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		MÉTODO Y TEORÍA
		La publicación de Revisiones Sistemáticas en revistas científicas Ángel Alfredo Martínez Ques,1,2 Miriam Vázquez Campo2 (1) Coordinador Grupo Seguridad. Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia, Fundación Index. Granada, España. (2) Enfermeros. Complexo Hospitalario de Ourense, España Correspondencia: Complexo Hospitalario de Ourense. C/ Ramón Puga 52-54, 32005 Ourense, España Manuscrito aceptado el 8.1.2011 Evidentia 2011 ene-mar; 8(33)
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Martínez Ques, Ángel Alfredo; Vázquez Campo, Miriam. La publicación de Revisiones Sistemáticas en revistas científicas. Evidentia. 2011 ene-mar; 8(33). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n33/ev3305.php> Consultado el

Resumen La dificultad de condensar en un sólo informe, un volumen considerable de datos procedente de una Revisión Sistemática y la limitación de espacio que presentan la mayoría de publicaciones científicas resalta la importancia de no dejar de incluir información relevante. El objetivo del presente trabajo es sistematizar la forma de presentación de las publicaciones de artículos derivados de revisiones sistemáticas, teniendo como base la propuesta PRISMA, de forma que sirva como breve guía a los autores y ayude a su vez, a la lectura y comprensión por parte del lector. Palabras clave: Enfermería Basada en la Evidencia/ Revisión/ Meta-análisis/ Sesgo de Publicación/ Investigación en Enfermería.		Abstract (The publication of systematic reviews in scientific journals) The difficulty of condensing into one report a considerable volume of data from a systematic review and space limitations present in most scientific publications, highlighting with the importance of not failing to include relevant information. The aim of this paper is to systematize the presentation of the publication of articles arising from systematic reviews, based in PRISMA proposal, to serve as a brief guide to help author, as well as, the reader in to the understanding. Key-words: Evidence-Based Nursing/ Review/ Meta-Analysis/ Publication Bias/ Nursing Research.

Introducción

    Es un hecho innegable que la información científica disponible ha sufrido en los últimos años un crecimiento exponencial.¹ Esta situación lleva aparejada un efecto indeseado: A mayor información más difícil resulta acceder a ella. Se trata de la paradoja de la información, a la que se refiere Gálvez, un fenómeno para el que se han acuñado términos como "explosión de la información"² "saturación de información" o el neologismo "infoxicación".^3,4 La disponibilidad a día de hoy, de un número mayor de 25.000 revistas biomédicas al año,⁵ puede dar una idea del conocimiento acumulado y la dificultad de su manejo. Este hecho ha dado lugar a nuevas propuestas de síntesis de la información, en un intento de resumir en un texto la evidencia más relevante existente sobre un tema.

Una revisión sistemática (RS)⁶ es en sí misma una forma de investigación que resume los estudios existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica.

Las RS⁷ son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar e integrar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico, en una perspectiva unitaria de conjunto.

No es de extrañar que el éxito de este planteamiento haya incrementado el número de RS publicadas en revistas profesionales. Ahora bien, una revisión como cualquier otro estudio de investigación está sujeta a la intervención de sesgos. La metodología debe intervenir de forma rigurosa (de ahí lo de sistemática) para tratar de evitar cualquier tipo de sesgo. Este hace que, a diferencia de las "revisiones narrativas", las RS muestren de forma explícita cada uno de los pasos del proceso de revisión (criterios de selección de los artículos originales, métodos para combinar los resultados, evaluación crítica, etc.). Al describirse los métodos utilizados en la revisión con suficiente detalle se reduce la posibilidad de sesgos en los resultados. Las RS se caracterizan por consiguiente por tener una metodología explícita y reproducible; realizan una búsqueda sistemática que trata de identificar todos los estudios que cumplen los criterios de elegibilidad; realizan una evaluación crítica de la validez de las conclusiones de los estudios incluidos, incluyendo el riesgo de sesgo; y proporcionan una síntesis de resultados. La utilización de esta metodología permite además la jerarquización de evidencias.⁸

La proliferación de RS de diferente calidad y en algunos casos contradictorias⁹ llevó en el año 1996 a diferentes editores, investigadores, estadísticos, epidemiólogos y clínicos a tratar de consensuar normas que mejorasen la calidad de los meta-análisis como unos años antes se había hecho con los ensayos clínicos y la propuesta CONSORT.¹⁰ La Conferencia dio lugar a la declaración QUOROM,¹¹ compuesta de una lista de comprobación de 21 ítems y un diagrama de flujo. La lista de comprobación se ajusta al método IMRyD comúnmente aceptado por los editores de revista^12,13 para la publicación de originales. La dificultad de condensar en un sólo informe un volumen considerable de datos y la limitación de espacio resalta la importancia de no dejar de incluir información relevante. Cuestión que no afecta tanto a las Revisiones que se publican en la Colaboración Cochrane, dado que cuentan de mas espacio para ello. La iniciativa QUOROM no ha estado exenta de críticas,¹⁴ en la medida que la calidad del informe no es igual a la calidad (validez interna) del meta-análisis. Fruto de la evolución de la directriz QUOROM, se publica en 2009, la propuesta PRISMA,¹⁵ en un intento de que los informes de las RS se presenten de forma más clara y transparente, de forma que contribuyan a clarificar y mejorar la presentación de informes, sin omitir ningún dato esencial, incluidas las variables que sirvan para controlar la presencia de sesgos y la heterogeneidad de estudios. La lista de comprobación PRISMA consta de 27 ítems, además de un flujograma. Las revistas de enfermería españolas también han incrementado el número de RS publicadas. Según datos obrantes en la base Cuiden plus (/) durante el año 2009 se publicaron en la revista Evidentia un total de 9 RS.

El objetivo del presente trabajo es la formulación de una serie de recomendaciones que con base en la propuesta PRISMA, sirvan como guía para la publicación de Revisiones Sistemáticas en revistas científicas. La extensión de la revisión se ajustará a las normas editoriales, siendo recomendable no superar las 6000 palabras incluidos resúmenes y las tablas.
 

Estructura para una Revisión Sistemática

    Las RS se ajustarán al formato IMRyD (Introducción, Metodología, Resultados, Discusión y Conclusiones) incluyendo además título, resumen estructurado, palabras clave, financiación o posibles conflictos de interés y bibliografía.

En la tabla 1 se detalla la estructura de una RS de estudios experimentales, y las cuestiones que tienen cabida en cada apartado.

1. Título

    Debe seguir una estructura e identificar el informe como una revisión sistemática. Aunque también se considera correcto identificarlo como meta-análisis, es preferible, reservar este último término para las técnicas estadísticas utilizadas para combinar los resultados de dos o más estudios y obtener una estimación combinada del efecto. Ejemplos de diversas formas de estructurar un título según contengan o no la población pueden ser los siguientes:

1. [intervención] para [problema de salud]: revisión sistemática
    Ej. Ácidos grasos hiperoxigenados para la prevención de ulceras por presión: revisión sistemática.

2. [intervención] para/con [problema de salud] en [población]: revisión sistemática
    Ej. Programas de educación para la salud en adolescentes con diabetes insulinodependiente: revisión sistemática.

2. Resumen

    Habitualmente los resúmenes suelen omitir información relevante para el lector debido a su brevedad. Por ello es necesario que éste sea lo más exhaustivo posible, y con una extensión no superior a 500 palabras. El resumen debe de tener un formato estructurado (acorde al formato IMRyD) incluyendo según corresponda: antecedentes, objetivo, fuentes de datos, criterios de elegibilidad, participantes e intervenciones, evaluación del estudio y métodos de síntesis, resultados, limitaciones, conclusiones e implicaciones de los hallazgos clave.

3. Introducción

    La introducción deberá ser lo más concreta y breve posible, incluyendo solamente la información necesaria que permita al lector comprender los motivos para la revisión, así como el contexto en el que se encuadra. Las tendencias editoriales actuales buscan alejarse de introducciones extensas y farragosas. Será suficiente con una sencilla explicación de los antecedentes actuales del tema y la justificación que lleva a elaborar la RS, con remisión a las citas bibliográficas correspondientes si es necesario. En este apartado se incluirá además una mención a los objetivos que se plantea la RS. Objetivo es el resultado y/o hallazgo que se pretende obtener en la revisión sistemática. Deberá de ser formulado de una manera concreta y unívoca, haciendo referencia a los participantes, intervenciones, comparaciones y los resultados esperados.

Ejemplo de formulación de un objetivo: Determinar la eficacia de la clorhexidina frente a la aplicación de alcohol tópico en el cordón umbilical para la prevención de infecciones.

Este formato es similar al de pregunta clínica, utilizando para ello el acrónimo PICO (Población, Intervención, Comparación y Resultados).

En la tabla 2 se muestra un ejemplo de este formato de Pregunta/Duda: ¿Cuál es el mejor cuidado para prevenir la colonización del cordón umbilical, la aplicación de alcohol o la aplicación de clorhexidina?.

4. Metodología

    Como todo estudio de investigación que se precie el apartado de metodología debe describirse con todo detalle. Es imprescindible incluir:

-Criterios de inclusión. Figurarán el tipo de estudios seleccionados (normalmente ensayos clínicos), la descripción detallada del tipo de intervención o comparación y los participantes en los estudios originales (bien referidos a una enfermedad, problema o tipo de personas). Además en el informe figurarán otras características utilizadas como criterio de elegibilidad como pueden ser período (año de publicación) y ámbito de estudio, la restricción de idioma, y su justificación correspondiente. Por último, se incluirán las principales medidas de resultado (morbilidad, mortalidad, número de infecciones, etc.) y las medidas de efecto (porcentajes, odds ratio, riesgo relativo, etc.). Todas estas características tratan de contestar la pregunta de estudio.

-Documentación de una estrategia de búsqueda. La estrategia de búsqueda debe describirse con suficiente detalle en la revisión como para que todo el proceso pueda ser reproducible. La documentación debe incluir las principales fuentes de información utilizadas para identificar los estudios, la estrategia de búsqueda para cada base de datos consultada y la fecha en la que se efectuó dicha búsqueda, las limitaciones temporales y las limitaciones de idioma o de otro tipo. Puede ser útil, presentar dicha información en formato tabla. La propuesta Prisma recomienda presentar la estrategia de búsqueda electrónica completa en al menos una base de datos, incluyendo los límites utilizados, de manera que pueda reproducirse. Este requisito no puede reducirse a nombrar los descriptores utilizados. La sintaxis de búsqueda es "la fórmula química" que debe permitirnos replicar la búsqueda y obtener los mismos resultados. Y cobra mayor importancia porque posibilita una posterior actualización de la revisión. Para ser exhaustivas las búsquedas deben completarse con búsquedas manuales inversas, búsqueda de "literatura gris" y contactos con asociaciones, entidades y autores en busca de estudios no publicados. Un ejemplo de sintaxis de búsqueda en dos bases de datos se muestra en la tabla 3.

-Métodos de recogida y extracción de datos. En este apartado se hará una somera descripción del proceso de obtención y confirmación de los datos por parte de los investigadores, formularios utilizados para ello, así como también si se ha realizado revisión por pares y la escala seguida para la revisión crítica, la introducción de datos por duplicado de forma independiente, y cualquier otra fórmula seguida para tratar de minimizar el posible riesgo de sesgo de los estudios individuales. El sesgo potencial principal en estudios realizados en cuidados de salud es inevitable ya que la mayoría de intervenciones son difíciles de cegar. Resulta de interés por ello que se garantice una buena definición de resultados y que los investigadores que evalúan esos resultados que estén cegados al grupo asignado al azar. Los autores explicarán los métodos empleados para evaluar y minimizar el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados. También la misma RS puede incurrir en sesgos. El más frecuente es el Sesgo de Selección. Este se produce al seleccionar sólo artículos publicados, no incluyendo estudios de investigación no publicados, o al seleccionar sólo aquellos estudios con acceso libre desde las bases de datos. Una RS rigurosa evitará estos sesgos.

-Análisis crítico de los datos. Se describirán los métodos de combinación de resultados (meta-análisis, si procede), con sus correspondientes análisis de homogeneidad y sensibilidad. De figurar cualquier evaluación de riesgo de sesgo que pueda afectar a la evidencia acumulada (por ejemplo, sesgo de publicación, información selectiva dentro de los estudios). Y llegado el caso, describir los métodos de análisis adicionales (por ejemplo, análisis de subgrupos, meta-regresión, etc.).

-Metodología en caso de revisiones sistemáticas de estudios observacionales (RSEO). Este tipo de revisiones merecen especial atención en el área de la Enfermería. En efecto, el diseño de Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no siempre resulta factible o ético para muchas preguntas de investigación en cuidados. Tal sería un estudio que comparara la aplicación de cuidados paliativos con otra sin estos cuidados. Sería reprobable desde el punto de vista ético. No obstante, esta metodología no está exenta de controversia en la medida que en los estudios observacionales es más probable la presencia de sesgos. Igualmente es controvertida la combinación de resultados entre distintos diseños de estudios observacionales (por ejemplo casos y controles con estudios de cohortes) o de diferentes ámbitos (estudios poblacionales con estudios en hospitales).¹⁶ Incluso se ha cuestionado la calidad de las RSEO realizadas hasta el momento.¹⁷

Dejando al margen estas controversias para las RSEO se recomienda seguir las directrices de la lista de comprobación MOOSE (Meta-Analysis Of Observational Studies in Epidemiology).¹⁸ Esta contiene algunas diferencias sustantivas con respecto a la lista PRISMA derivadas de la dificultad de la evaluación de la calidad de los estudios observacionales. Aunque para la valoración de la calidad se han propuesto varias escalas, como la MINORS validada recientemente, o la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) recomendada por la Cochrane entre otras, la doctrina científica sobre esta cuestión también sigue siendo controvertida.^19-22 Por todo ello, los autores de RSEO deben tener en cuenta dichas dificultades y deben tratar de ser lo más exhaustivos al explicar la metodología utilizada. En la tabla 4 se contiene una adaptación de la propuesta MOOSE al formato IMRD.

5. Resultados

    Esta sección debe comenzar mencionando el número total de estudios y de participantes incluidos en la revisión así como el número total de referencias hallados con cada búsqueda y buscador, los estudios evaluados y el número de estudios excluidos. Resulta útil, presentar dicha información en forma de diagrama de flujo o flujograma.

En la figura 1 se muestra como ejemplo el flujograma de la propuesta PRISMA, adaptado y traducido al castellano de Moher et al.²³

Se incluirá una descripción acerca de la interpretación de los resultados (por ejemplo, la calidad de los estudios en general, o un comentario acerca de la comparabilidad de los estudios en caso de ser apropiado) junto con las características de extracción de datos de cada estudio. Las estadísticas de resumen deben ser las mismas que se definan en la parte de metodología y deben presentarse de manera estándar. Así debe figurar para cada estudio:

-Los resultados considerados, presentando resumen simplificado de los datos para cada grupo control y de intervención y las estimaciones del efecto e intervalos de confianza.
-Presentar los datos sobre el riesgo de sesgo de cada estudio.
-Presentar los resultados de cada meta-análisis realizado, si procede.
-Aportar los resultados de los análisis adicionales, si se da el caso (por ejemplo, análisis de sensibilidad o de subgrupos, meta-regresión).

Debe abordarse el objetivo primario y restringirse a los principales resultados cualitativos y cuantitativos. En la actualidad cobra especial relevancia la seguridad del paciente por lo que de existir referencias debe hacerse referencia a los efectos adversos descritos en los estudios originales. La mayoría de revisiones se centran en el efecto beneficioso o la eficacia clínica de una intervención sin que se aborden adecuadamente los eventos adversos. Este desequilibrio puede conducir a intervenciones que se prescriben o utilizan de forma inadecuada, o pacientes que pueden resultar perjudicados por las consecuencias adversas potencialmente evitables. En caso de ser necesario, debe incluirse el número de estudios y de participantes que contribuyeron a resultados particulares. Los resultados deben expresarse narrativa y cualitativamente, cuando los resultados numéricos no son claros o fáciles de intuir. Finalmente, se incluirán en una tabla los estudios excluidos y las razones de exclusión.

6. Discusión

    El propósito primario de la revisión debe ser el de presentar la información hallada y no el de ofrecer recomendaciones. Las conclusiones de los revisores presentarán de forma sencilla y sucinta los hallazgos relacionados directamente con los resultados principales. No es recomendable hacerse suposiciones acerca de las circunstancias de la práctica, los valores y las preferencias. Debe mencionarse cualquier limitación importante relacionada con los datos y con los análisis (como por ejemplo riesgos de sesgos, recuperación incompleta de investigaciones identificadas, etc.).

Es recomendable resumir los principales hallazgos, incluyendo la fuerza de la evidencia para cada resultado principal, preferentemente expresada con la escala GRADE.^24,25 La escala GRADE clasifica la calidad de la evidencia en alta, moderada, baja o muy baja, teniendo en cuenta el diseño del estudio y su ejecución, el tipo de evidencia, así como la consistencia y precisión de los resultados; además distingue entre recomendaciones fuertes o débiles y hace juicios explícitos sobre los factores que pueden afectar a dicha fuerza. Debe reflejarse a su vez la relevancia de los hallazgos para determinados grupos clave (por ejemplo, profesionales sanitarios, usuarios y responsables políticos) y proporcionar una interpretación general de los resultados en el contexto de otros estudios previos. Así mismo, deben incluirse conclusiones importantes acerca de las implicaciones para las investigaciones futuras, en caso de que éstas no sean obvias.

7. Financiación

    Por último deberá de describirse las fuentes de financiación para la revisión sistemática si las hubiese así como cualquier otro tipo de ayuda recibida o conflicto de interés.

8. Bibliografía

    Estará sujeta a las directrices de la revista donde se publique, que en general se adhieren a los requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas, también conocidos como "Normas de Vancouver".
 

Utilidad esperada

    Hemos intentado con esta propuesta, sistematizar la forma de presentación de las publicaciones de artículos derivados de revisiones sistemáticas, con el doble objetivo de conseguir una mejora en la lectura y compresión por parte del lector, así como una breve guía y ayuda a los autores que fomente la forma de presentación del conocimiento de una manera completa y exhaustiva a la par que clara y sencilla.
 

Bibliografía

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Anexos

Tabla 1. Estructura de una Revisión Sistemática de Estudios Experimentales

i

Tabla 2. Ejemplo de Formato PICO para una pregunta clínica

ii

Tabla 3. Sintaxis de búsqueda

iii

Tabla 4. Estructura de una Revisión Sistemática de Estudios Observacionales

iv

Figura 1. Flujograma. Adaptado de Moher et al.