem testadas na realidade brasileira.
 

Referências

1. World Health Organization (WHO). The world health report 2000: health systems improving performance. [Internet]. Geneva: OMS; 2007. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/ENEAS-EnglishVersion-SPAIN.pdf Consultado el 30 de marzo de 2007.
2. National Coordinating Council for Medication Error. Reporting and Prevention. Taxonomy of medication errors. [Internet]. 2001. Disponible en: https://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf Consultado el 02 de abril de 2007.
3. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Result of the Harvard Medical Practice Study II. N.Engl J Med. 1991; 324: 377-384.
4. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. Incidence of adverse drug events and potencial adverse drugs events. JAMA. 1995; 274: 29-34.
5. Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Preventable drug-related hospital admissions. Ann Pharmacother. 2002; 36: 1238-1248.
6. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: ArtMed; 2004.
7. Bohomol E, Ramos LH. Perceptions about medication errors: analysis of answers by the nursing team. Rev.Latino-Am Enfermagem. 2006; 14(5): 887-892.
8. Carvalho VTde, Cassiani SHDeB. Análise dos comportamentos dos profissionais de enfermagem frente aos erros na administração de medicamentos. Acta Paul. Enferm. 2002; 15(2): 45-54.
9. Cassiani SHB, Carvalho VT. Erro na medicação: análise das situações relatadas pelos profissionais de enfermagem. Rev. Medicina Ribeirão Preto. 2000; 33(1): 322-330.
10. Coimbra JAH, Cassiani SHB. Segurança na utilização de medicamentos: dificuldades de detecção dos erros de medicação e algumas propostas de prevenção. Rev Ciência, cuidado e saúde. 2004; 3(2): 153-160.
11. Santos AE, Padilha KG. Eventos adversos com medicação em serviços de emergência: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros. Rev.Bras.Enferm. 2005; 58(4): 429-433.
12. Padilha KG, Kitahara PH, Gonçalvez CC, Sanches AL. Ocorrências iatrogênicas com medicação em unidade de terapia intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos enfermeiros. Rev Esc Enferm USP. 2002; 36(1): 50-58.
13. Cassiani SHB, Miasso AI, Silva AEBC, Fakin FT, Oliveira RC. Aspectos gerais e números de etapas de medicação de quatro hospitais brasileiros. Rev. Latino-Am Enfermagem. 2004; 12(5): 781-789.
14. Anselmi ML, Peduzzi M, Santos CB. Errors in the administration of intravenous medication in brazilian hospitals. Journal of Clinical Nursing 2007; 16(1): 1839-1847.
15. Miasso AI. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2006; 14(3): 854-899.
16. Oliveira RC de, Camargo AEBde, Cassiani SHB. Estratégias para prevenção de erros de medicação no setor de emergência. Rev. Bras. Enferm. 2005; 58(4): 399-404.
17. Cassiani SHB,Teixeira TCA, Opitz SP, Linhares JC. O sistema de medicação nos hospitais e sua avaliação por um grupo de profissionais. Rev Esc Enferm USP. 2005; 39(3): 280-287.
18. Fontenele RE, AraujoTL. Análise do Planejamento dos Horários de Administração de Medicamentos em Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica. Rev. Enferm. UERJ. 2006; 14(30): 342-349.
19. Miasso AI, Grou CR, De Cassiani SH, de Silva AE, Fakih FT. Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Rev Esc Enferm USP. 2006; 40(4): 524-532.
20. Cassiani SH, Freire CC, Gimenes FR.A prescrição médica eletrônica em um hospital universitário: falhas de redação e usuários. Rev Esc Enferm USP. 2003; 37(4): 51-60.
21. Cassiani SHB, Gimenes FRE, Freire CC. Avaliação da prescrição médica eletrônica em um hospital universitário. Rev. Bras. Enferm. 2002; 55(5): 509 - 513.
22. Gimenes FRE,Miasso AI,Lyra JDP,Grou CR. Prescrição Eletrônica como fator contribuinte para segurança de pacientes hospitalizados. Pharmacy Pract. 2006; 4(1): 246-251.
23. Freire CC, Gimenes FRE, Cassiani SHB. Análise da prescrição informatizada em duas clínicas de um hospital universitário. Rev. Medicina Ribeirão Preto. 2004; 37(2): 91-96.
24. Camargo S, Cassiani SHB. A administração de medicamentos: uma visão sistêmica para o desenvolvimento de medidas preventivas dos erros na medicação. Rev Eletrônica de Enfermagem. 2004; 6(2): 279-285.
25. Zanetti ACG, Freire CC,Afonso IRM,Telles FPCP, Cassiani SH B. A medicação prescrita na internação hospitalar: o conhecimento do cliente. Rev. Latino-Am Enfermagem. 2003; 56(6): 634-636.
26. Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev Brasileira de Enfermagem. 2007; 60(1): 457-461.
27. Padilha KG, Secoli SR. Erros na administração de medicamentos.Pratica hospitalar. 2006; 4: 89-92.
28. Carvalho VT, Cassiani SHB. Erros na medicação e conseqüências para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratório. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2002; 10(4): 523-529.
29. Camargo MNV, Padilha KG. Ocorrências iatrogênicas com medicação em UTI. Acta Paul Enferm. 2003; 16(4): 69-76.
30. Toffoletto MC, Padilha KG. Conseqüências dos erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev. Esc. Enferm. USP. 2007; 40(2): 247-252.
31. Mayo AM, Duncan D. Nurse percepyions of medication errors: what we need to know for patient safety. J Nurs Care Qual. 2004; 19(3): 209-217.
32. Rosa MB, Perini E. Erros de medicação quem foi? Revista Assoc. Med. Bras. 2003; 49(3): 335-341.
33. Reason J. Human error. 8. ed. New York: Cambridge, England: Cambridge University Press; 1999.
34. Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Prescribing errors in hospital patients: their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care. 2002; 11: 340-344.
35. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Petterson J, Burdick E, et al. Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med.2003; 348: 1556-1564.
36. Pepper G. Errors in drug administration by nurses. Am J Health Syst Pharm. 1995; 52(4): 390-395.
37. Barrueco N, Martínez FLC, Martínez FLC, Durán E, Martínez MMªT, Relaño GC. Administración de medicamentos por vía oral. Interacciones medicamento-alimento. Index de Enfermería 2008; 17(1). Disponible en: /index-enfermeria/v17n1/6555.php Consultado el 6 de Abril de 2010.
38. Manias E. How graduate nurses use protocols to manage patients medication. J Clin Nurs. 2005; 14(8): 935-944.
39. Cohen MR. Medication errors:causes, prevention and risk management. Sudbury, Massachusetts: Jones and Barrtlett Publishers; 1999.
40. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd SF, Burne SP. Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, extra coasts and attributable mortality. JAMA. 1997; 277(4): 301-306.