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Evidentia 2007 mar-abr; 4(14)  Documentos relacionados	Editorial La mejor evidencia: el enfoque del usuario (o perceptor) Alberto Gálvez Toro1. 1Director de Evidentia. Fundación Index, España
Cómo citar este documento: Gálvez Toro A. La mejor evidencia: el enfoque del usuario (o perceptor). Evidentia 2007 mar-abr; 4(14). En: https://www.index-f.com/evidentia/n14/303articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el

    ¿Qué entendemos por una buena evidencia? ¿Qué y cuál es la mejor evidencia (best evidence)? ¿Cómo se están clasificando las evidencias? ¿Con qué criterios? ¿Quién clasifica esas evidencias? ¿Quién decide si una evidencia es válida o no? ¿Quién dice si una evidencia es útil? ¿Quién decide si una evidencia puede ayudar o no a resolver el problema de un paciente? De otro lado: ¿Hay evidencias cualitativas? ¿Sirven para algo las evidencias cualitativas?

    Comencemos por definir que una evidencia científica no es sino una prueba que procede de la investigación. Las evidencias llamadas científicas son los hallazgos de un estudio. No son las únicas evidencias existentes. Se habla también de evidencias internas, pero esto es tema para otro momento.

    Todas las evidencias no valen lo mismo. Eso es lo que se nos dice desde las distintas clasificaciones de evidencias que tenemos (CTFPHC, NICE, USPSTF, AHRQ, OCEBM, SIGN^1-4). En todos los casos, los metodólogos, que al fin y al cabo son quienes han elaborado esas clasificaciones jerárquicas, están de acuerdo en que las mejores evidencias son aquellas que, siendo válidas (aproximación a la verdad) y habiendo pasado un filtro de calidad metodológica, proceden de estudios cuantitativos experimentales (sean meta-análisis o ensayos clínicos aleatorizados). En la parte más baja de esas clasificaciones están siempre las evidencias cualitativas (aquellas que proceden de diseños de investigación no cuantitativos) o los consejos de expertos. Este tipo de evidencias tiene mala prensa. Incluso hay quien no las considera evidencias válidas para tomar decisión alguna. Excepcionalmente, algunas clasificaciones hablan de "puntos de buena práctica", para referirse a recomendaciones que, estando o no basadas en evidencias cuantitativas, deben ser consideradas para la toma de decisiones (son recomendaciones que pretenden reducir la variabilidad cuando no hay pruebas experimentales de suficiente peso). Esta es la situación actual que domina el lenguaje de la medicina basada en evidencias (véase la tabla 1). Por tanto, dando respuesta a las preguntas que introducen este artículo, se puede afirmar que una buena evidencia es aquella que procede de un estudio experimental, que la clasificación de evidencias se rige por criterios cuantitativo-experimentales y que quienes han definido este esquema de validez son los metodólogos (académicos y epidemiólogos fundamentalmente).

    Nuestro equipo ha trabajado intensamente para demostrar que las jerarquizaciones de evidencias existentes traicionan el propio concepto de prueba procedente de la investigación⁵. No se puede afirmar que una evidencia cualitativa proporciona evidencias inútiles. Es simplemente inconsistente. Otra cosa es que la investigación cualitativa en salud todavía no haya avanzado lo suficiente en la elaboración de diseños clínicos. Para contrarrestar las clasificaciones discriminatorias, propusimos una clasificación de evidencias atendiendo a la utilidad (véase la tabla 2). Aunque esta aportación se hizo para las evidencias cualitativas, se argumentó que era igualmente válida para la investigación cuantitativa. La clasificación viene a decir: "una evidencia dada, ¿me resuelve o no un problema? Si no me lo resuelve no me sirve para nada, pero si me lo resuelve, entonces, es útil". En ese momento no se pensó en el quién, esto es, quien es la persona que define la utilidad de una evidencia. Ahora tenemos claro que la utilidad la define aquel actor que la va a usar, pudiendo ser éste clínico, gestor, docente, paciente o familiar. Pero claro, esto supone dar un giro sustancial a lo que hemos hecho hasta ahora.

    Hace un tiempo revisé la clasificación de evidencias GRADE^4,6 (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Me resultó compleja, poco intuitiva, farragosa y con demasiados vericuetos. Más de lo mismo. Pero no. En un momento dado tuve que detenerme en un párrafo para leerlo dos veces. No creía lo que estaba viendo. Después de caer en las mismas discriminaciones que el resto de clasificaciones, los autores concluían que, al fin y al cabo, cualquier recomendación queda reducida a cuatro categorías: �hazlo�, �no lo hagas�, �probablemente hazlo� y �probablemente no lo hagas". Sorprendente, pues esta clasificación rompe con toda la argumentación anterior de la propia propuesta GRADE. Las dos primeras constituyen la decisión que tomaría la mayor parte de los pacientes, las personas o los usuarios, si contaran con la información adecuada. Las dos últimas, representan la decisión que tomaría la mayor parte de las personas bien informadas, aunque una minoría considerable no la tomaría. Sorprendente, además, porque estas cuatro categorías son paralelas a las de la clasificación de evidencias atendiendo a su utilidad que nuestro grupo propuso en su momento. Es la decisión particular y ciertamente "subjetiva" la que define el lugar que ocupará una evidencia. Una decisión, en última instancia, se expresa en términos de categoría de significado, es una cualidad que incita o contiene la acción de hacer o no hacer, utilizar o no utilizar, ser convencido o no serlo.

    Y aquí es donde se produce el giro definitivo. Al adoptar las clasificaciones de evidencias atendiendo a su utilidad y al valor subjetivo que un sujeto le da a una prueba procedente de la investigación para ser utilizada, el resultado es que no hay otra clasificación de evidencias salvo aquella que considera la posición de quien las usa. Y ahora entramos en la valoración de los distintos actores que se ven avocados a utilizar evidencias. El conflicto de intereses entre los actores está asegurado (paciente, gestor, familiares, enfermera, médico, etc.).

    Revisemos algunos ejemplos. Imagínese que una señora pasa por el trauma de una pérdida anteparto. Mientras se inicia el parto o no, la dejan ingresada en una habitación compartida junto a otras gestantes. Tras dar a luz la ingresan en una unidad de ginecología, también en una habitación compartida, junto a una señora operada de una tumoración en la mama. Si se describe este proceso es porque evidentemente no se ha tenido en cuenta la opinión de la señora. Este recorrido viene dado y te llevan allí donde corresponde.

    Hay dos evidencias cualitativas explícitas a aplicar en este caso: primero, que la ocupación del espacio es muy importante en estas situaciones y, por tanto, hay que consultar siempre a la señora y a la familia antes de cualquier decisión; segundo, que no está recomendado el ingreso en una habitación compartida^7-9 (salvo que la señora manifieste lo contrario). La medicina basada en evidencias entendería que, dado que no existen evidencias experimentales al respecto, la forma de proceder es la correcta (es decir, no hay estudios que hayan analizado a un grupo experimental y otro control: el primero con habitación individual y oferta de compartir la toma de decisiones, versus un segundo con la práctica habitual descrita). Si tenemos en cuenta la opinión del paciente y le presentamos las evidencias cualitativas, lo más normal es que se demande una habitación individual para permitir el descanso y la elaboración del duelo en sus primeros momentos. Es de sentido común. Ya veríamos si la paciente decide el ingreso en una sala de obstetricia, de ginecología o de puerperio. En este caso, la evidencia se clasificaría en el nivel más alto, es decir, alfa. El paciente diría: "Yo seguiría la recomendación" y "la decisión la tomaría la mayor parte de las personas" (ingreso en habitación individual y participar en la toma de decisiones). El conflicto de intereses es indiscutible: la medicina basada en evidencias afirmaría que "no hay evidencias o las que hay tienen escasa validez porque proceden de estudios cualitativos" (en la clasificación CTFPHC: recomendación "C", calidad de la evidencia III), mientras que desde el punto de vista del paciente se afirmaría que "existen adecuadas (good) evidencias para adoptar la intervención" (en la clasificación CTFPHC este tipo de recomendaciones tienen asignada la letra "A" y se corresponden con evidencias procedentes de estudios experimentales).

    Veamos otro conflicto de intereses. Recientemente en nuestro medio se está observando una prescripción cada vez mayor de iodo a las gestantes. Igual podríamos decir de los complejos multivitamínicos. Quedémonos con el primero. Cuando se le pregunta a la gestante porqué lo está tomando suelen aparecer dos respuestas: "porque el médico me lo ha mandado",  o, "porque el médico me ha dicho que el iodo hace a los niños más inteligentes". El clínico sabe o debe saber que la administración de ioduro potásico (que es el preparado disponible en nuestro medio) se basa en una recomendación "C" (según la clasificación CTFPHC), concretamente, en una recomendación de expertos de la OMS¹⁰. Todavía no se tiene muy claro cuáles son sus beneficios (aunque se sabe su necesaria presencia en el primer trimestre de gestación). Pero sí se conocen sus problemas (que no son pocos ni infrecuentes), sobre todo si hay una sobredosificación.

    Cuando se hace una entrevista a la gestante centrada en el consumo de iodo, se puede descubrir: que se está consumiendo sal iodada, que se está tomando diariamente 200 microgramos de ioduro potásico prescrito por el médico, y que, además, se toma un complejo multivitamínico que contiene iodo, prescrito por otro médico (de consulta privada normalmente). Si se explora además la clínica de los efectos adversos del ioduro potásico, también se descubren molestias y padecimientos que desaparecen cuando se controla su dosificación. Resulta curioso que los clínicos acepten con rapidez una evidencia "C" cuando se trata de medicamentos, pero no así cuando entran en juego evidencias cualitativas.

    La decisión de tomar o no ioduro potásico debe ser exclusiva de la gestante y, antes de la prescripción, es necesario conocer otras posibles fuentes de ingreso de iodo (consumo de complejos multivitamínicos, uso de sal iodada). Y si la gestante optara por iniciar el consumo de este medicamento, habría que explicarle cuándo debe tomarse y qué síntomas de alarma debe tener en cuenta para abandonar la prescripción. De hecho, cuando se deja en manos de la gestante la toma de decisiones el resultado es:

-La mayor parte de las mujeres cuando se les proporciona la información adecuada, y la comprenden, adoptan la decisión informada más adecuada desde su punto de vista: dejar de tomar el fármaco.

-Una pequeña parte decide continuar tomándolo.

-Otras lo dejan porque presentan síntomas adversos asociados a su consumo.

    Conflictos de intereses no faltan y los ejemplos abundan. Un conflicto de gran trascendencia entre gestores y enfermeras (y otros profesionales de la salud no médicos) es el que afecta a la ratio enfermera/paciente^11-13. Tenemos evidencias "A" que demuestran que un déficit de enfermeras y unas condiciones adversas de trabajo (rotación por varios servicios, falta de especialización, inestabilidad laboral), producen un aumento de la mortalidad hospitalaria. Está claro que los gestores no quieren aumentar las plantillas de enfermeras, lo que no se entiende es que los pacientes no protesten por la situación, más aún cuando ese déficit les afecta directamente (en una proporción de sobremortalidad mayor que la provocada por los accidentes de tráfico). Para el gestor el efecto de las plantillas de enfermeras es una evidencia "omega" (no hay evidencias suficientes que justifiquen el aumento de plantilla de enfermeras, por tanto, yo no lo consideraría para tomar una decisión). Puede resultar paradójico, pero no lo es cuando adoptamos la hermenéutica de quien toma la decisión. No se entendería de otra forma.

    Quiero dejar claro que aquí se ha dado un vuelco en la interpretación de cómo clasificar las evidencias (véase la síntesis de la tabla 4). Propongamos que sea el paciente quien decida el nivel de utilidad de esas evidencias, su aplicabilidad individual, su capacidad para resolverle el problema que tiene. Adoptemos la postura del otro, su demanda¹⁴. Y nos llevaremos sorpresas: desde el punto de vista de la validez percibida por el paciente o usuario, veremos que las evidencias cualitativas son más potentes que las cuantitativas (pues son más cercanas al sentido común). Una evidencia cualitativa, desde el punto de vista del paciente, puede tener el mismo nivel que la mejor evidencia cuantitativa experimental. Su opinión y clasificación no tienen que coincidir con la del clínico. Esto es una evolución, quizá en la línea de lo que Martínez Qués refiere, un reto de lo que puede ser una práctica basada en evidencias en la que el paciente es algo más que un receptor pasivo¹⁵. No sé si estamos preparados para entender lo que he propuesto. Poco a poco, en el futuro, igual que otras veces, iremos desgranando el sentido práctico de la argumentación.

     Termino. Es evidente que en la toma de decisiones será necesario que se resuelvan los conflictos de intereses entre los actores que participan en ella. Sólo es posible hacerlo mediante el consenso, el consejo, la charla, el diálogo y la escucha activa. Como clínicos, entonces, deberemos llegar a acuerdos con el paciente y, al final, aceptar la toma de decisiones que él considere. Esta es, indefectiblemente, la postura que como clasificación de evidencias, unifica las cuatro dimensiones básicas del modelo: las creencias del paciente y sus perspectivas, las evidencias externas procedentes de la investigación, las evidencias internas del clínico dependientes de la experiencia y los recursos disponibles.

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