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		GUÍAS CLÍNICAS
		Lactancia Materna: Plan de Cuidados integrado en el Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio Rocío Pujazón Rodríguez,1 Rocío Fernández Pujazón2 (1) Matrona del Hospital Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de Salud -SAS-. Sevilla, España. (2) Máster Ciencias de la Enfermería. Universidad de Huelva. Huelva, España Correspondencia: Rocío Pujazón Rodríguez. C/ Dr. Rubio 11-1ºA, 21002 Huelva, España Manuscrito aceptado el 29.7.2010 Evidentia 2010 oct-dic; 7(32)
Cómo citar este documento
Pujazón Rodríguez, Rocío; Fernández Pujazón, Rocío. Lactancia Materna: Plan de Cuidados integrado en el Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio. Evidentia. 2010 oct-dic; 7(32). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n32/ev3200.php> Consultado el

Resumen Justificación: Los factores que inciden en el inicio y establecimiento de la Lactancia Materna son en su mayoría culturales. Estos condicionan la respuesta humana de las mujeres así como los modelos institucionales de atención. El Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio aborda la Lactancia Materna en las distintas etapas. Objetivo: Presentar un Plan de Cuidados estandarizado, integrado y cuyas intervenciones estén basadas en la evidencia. Metodología: Consulta de los factores que condicionan la Lactancia Materna, relación de estos con la etapa del proceso, identificación de los aspectos a focalizar en la Valoración y determinación de los Diagnósticos Enfermeros más prevalentes. Se ha utilizando la terminología NANDA/NIC/NOC. Para la selección de las intervenciones se han consultado fuentes de evidencia. Resultados: Un plan de cuidados por etapas del Proceso Asistencial que orienta la valoración, los diagnósticos más prevalentes y los objetivos e intervenciones prioritarios. Conclusiones: Los condicionantes del amamantamiento son abordables desde el campo de los cuidados. La estandarización de un Plan de Cuidados, facilita la comunicación, la continuidad de cuidados, la investigación, el crecimiento disciplinar y da validez a nuestras intervenciones mejorando la calidad de la asistencia. Palabras clave: Proceso asistencial/ Lactancia materna/ Plan de cuidados.		Abstract (Breastfeeding: Integrated Care Plan in the Health Caring Process to Pregnancy, Birth and Puerperium) Justification: The factors which influence in the beginning and maintenance of breastfeeding are mostly cultural. These factors condition the human response of women and also the institutional models of health care. The Health Care Process to Pregnancy, Birth and Puerperium approaches the Breastfeeding in different stages. Objective: present a standardized, integrated Care Plan, whose interventions are based on scientific evidence. Method: look breastfeeding influencing factors up and their relation which the stage of the Health Care Process, identify the aspects to focalise in the evaluation and determination of the most common Nursing Diagnosis. Nursing terminology of NANDA/NIC/NOC has been used in this article. In order to select the interventions, scientific evidence has been consulted. Results: a Care Plan to the Health Care Process stages which orient the evaluation, the prevalent diagnosis and the objectives and prioritary interventions. Conclusions: the conditioning factors in breastfeeding could be approached from care field. The standardization of a Care Plan makes the communication, the care continuity, the scientific investigation, the discipline growth easier and validates our interventions, increasing the health care quality. Key-words: Health care process/ Breastfeeding/ Care plan.

Justificación

    Los factores que inciden en el inicio y establecimiento de la Lactancia Materna (LM) son en su mayoría culturales.^1-3 Estos condicionan la respuesta humana de las mujeres ante el amamantamiento y por otro lado los modelos institucionales de atención al embarazo, parto y puerperio. En el primer caso, juegan un papel fundamental las creencias, prejuicios, confianza en las capacidad propia, experiencias previas, falta de apoyo y referentes, presión social hacia el no amamantamiento y prácticas laborales. En el segundo, las rutinas hospitalarias pueden interferir desde el principio con la separación madre-criatura tras el parto, la oferta de chupetes y otros suplementos durante la hospitalización y el escaso apoyo a la LM en el puerperio tardío.

El Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio en el Sistema Sanitario Público de Andalucía⁴ aborda la LM en todas las etapas por las que la gestante pasa desde la primera visita de confirmación del diagnóstico hasta el puerperio.

Un Plan de Cuidados que esté integrado en cada una de estas etapas/visitas, adaptado a las necesidades de la gestante en cada momento y registrado con un lenguaje común puede contribuir a la continuidad de cuidados, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y a la evaluación de la efectividad de las intervenciones que realizamos.

El objetivo de este trabajo es presentar un Plan de Cuidados con un lenguaje normalizado, en el que las intervenciones propuestas estén basadas en el mejor conocimiento disponible que den validez a lo que hacemos y posibilite la continuidad de cuidados a lo largo del proceso de Embarazo, Parto y Puerperio.
 

Metodología

    Consulta en distintas fuentes bibliográficas^1-3 de los factores que condicionan el inicio y el mantenimiento de la LM., así como la Identificación de las etapas/visitas contempladas en el Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio⁴ en las que se aborda de alguna manera la LM. En base a esto, se ha establecido en qué aspectos focalizar la Valoración y consecuentemente identificar los Diagnósticos Enfermeros más prevalentes en cada una de las etapas del proceso utilizando la terminología de la NANDA.⁵ Para determinar los objetivos se ha utilizado la clasificación NOC.⁶ Para la selección de las intervenciones que han sido nombradas con la clasificación NIC,⁷ se han consultado fuentes de evidencia^8-11 que aporten validez y fundamento científico a las mismas.
 

Resultados

    Se ha determinado sobre qué aspectos focalizar la valoración, qué diagnósticos son los más prevalentes y qué objetivos e intervenciones son los prioritarios para cada una de las cinco etapas del Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio en las que se aborda la LM. A continuación pasamos a describir el plan de cuidados en cada una de las etapas.

1. Primera visita

    Partimos de que desde la primera visita del embarazo se debe ir explorando la predisposición a la lactancia que puede estar condicionada por las experiencias previas de amamantamiento, las creencias, mitos y la confianza en la capacidad propia. Esta valoración nos proporcionará los datos para saber si en un futuro estaremos ante un Diagnóstico de Riesgo de LM Ineficaz relacionado con creencias erróneas y/o experiencias negativas, en función de la causa (relacionado con) así serán nuestras Intervenciones (NIC) así como los objetivos (NOC) planteados:

Nic 5244 Asesoramiento de lactancia:
Actividades:
    -Corregir conceptos equivocados, falsas creencias, tópicos.
    -Información sobre los beneficios.

Nic 5230 Potenciación de hacer frente a situaciones difíciles:
Actividades:
    -Explorar cómo las experiencias pasadas desagradables difieren de la situación actual.
    -Ayudar a identificar los conceptos equivocados.

Noc 170108 Confianza en la capacidad para llevar a cabo una conducta sobre la salud: Confianza en que la experiencia pasada no tiene por que repetirse.

Noc 170204 Creencia de que las propias decisiones- acciones controlan los resultados sobre la salud.

2. Sesiones de Educación Prenatal

    El Proceso Asistencial⁴ recomienda a partir de la semana 28 de gestación la "Educación maternal, actividad grupal" y, dentro de ella, se recomienda incluir, al menos, dos clases de una hora y tratar los apartados: posturas, duración, falsos tópicos, problemas más frecuentes, composición y características de la leche, cuidados de las mamas, alimentación y crecimiento del recién nacido.

La valoración de las características del grupo y su entorno se hace indispensable: el conocimiento que tiene la matrona de Atención Primaria (AP) de la población la posiciona en un lugar privilegiado para abordar la preparación a la maternidad favoreciendo la adaptación de los contenidos de las sesiones a las necesidades de la población en función de las características sociofamiliares, económicas y culturales de ésta. La matrona comunitaria es la que mejor conoce los mitos o falsas creencias de su comunidad, el apoyo familiar, los problemas derivados de la actividad laboral mayoritaria, etc. que pueden incidir en la lactancia.

Por otro lado, el hecho de que la mujer decida acudir a las sesiones es una respuesta humana que sugiere un Diagnóstico de Conducta generadora de Salud relacionada con el deseo de mejorar su adaptación a la situación vital manifestado por interés en acudir a las sesiones.

El objetivo general de las sesiones sobre LM será la adquisición de conocimientos y habilidades que permitan el inicio, establecimiento y mantenimiento exitoso de la LM lo que en lenguaje estandarizado podemos nombrar como:

Noc 1800 Conocimiento: LM.

Noc 1705 Se centra en la adaptación a la situación de vida (embarazo).

Para cumplir estos objetivos priorizaremos las intervenciones:

Nic 5430 Grupo de apoyo: Uso de un ambiente grupal para proporcionar apoyo e información relacionada con la salud de sus miembros.
Actividades:
    -Utilizar el grupo de apoyo durante las etapas transicionales para ayudar a la mujer a que se adapte a un nuevo estilo de vida.
    -Clarificar los objetivos.
    -Formar un grupo de tamaño óptimo.
    -Duración de la sesión 1-2h.
    -Comenzar y terminar a la hora establecida.
    -Disponer de sillas colocadas en círculo.
    -Vigilar y dirigir la implicación activa de los miembros del grupo.
    -Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.
    -Fomentar la expresión de ayuda mutua.
    -Alentar las remisiones a personal especializado cuando así se requiera.
    -Subrayar la responsabilidad y control personales.
    -Mantener una presión positiva para el cambio de conducta.
    -Enfatizar la importancia de la capacidad activa de enfrentarse a los problemas.
    -Identificar los temas que se produzcan en los debates del grupo.
    -Atender a las necesidades del grupo como un todo, así como las necesidades de los miembros individuales.
    -Utilizar un co-lider.

Nic 5604 Enseñanza, grupo: Desarrollo, puesta en marcha y evaluación de un programa de educación para un grupo.
Actividades:
    -Definir objetivos.
    -Definir áreas de contenido importantes.
    -Desarrollar el material educativo.
    -Consensuar con la coordinadora la adaptación de los materiales/contenidos a las características del grupo.
    -Establecer formas de evaluación de la sesión.

Nic 5244 Asesoramiento en la lactancia: Preparación de la nueva madre para que dé de mamar al bebé.
Actividades:
    -Contacto precoz.
    -Identificar los momentos más adecuados para poner al pecho.
    -Lactancia a demanda.
    -Nº de tomas no inferior a 8-10/24h.
    -Posición correcta.
    -Técnica correcta de interrupción de la succión.
    -Cuidados de los pezones y mamas.
    -Alimentación -hidratación- descanso.
    -Identificación de signos de que todo va bien.
    -Formas de mantener la LM tras la incorporación laboral.
    -Grupos de apoyo.
    -Apoyo bibliográfico/ folletos informativos.

Nic 5210 Guía de anticipación: Preparación de la usuaria en anticipación a una crisis en el desarrollo de la LM y los posibles efectos.
Actividades:
    -Enseñar el proceso normal.
    -Proporcionar información en base a expectativas realistas.
    -Mostrar los métodos de solución de los problemas habituales-prevalentes.
    -Utilizar ejemplos de casos que potencien la habilidad.
    -Ayudar a la identificación de recursos y opciones.
    -Ensayar las técnicas para enfrentarse a la crisis.
    -Ayudar a anticiparse a los cambios.
    -Remitir a grupos de apoyo, proporcionar teléfono en caso de necesidad.
    -Programar visitas o llamadas telefónicas de seguimiento.
    -Involucrar a la familia.

Nic 4680 Biblioterapia: Utilización de la literatura para potenciar la expresión de sentimientos y la adquisición de perspicacia.
Actividades:
    -Selección de libros que se adaptan a la situación-necesidades de la usuaria.
    -Guías recomendadas por los grupos de autoayuda.
    -Leer en voz alta.

3. El Parto y Postparto inmediato

    El periodo inmediato tras el parto es un momento crucial para la creación del vínculo y la Lactancia Materna.¹¹ El PAI Embarazo, Parto y Puerperio, indica como característica de calidad la información sobre los derechos de la madre y del recién nacido, derecho a permanecer junto a su madre.¹²

En la medida que la mujer posea información sobre la importancia del contacto precoz y el apego continuo demandará intervenciones favorables a estos alejándose de rutinas hospitalarias de separación. El problema prevalente en esta etapa es el Diagnóstico nombrado como Riesgo del Deterioro del vínculo madre-bebé relacionado con separación tras el nacimiento, cuya causa inicial la podemos encontrar en las prácticas hospitalarias y/o familiares que separan a la madre del bebé y que suelen estar basadas en falsas creencias. Por otro lado y en la medida que esta etapa condiciona la siguiente es fundamental para la continuidad de cuidados el registro de los datos y la transmisión de estos a los profesionales de AP. Consideramos que las intervenciones prioritarias deben ser:

Nic 6710 Fomento del acercamiento: Facilitar el desarrollo de la relación madre-padre-bebé.
Actividades:
    -Animar a los padres a participar en las exploraciones.
    -Animar a los padres a asistir a las clases prenatales.
    -Colocar al bebé sobre el cuerpo de la madre inmediatamente después del nacimiento.
    -Dar al padre la oportunidad de coger al bebé en la zona del parto.
    -Reforzar el contacto visual con el bebé.

Nic 1054 Ayuda en la lactancia: Preparación de la nueva madre para que dé de mamar al bebé.
Actividades:
    -Contacto precoz.
    -Posición correcta.

Nic 7460 Protección de los derechos del paciente: Protección de los derechos a cuidados especialmente en situaciones de vulnerabilidad.
Actividades:
    -Respetar los derechos de la madre y del RN, derecho a no ser separado de su madre.

Nic 7960 Intercambio de información cuidados sanitarios: Proporcionar/Recuperar información de los y las profesionales de la salud de otros centros/niveles asistenciales a cerca de los cuidados del usuario/a.
Actividades:
    -Determinar los problemas resueltos y por resolver.
    -Explorar motivaciones/expectativas sobre la LM.

Los objetivos:

Noc 1000 Establecimiento de la LM: lactante.

Noc 100012 Inicia LM en la primera media hora de vida.

Noc 1001 Establecimiento de la LM: madre.

Noc 100119 Expresa satisfacción-bienestar.

4. Puerperio Inmediato - Planta de Maternidad

    La forma en la que ha transcurrido el proceso de parto condicionan especialmente esta etapa por lo que se hace necesario una valoración que lo tenga en cuenta en base a un buen sistema de registro que facilite la continuidad de cuidados. Si todo ha transcurrido sin problemas, nuestro objetivo prioritario será el establecimiento de la LM, Noc 1000/1001 Establecimiento de la lactancia, y las actividades irán encaminadas a la prevención de una LM Ineficaz. Las intervenciones NIC prioritarias serán:

Nic 7960 Intercambio de información cuidados sanitarios: Proporcionar/Recuperar información a/de los profesionales de la salud de otros centros/niveles asistenciales a cerca de los cuidados del usuario/a.
Actividades:
    -Determinar los problemas resueltos y por resolver.
    -Explorar motivaciones/expectativas sobre la LM.
    -Explorar como ha sido el contacto precoz, si se ha iniciado la LM en paritorio o en postparto inmediato.

Nic 1054 Ayuda en la lactancia: Preparación de la nueva madre para que dé de mamar al bebé.
Actividades:
    -Contacto precoz.
    -Identificar los momentos más adecuados para poner al pecho.
    -Lactancia a demanda.
    -Nº de tomas no inferior a 8-10/24h.
    -Posición correcta.
    -Técnica correcta de interrupción de la succión.
    -Cuidados de los pezones y mamas.
    -Trabajar habilidades de agarre, posturas, vaciado de mamas, pautas y frecuencias en la LM.
    -Apoyo bibliográfico/ folletos informativos.

Nic 7110 Implicación familiar: Facilitar la participación de la familia en el cuidado emocional y físico.
Actividades:
    -Identificar capacidad, disposición, estructura, roles, percepción y comprensión de los miembros de la familia para con la implicación en los cuidados.
    -Determinar el grado de dependencia de la usuaria para con la familia.
    -Animar a la familia a que se centre en los aspectos positivos de la situación.
    -Animar a los miembros de la familia a mantener las relaciones.

5. Atención Puerperal en Atención Primaria

    Partiendo de que conocemos la historia del Embarazo (la valoración que hemos ido haciendo a lo largo de las visitas durante el embarazo en Atención Primaria) así como lo acontecido durante la hospitalización: como fue el parto, el primer contacto, la introducción de suplementos y/o artefactos, las dificultades del parto y postparto etc. Podremos hacer una valoración que nos oriente al diagnóstico. Nuestro principal objetivo será el NOC 1002 Mantenimiento de la LM. Los problemas con los que nos podemos encontrar son:

-LM Ineficaz.
-LM Eficaz.
-Riesgo de LM Ineficaz.
-Interrupción de la LM.

Las causas de estos diagnósticos pueden estar relacionadas con distintos factores en función de los cuales orientaremos los cuidados pero en general será necesario retomar o reforzar los aspectos de las intervenciones propuestas en la sesiones de Educación Prenatal ya descritas, además de hacer un abordaje más directo de apoyo a la lactancia:

Nic 1054 Ayuda en la Lactancia:
Actividades:
    -Identificar los momentos más adecuados para poner al pecho.
    -Lactancia a demanda.
    -Nº de tomas no inferior a 8-10/24h.
    -Posición correcta.
    -Técnica correcta de interrupción de la succión.
    -Cuidados de los pezones y mamas.
    -Alimentación - hidratación - descanso.
    -Identificación de signos de que todo va bien.
    -Formas de mantener la LM tras la incorporación laboral.
    -Grupos de apoyo.
    -Apoyo bibliográfico/ folletos informativos.

En el cuadro 1 se muestra se resume el Plan de cuidados a lo largo de todo el Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio, y que podría constituirse como Plan de Cuidados Estandarizado.

El cuadro 2 muestra la correspondencia entre las intervenciones NIC y el resultado aportado por la fuente de evidencia consultada⁹ así como el grado y fuerza de las recomendaciones propuestas en dicha fuente.
 

Conclusiones

    Los principales determinantes de la LM tienen que ver con aspectos culturales que condicionan la respuesta humana, es decir, la forma en la que la persona responde ante un problema de salud. Se hace necesario el abordaje a lo largo de todo el proceso desde el embarazo al puerperio, en atención primaria y atención especializada, por la matrona comunitaria y por la matrona hospitalaria, siendo imprescindible la continuidad de los cuidados.

Los mismos determinantes condicionan también los protocolos institucionales tendentes en algunos casos a mantener rutinas que se alejan de las evidencias científicas y más centradas en las necesidades de los y las profesionales que en las de la diada madre-bebé.

El Plan de Cuidados Estandarizado es una herramienta que orienta sobre los aspectos a valorar, la prevalencia de determinados problemas-diagnóstico según el proceso vital y las intervenciones a realizar para cubrir los objetivos cuyo cumplimiento minimicen o eliminen el problema.

La estandarización de un Plan de Cuidados que aborde la LM en cada una de sus fases en el marco del Proceso Asistencial puede contribuir a la continuidad de cuidados en la medida que unifica el lenguaje y facilita el registro. Esto puede implicar que se modifiquen los actuales documentos de continuidad y/o que se diseñen otros. Por otro lado y considerando que las intervenciones propuestas están basadas en el mejor conocimiento disponible se posibilita una atención basada en la evidencia contribuyendo a minimizar la variabilidad de la práctica asistencial.

Que todos y todas llamemos a las cosas por el mismo nombre no sólo facilita la comunicación interprofesional e interniveles asistenciales, sino que, además, facilita la investigación, el crecimiento disciplinar y el poder demostrar la validez de nuestras intervenciones, y en definitiva en la calidad de los cuidados que recibe la población.
 

Bibliografía

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4. Dueñas Díez JL (coor.). Proceso Asistencial Integrado Embarazo, Parto y Puerperio. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2ºEd. 2005.
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6. NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 2ª ed. Madrid. Editorial Harcourt-Mosby. 2002.
7. NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 2ª ed. Madrid. Editorial Síntesis. 1999.
8. Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: https://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Consultado el 19 de mayo de 2009].
9. AEP. Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia para el Manejo de la Lactancia Materna desde el Embarazo hasta el Segundo Año. Colaboración Pediatría Atención Primaria Área 09 y Servicio de Pediatría Hospital Dr. Peset. Valencia. Asociaciación Española de Pediatría. 2004. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/lm_gpc_peset_2004.pdf [Consultado el 19 de mayo de 2009].
10. Gagnon AJ, Sandall J. Educación prenatal grupal o individual para el parto, la maternidad/paternidad o ambos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: https://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Consultado el 19 de mayo de 2009].
11. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008; 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: https://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Consultado el 19 de mayo de 2009].
12. Decreto 101/1995, de 18 de abril, por el que se determinan los derechos de los padres y de los niños en el ámbito sanitario durante el proceso del nacimiento (Boletín Oficial de la Junta de Andalucía -BOJA-. Boletín número 72 de 17/05/1995).

Anexo

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