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Evidentia 2004 enero-abril; 1(1) Manuscrito aceptado el 08.03.04 Documentos relacionados

Originales   Estrategias para Incorporar Evidencias   Tendiendo puentes entre la evidencia y la práctica: estrategias de difusión para mejorar el impacto de la evidencia en la práctica enfermera María Isabel Carrascosa García1, Francisco Pedro García Fernández2,  José Carlos Bellido Vallejo2; Jesús María Guevara Sanz3; María del Carmen Morcillo Nieto4. 1 Jefe de Bloque. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 2 Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 3Director de Enfermería. Complejo Hospitalario de Jaén. 4Coordinadora de Auxiliares. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén.

RESUMEN

OBJETIVOS: 1. Aprovechar la estructura organizativa de nuestra unidad como puente para acercar la evidencia científica a todos los profesionales de enfermería del Complejo Hospitalario de Jaén. (CHJ) 2. Realizar una estrategia combinada de difusión, de la evidencia encontrada. 3.Con los recursos organizacionales y estructurales operativizar un cambio consistente en establecer una cultura  que cree, favorezca y potencie la práctica de la enfermería basada en la evidencia, que cale progresivamente entre los profesionales.
 MÉTODOS: Se realizó un análisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades) para valorar las posibilidades que teníamos para establecer una estrategia de difusión de los hallazgos. Tras ello se desarrolló una estrategia enfocada a tender puentes a través de los diversos recursos con los que cuenta nuestra unidad tanto en la generación de la evidencia (Manual de procedimientos y desarrollo de  protocolos) como de difusión de la misma (formación, revista, intranet, información escrita descendente, etc.) y la organización y las personas que la forman.
RESULTADOS: Generación de la Evidencia: Fase 1 Procedimientos: Se han confeccionado y puesto a disposición 97 procedimientos (79 implantados y 18 en fase de revisión) en  80 m�anuales distribuidos por todas las unidades, en las que se han vertido un total de 129 recomendaciones de distinto nivel de evidencia en cada uno de los grupos. Fase 2 Protocolos: Se ha elaborado actualmente el de úlceras por presión en él que se construyen con arquitectura a 4 (¿qué? ¿quién?, ¿cómo?, ¿cuándo? y ¿dónde?) y el  desarrollo de 3 algoritmos de decisión (prevención de úlceras por presión, cuidados locales y manejo de la contaminación e infección bacteriana) para intentar disminuir la variabilidad. Estrategia de Difusión:  Estrategia combinada utilizando la Web de Enfermería, Revista Enfermería Inquietudes, Cursos de Formación y documentos de apoyo (póster, comunicaciones internas,etc.)
CONCLUSIONES: Investigación y formación van muy ligados a la calidad de los cuidados y al desarrollo profesional y son los que garantizan su permanencia y crecimiento. Las iniciativas encanadas a potenciar la profesión enfermera dotándola de mayor autonomía y control sobre su práctica y el reconocimiento de su rol dentro de la organización, benefician no sólo a esta, sino fundamentalmente los resultados en salud del paciente. Todos debemos favorecer la implantación de nuevas herramientas que nos lleven a una mejor práctica clínica.

Palabras clave: Difusión de la evidencia/ Calidad/ Cuidados/ Cuidados de enfermería/ Evidencia científica/ Hospitales/ Práctica clínica.

Introducción

    Existe un interés creciente tanto por parte de los gobiernos y sus sistemas proveedores de salud, como de los ciudadanos y los profesionales para que los cuidados prestados a los ciudadanos sean cada día de mayor eficacia^1,2,3,4, máxime cuando nos encontramos en un contexto de recursos limitados y demandas de salud cada vez mayores, con unos ciudadanos más formados y más exigentes con los profesionales y los Sistemas de Salud,  con lo que se precisa optimizar al máximo la efectividad de los mismos^5,6,7. Esto hace que las enfermeras, al ser el grupo más importante dentro de los Servicios de Salud se sitúen en una posición ideal para asumir un papel director en la aplicación de las intervenciones basadas en evidencias en todo el mundo como reconoce la propia Organización Mundial de la Salud⁸.

    Paralelamente a ello estamos asistiendo a la generación de evidencias que ponen de manifiesto la importancia que las intervenciones enfermeras pueden tener sobre la salud de los ciudadanos a los que aplican sus cuidados. Así se ha demostrado que una práctica enfermera adecuada puede ser eficaz en cuanto mejora de los resultados de salud (disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes), contención de costes o hace a que los sistemas de salud sean equitativos y sostenibles, ^{9,10,11,12,13} es decir, que cuando se realiza una práctica basada en evidencias científicas no sólo se disminuye la variabilidad profesional, sino que se promueve cuidados de alta calidad y con mejor coste efectividad¹⁴ y esto atrae a las enfermeras a trabajar en estos centros, son los denominados �hospitales magnéticos� ^13,15.

    Sin embargo, es claro que esta práctica basada en evidencias no es la norma generalizada, sino que más bien, existe una importante separación entre la evidencia y su aplicación en la práctica^16,17. La ética de los cuidados suponen la implicación de todos (profesionales asistenciales, gestores, instituciones, etc) en la implementación de las prácticas basadas en evidencias. Diferentes estudios sugieren que entre el 30-40% de los pacientes no reciben un cuidado según las evidencias científicas actuales y que entre el 20-25% de los cuidados realizados son innecesarios o potencialmente dañinos^18,19 con lo que en muchos casos la mejor práctica es dejar de hacer lo que estamos haciendo²⁰.

    Tradicionalmente se han considerado dos maniobras a la hora de intentar tender puentes que una evidencia y práctica: estrategias de diseminación y estrategias de implementación.

    Una buena herramienta para diseminar la investigación entre los profesionales pueden ser la elaboración de las revisiones sistemáticas, las guías de práctica clínica o la elaboración de procedimientos y protocolos que incorporen la evidencia cumpliendo los adecuados criterios de calidad en su elaboración.

    Pero a pesar de que los profesionales en muchos ocasiones conozcan la mejor evidencia, es frecuente que esta no se realice en la práctica diaria, en la cabecera del enfermo. Por lo que además de acercar los conocimientos hay que proveer desde los sistemas de salud de todas las herramientas que faciliten su implementación.

    Esto no es fácil, siendo quizás el principal obstáculo que dificulta el acercamiento entre evidencia y práctica, al encontrarse ésta condicionada por una gran cantidad de factores interactuando entre sí, es decir, que los cambios en la práctica están condicionados no sólo por los conocimientos y actitudes de los profesionales, sino además por las creencias individuales de los mismos y  factores de la organización, así como el medio económico y social en que se desenvuelven ^21,22.

    Por tanto los esfuerzos organizativos para promover la práctica enfermera basada en la evidencia son de suma importancia para que los beneficios se generalicen a todos los ciudadanos²³. Es clave que las organizaciones sean hábiles promoviendo a nivel organizativo los cambios necesarios para su uso, no sólo porque tiene mejores resultados, sino por la adherencia que tiene de sus profesionales ya comentada anteriormente (hospitales magnéticos).

    Lo que si parece unánime es la necesidad de combinar las estrategias para mejorar la efectividad en la calidad de los cuidados.

    Así nace nuestra estructura organizativa para la calidad: La Unidad de Formación, Investigación y Calidad (UFIC), se conceptúa como un staff funcional o especializado, dependiente del Director de Enfermería que oferta una asesoría en el ámbito de los cuidados enfermeros que promueva una mayor calidad y facilite el desarrollo profesional, actuando como dinamizador; un enlace que oriente el esfuerzo de todos en el proceso de integración del Plan Marco de Calidad y Eficiencia,  aunque la responsabilidad de los programas de calidad y la gestión de personas corresponda a la línea ejecutiva. La coordinación se canaliza a través de la UFIC, para asegurar la coherencia de las acciones de mejora, tanto entre sí como con los objetivos del Proyecto global, de forma que se eviten acciones contrapuestas.

    Nuestra razón de ser es por tanto, asesorar, facilitar y posibilitar que se lleven a cabo los distintos programas que se operativizan en las unidades, siendo los responsables de cada departamento o unidad quienes, según su actividad y el logro de sus objetivos, toman las decisiones.

    La filosofía de trabajo se basa en una estrategia participativa de gestión que permita incorporar la evidencia a la práctica enfermera, encaminada a la creación de un entorno y unas condiciones que estimulen a los profesionales de enfermería a ofrecer unos cuidados excelentes de modo que éste sea un compromiso compartido.

    Por todo ello y siguiendo las recomendaciones existentes y tras analizar la situación particular  que nos brindaba nuestro centro con la fusión de los hospitales existente en la ciudad y el nacimiento del Complejo Hospitalario de Jaén (CHJ), nos marcamos como objetivos:

1.      Aprovechar la estructura organizativa de nuestra unidad como puente para acercar la evidencia científica a todos los profesionales de enfermería del CHJ.

2.      Realizar una estrategia combinada de difusión, de la evidencia encontrada, a través de diferentes canales aprovechando los recursos existentes en nuestra realidad.

3.      Con el recurso organizacional y los recursos estructurales operativizar un cambio consistente en establecer una cultura  en la organización que cree, favorezca y potencie la práctica de la enfermería basada en la evidencia�, potenciada desde la propia Dirección de enfermería pero que cale progresivamente entre los profesionales.

Metodología

    Como paso previo, se realizó un análisis DAFO que nos permitiese valorar las posibilidades que teníamos para establecer una estrategia de difusión de los hallazgos de evidencia para mejorar la práctica enfermera en nuestro ámbito.

    Encontramos algunos puntos débiles, el principal lo constituían los dos diferentes sistemas de registro, duplicidad de procedimientos/protocolización y metodología de cuidados enfermeros previos a la fusión con diferentes niveles de formación y de conocimientos en el uso de Taxonomías NANDA/NIC/NOC; ausencia de un modelo organizativo de los cuidados enfermeros en las unidades de hospitalización (asignación enfermera-paciente). Los servicios de algunos centros que carecían de soporte informático y los circuitos de transmisión de la información se reducían exclusivamente a medios escritos además de existir problemas en la circulación y comunicación interna al estar el Complejo integrado por cuatro centros (tres de ellos distantes entre sí). El dimensionamiento inicial de los recursos humanos que integran la unidad Formación, Investigación y Calidad está en un principio por completar.

    Entre las fortalezas nos encontramos con un Equipo de la Unidad de Formación, Investigación y Calidad con ilusión y predisposición al cambio estratégico, así como profesionales de enfermería abierto a las innovaciones. En relación a posibilidades de mejora de la comunicación a través de nuevas tecnologías, encontramos un sistema de comunicaciones bueno con arquitectura correcta y cableado suficiente salvo escasas excepciones y con fácil solución.

    Viendo la situación desde un punto de vista externo nos encontramos con una serie de oportunidades  la principal es la de estar inmersos en una estrategia de calidad en la que a través del Plan Marco de Calidad, cuya línea principal (línea de Calidad) se sistematiza la atención a través de una herramienta clave: la Gestión por Procesos Asistenciales y consideramos que ésta es una oportunidad para dar desarrollo al  marco reconocido para la práctica de la enfermería en el mundo actual: el Proceso Enfermero. Recibir cuidados de calidad es una exigencia social cada vez mayor y la propia situación de unificación de centros hace necesaria la unificación de criterios en cuanto a  protocolización y estandarización de cuidados incorporando una estructura matriz uniforme, de calidad y consensuada por los diversos grupos de profesionales en la que como elemento clave, se incorporen recomendaciones basadas en la evidencia.

    Los representantes de enfermería que han participado en los grupos multidisciplinares e interniveles de desarrollo y adaptación de procesos asistenciales, han identificado procedimientos, protocolos, planes de cuidados y programas de educación para la salud que habremos de desarrollar e implantar de cara a mejorar los cuidados que enfermería presta en nuestro Complejo Hospitalario en relación a cada proceso asistencial analizado.

    La unificación e incorporación de nuevos registros de cuidados al dossier de enfermería (valoración de enfermería al ingreso, registro de medicación y cuidados, evolución de cuidados, Informe de enfermería al alta) nos permitirían disponer de datos en las evaluaciones planificadas. Existe además un sistema de monitorización de indicadores enfermeros en marcha que puede ir completándose para evaluar el impacto de las innovaciones incorporadas.  En cuanto a comunicación, contamos con una Intranet Corporativa y la coincidencia en el tiempo de una estrategia de renovación y modernización de los equipamientos informáticos, así como una revista de enfermería con diez años de evolución y amplio calado entre los profesionales.

    Pero también aparecen algunas amenazas como la propia situación de cambio y conformación de Complejo Hospitalario, diferencias culturales y metodológicas y  dificultad de los profesionales en cuanto a formación en la incorporación y manejo de nuevas tecnologías.

    Tras este análisis de situación, llegamos a la conclusión de que sería necesario y posible, desarrollar una estrategia enfocada a tender puentes a través de los diversos recursos con los que cuenta nuestra unidad (formación, revista, intranet, información escrita descendente,�), y la organización y las personas que la forman, de cara a favorecer la difusión de la evidencia que contemplen los proyectos liderados desde la misma.

    Para el desarrollo y coordinación del doble propósito de generar y difundir la evidencia comenzamos por la estrategia de unificación de procedimientos para todo el Complejo Hospitalario abordando en fases el desarrollo de esta iniciativa de normalización de la práctica, de modo que se completase la Fase 1 abordase la elaboración, actualización e implantación de los procedimientos generales y específicos de todo el CHJ (adaptación a un formato único y nueva emisión de aquellos procedimientos ya implantados previamente en ambos centros, revisión general de procedimientos elaborados y no implantados, así como difusión del nuevo formato que guíe la elaboración de los procedimientos en adelante), para en fases posteriores (Fase 2), abordar el desarrollo de Protocolos que se prevean necesarios para determinados problemas de salud.

    Entre los meses de marzo y abril del 2003 se procede a la recopilación, de toda la documentación referida a procedimientos y protocolos existente en los cuatros hospitales constituyentes del CHJ, como primera medida para poder identificar la situación de partida y el grado de desarrollo existente en cada uno de ellos, contrastando y analizando coincidencias y divergencias entre los mismos.

    Se establece una estructura matriz con los apartados (Nombre del Procedimiento, Código, Objetivo, Material y Equipo, Desarrollo, Observaciones y Bibliografía de referencia).

    Para el desarrollo del procedimiento en sí se establece un listado de recomendaciones que deberían seguirse en forma de criterios de cumplimiento, guardando una secuencia temporal y lógica y contemplando como último punto siempre el registro del procedimiento en el documento correspondiente a fin de poder disponer de datos que informen en las evaluaciones previstas del grado de aplicación en la práctica de los mismos.

    En el caso de Protocolos, describen secuencia o circuito de intervenciones en el tiempo detallando de forma lógica, cronológica y ordenada cada uno de los procedimientos que se realizarán al paciente siguiendo un orden temporal de las acciones concretas, pautas, frecuencia, etc.,e implican el uso de algoritmos de decisión que se van constituyendo de acuerdo con la información disponible para la toma de decisiones explicitando los criterios que deberán cumplirse para ello.  Para su evaluación se determinan las normas que deberán cumplirse durante la dinámica de aplicación del protocolo, condiciones indispensables para el desarrollo eficiente del mismo y que servirían para evaluar la implantación en la práctica de las recomendaciones que dicho protocolo contempla.

    Para garantizar la calidad estructural sólo se aprueban aquellos procedimientos/protocolos que aporten la bibliografía que fundamenta la evidencia científica actualizada, suficiente, pertinente y redactada correctamente de acuerdo a las normas internacionales para publicaciones biomédicas.

    Un criterio que ha presidido la producción de Protocolos y  Procedimientos ha sido  la participación en su redacción y en su revisión de los profesionales que los utilizarán de cara a facilitar la implicación y sensibilización de los profesionales y cargos intermedios, y conseguir que los resultados sean compartidos y se limen resistencias, tanto en la elaboración del Manual de Procedimientos como en la implantación y utilización efectiva de los mismos.

    Inicialmente desde la Unidad de Formación Investigación y Calidad (UFIC) se crea el índice de cada grupo de procedimientos, se realiza la revisión y síntesis de lo existente además de una actualización de los mismos vertiendo en ellos todas las evidencias encontradas y niveles de Certeza, así como referencias NANDA-NIC (Tabla 1), enviando un primer borrador del grupo a profesionales y cargos intermedios de todos los Hospitales para su revisión, a fin de disponer de un feed-back de aportaciones o modificaciones que se revisan e incorporan en la UFIC para elevar un segundo borrador a los miembros de la Comisión de Protocolos y Registros dependiente de la Junta de Enfermería. Tras una nueva revisión se incorporan nuevas modificaciones resultando el documento final, al que darán visto bueno el Director Gerente y el Director de Enfermería.

    Se ha acompañado para cada procedimiento y protocolo la fecha de la última revisión o elaboración realizada a efectos de referenciar desde el punto de vista del avance del conocimiento científico su grado de actualización (Anexo 1).  Acompañado  de una estrategia de difusión e implantación (Anexo 2) que evite la coexistencia de protocolos/procedimientos previos que puedan entrar en conflicto con las nuevas recomendaciones aportadas.

Resultados

Generación de la Evidencia

    Fase 1: Procedimientos. Del análisis de la documentación existente, considerando que existen prioridades en el desarrollo de ciertos grupos que tienen importancia en la relación de los profesionales con el grado de satisfacción percibida por los usuarios se abordan en primer lugar tres grupos de procedimientos Grupo A (Admisión, Traslado y Alta), Grupo CR (Comunicación-Relación), y Grupo P(Perioperatorio). Con posterioridad se continúa el desarrollo de grupos de protocolización H (Higiene, Cuidados de la Piel y Vestido incluye subgrupo H-UP de Úlceras por Presión), ARE (Aprendizaje, Realización y Espiritualidad), Grupo NH (Nutrición-Hidratación) atendiendo a la estructura del registro de Valoración de Enfermería al Ingreso (Valoración por Necesidades Básicas Humana � Modelo de Virginia Henderson) y de las necesidades que se van detectando en la actividad del CHJ.

    Como resultado se han confeccionado y puesto a disposición 80 Manuales (79 procedimientos implantados, 18 en fase de revisión), por todas las Unidades tanto de Hospitalización como de Apoyo al Diagnostico y Tratamiento del CHJ.

    Fechas de implantación efectiva de grupos de Procedimientos:

       - 1 de Octubre de 2003. Grupo Admisión, Traslado y Alta del paciente y familia en la unidad. Grupo Comunicación-Relación. Grupo Cuidados Perioperatorios.

       - 1 de Marzo de 2004. Grupo Higiene Vestido y Cuidados de la Piel con el Subgrupo de Ulceras por Presión. Grupo Aprendizaje Realización Espiritualidad.

       - En fase de revisión por los miembros de la Comisión de Protocolos y Registros. Grupo Nutrición- Hidratación.

    Desde el inicio el proyecto ha evolucionado teniendo en cuenta el momento de creación de cada uno de ellos con incorporación de evidencias y recomendaciones NANDA-NOC-NIC según se muestra en la tabla 2.

    Como se puede ver en la tabla 3, se han vertido un total de 129 recomendaciones de distinto nivel de evidencia en cada uno de los grupos.

    Fase 2:  Protocolos. El 4 de Diciembre de 2003  se aprueba el Protocolo de Prevención y Cuidados de las Úlceras por Presión, por parte de la Comisión de Protocolos y Registros de la Junta de Enfermería y en él se encuentran referenciados todos los procedimientos implicados en las distintas fases de valoración del riesgo,  prevención y cuidado.

    El protocolo tiene una cita de evidencia con nivel de Certeza A, pero es en los procedimientos que lo conforman donde se han vertido todas las certezas encontradas. En él se desarrollan 3 algoritmos de decisión para intentar disminuir la variabilidad entre profesionales:

·       1º. Prevención de Úlceras por presión.

·       2º. Cuidados locales (productos a utilizar en función del estadio, piel perilesional y generales de las UPP).

·       3º Manejo de la contaminación e infección bacteriana

Estrategias de difusión

    Hemos contado con los diferentes recursos para la difusión de la información y del conocimiento de que disponíamos en el CHJ, procurando hacer coincidir en el tiempo la información difundida en los diferentes medios.

     Así por ejemplo, para la implantación del Protocolo de Úlceras por Presión, además de proceder a su inclusión en el Manual de Procedimientos y Protocolos Generales disponible en todas las unidades y notificar por escrito dirigida a supervisores de unidad y profesionales su disponibilidad y fecha de entrada en vigor, se programó un curso de formación continuada específico y  se confeccionó un póster conteniendo los tres algoritmos de decisión que contiene y otra información visual que lo hiciese atractivo (escala de valoración de riesgo ICS, Clasificación por estadíos del GNEAUPP con fotos ilustrativas de cada uno y representación gráfica de localizaciones más usuales). Este póster se repartió en las unidades de hospitalización para que los profesionales pudieran realizar una consulta  más ágil.

    También y para reforzar la implantación del grupo de protocolización Nutrición / hidratación, se hizo coincidir la publicación en la revista Inquietudes, de un artículo comentado sobre evidencia relacionada con alimentación en el niño: uso del chupete� y con la publicación en la sección enfermería e Internet, direcciones de recursos en Internet, sobre lactancia materna.

    Todos los procedimientos y protocolos se incorporan a la página Web que se mantiene actualizada con información de interés y oferta de la cartera de servicios de la unidad a fin de incidir en la disponibilidad y apoyo de los recursos de la unidad.

Web de Enfermería.

    Se ha diseñado un canal de comunicación en un entorno Web/Intranet, aprovechando la infraestructura que nos ofrece la Intranet Corporativa del SSPA, a la que se puede acceder desde cada control de enfermería. Esta intranet está coordinada desde la UFIC y el Departamento de Informática con la intención servir como canal de comunicación permanente con los profesionales de enfermería, permitiendo la difusión de toda la información disponible en la división de enfermería.

    Esta Web permite la consulta desde el control de enfermería de todas las unidades de una gama amplia de servicios. Entre sus secciones hay que destacar:

- Protocolos donde se pueden encontrar los Procedimientos y Protocolos aprobados, disponibles en formato digital con posibilidad de impresión.

- Revista, referida a la Revista de Enfermería Inquietudes, donde se puede consultar desde el número 26 en formato PDF (primer número que pone a disposición de los lectores la Sección Evidencia para la practica.  

    Esta Web tiene una implantación efectiva desde el momento de su creación en los Hospitales Medico-Quirúrgico y Materno-Infantil y con la posterior dotación informática al Hospital Dr. Sagaz y Neurotraumatológico.

Revista de enfermería Inquietudes

    Creación de una Sección �Evidencia para la práctica� con formato  de articulo comentado fundamentalmente de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, cuyo objetivo es acercar la Enfermería Basada en la Evidencia a los profesionales aprovechando la amplia difusión que la Revista Inquietudes tiene entre nuestros profesionales. Entendimos que a través de este canal de comunicación se puede conseguir una diseminación efectiva de aquellos artículos que tienen información de especial interés y relevancia procedente tanto en investigaciones nacionales como internacionales relacionado con los cuidados, pudiendo mejorar la practica clínica enfermera.

    Se han elaborado tres artículos comentados (ver tabla 4):

- Número 26 de marzo de 2003 �Comparación de la desinfección de la piel antes de una punción con clorhexidina frente a la povidona yodada�. 1 Evidencia de nivel A.

- Número 27 de julio 2003 �Eficacia del frotamiento de las manos con una solución de base alcohólica frente al lavado estándar con un jabón antiséptico. 2 Evidencias de nivel A.

- Número 28 de  diciembre 2003 �Efecto del uso de las tetinas artificiales (del chupete y del biberón) en la lactancia materna. 4 Evidencias de nivel A y una de nivel B.

Cursos de Formación Continuada

Se programan de manera inicial 2 ediciones del curso Gestión de Cuidados y Prácticas enfermeras cuyo objetivo es dar a conocer los nuevos enfoques de gestión en enfermería orientados a dar desarrollo al Proceso Enfermero con orientación a la Mejora continua e incorporación de la evidencia en la práctica.

En relación a reforzar la implantación del grupo de protocolos de Comunicación-Relación, se desarrollan dos cursos en relación a la Mejora de la Comunicación Enfermera-Paciente-Familia: toma de decisiones informadas y/o compartidas� y �Cuidado de las Pequeñas Cosas�.

Para complementar la implantación protocolo de Ulceras por Presión, se programa un taller específico de difusión del mismo.

Discusión

    La certeza de que nuestra acción influenciará el proceso de desarrollo del ser humano, dinamiza a muchos profesionales de enfermería para hacer bien su trabajo y hacerlo reconocer, ser creativos, desarrollar competencias, investigar y proponer innovaciones para lograr su cometido. El respaldo definitivo a esta evolución profesional, lo ha establecido el Real Decreto 1231/2001 de 9 de Noviembre de 2001 en el que se reconocen definitivamente las funciones asistenciales, investigadoras, docentes y de gestión.

    Las enfermeras hemos alcanzado un alto grado de profesionalización y han aumentado nuestros conocimientos y habilidades; pero el desarrollo del conocimiento y  el incremento de la investigación en todas las áreas de las ciencias de la salud, junto con el desarrollo de nuevas tecnologías, hacen que éstos no perduren mucho en el tiempo y debamos actualizarlos constantemente. Este hecho viene avalado por datos como los siguientes: la producción científica crece de una manera exponencial y cerca de 10.000 ensayos clínicos son indizados cada año en MEDLINE²⁴; la colaboración Cochrane ha identificado unos 350.000 ensayos²⁵.

    Incorporar los avances en la práctica es hoy día una auténtica necesidad¹⁴  tanto para disminuir la incertidumbre del profesional en su toma de decisiones, como para los propios sistemas sanitarios interesados en mantener márgenes de variabilidad que garanticen la calidad del servicio ofertado y en conocer el impacto en coste-efectividad de los servicios enfermeros^26,27 y es ésta última la parcela más desconocida.

    Sin embargo muchos han reflexionado sobre �¿por qué no se utilizan las evidencias en la práctica?�.

    Algunos autores consideran algunos aspectos individuales que pueden influir en el sentido de que son muchas las enfermeras que se resisten a cambiar su práctica bien porque lo pueden percibir como una amenaza o bien porque se requiere esfuerzo, reentrenamiento y reestructuración de viejos hábitos de trabajo^14,28 y si a esto se le une que los profesionales de enfermería no tienen suficiente autoridad para cambiar el sistema organizacional o la falta de conocimientos sobre la información relevante y de formación sobre la comprensión y utilización de los hallazgos (búsquedas bibliográficas, lecturas críticas de los artículos de investigación, etc.), parece evidente que es preciso que las acciones deben orientarse en el sentido de aumentar la disponibilidad de los hallazgos de manera que esta se accesible y eficiente.

    Es la propia   evidencia la que se podría utilizar como argumento racional frente al rechazo a utilizar los protocolos aprobados (14,29); para eso es necesario que éstos cumplan ciertos requisitos de calidad estructural y en el caso de los protocolos y procedimientos no puede obviarse incluir cita sobre la evidencia científica en la que se basan ya que su ausencia no sólo les resta validez y credibilidad científica, sino que es otro de los elementos que además dificulta la adherencia al mismo por parte de los profesionales^14-30 y paradójicamente se siguen utilizando con demasiada frecuencia procedimientos inefectivos^14,29.

    A pesar de lo anteriormente expuesto, tampoco basta con disponer del instrumento que contenga información sobre evidencia (protocolo, procedimiento, GPC, revista �); por sí mismo no son garantía de incorporación de sus recomendaciones y por tanto de conducir a incorporar cambios de práctica clínica y mejora de resultados^14,26.  

    Si bien los diversos artículos consideran que las principales barreras identificadas son de tipo organizacional^31-33, consideramos que de aquí parten también las oportunidades y por tanto el desarrollo de elementos facilitadores^31,34,35.

    El principal problema es que actualmente disponemos de la adecuada evidencia²³ de que no existen recetas mágicas para solventarlo y ante la necesidad de dar respuesta a cómo mejorar la incorporación de la evidencia a la práctica los estudios consultados analizan tanto aspectos individuales del profesional como derivados de la organización a la hora de identificar barreras y facilitadores.  No disponemos de estudios que permitan determinar qué cambios de las infraestructuras organizativas son más efectivas para promover la práctica de la enfermería basada en la evidencia, ya que los diferentes trabajos realizados hasta la fecha CURN, NCAS, Funk²³ etc. se han mostrado como insuficientes para responder a esta cuestión y apenas alcanzan a realizar algunas recomendaciones genéricas tales como que cualquier intento de cambio debe incluir primero análisis del diagnóstico de la situación para identificar barreras e intentar eliminarlas o determinar qué factores favorecedores deben de ser potenciados

    A nivel individual parece ser que es un elemento facilitador la opinión de compañeros con credibilidad contrastada que pueden actuar como �informadores clave� a la hora de promover la incorporación de resultados²⁶. Creemos que operativizar esta idea pasaba por iniciar desde la UFIC una estrategia participativa buscando la implicación progresiva de los profesionales de enfermería en todo el circuito de elaboración-revisión e implantación descrito y con una actitud dispuesta a recibir feed-back de sus recomendaciones o propuestas.

    Existen también indicios de que la utilización de incentivos financieros puedan mejorar los resultados de la implementación� ³⁶; quizá evaluar la repercusión de iniciativas de este tipo en nuestro ámbito podamos acometerlo iniciando una línea de evaluación del impacto del Complemento al Rendimiento Profesional en este sentido.

    A nivel organizacional³⁷ se precisa desde la organización cierta creatividad para combinar diversas estrategias^14,26,36,38 que faciliten el proceso de conjugar la información que aportan las fuertes externas con la evidencia interna³⁹ en  el contexto concreto de que se trate.  Así, las intervenciones con más de un componente son más efectivas que el habitual recurso de la formación continuada tradicional utilizada de como hito aislado²¹.  Grol (19), señala que las nuevas tecnologías de la información suponen una herramienta clave para que los factores determinantes del cambio puedan ser más efectivos ^19,36 y Villegas y Briones ²¹ recomiendan -enlazando los dos discursos anteriores- que una intervención multifactorial, adaptada a las necesidades²²  y contando con enfermeras facilitadoras ¹⁴,  mejora la práctica de actividades preventivas tanto aumentando la realización de aquellas sólidamente basadas en evidencias como disminuyendo la realización de prácticas inadecuadas. También Grol¹⁶ aboga en este sentido en sus conclusiones: implicar a gente relevante (facilitadores) y desarrollar una oferta para el cambio basada en evidencia que sea además de atractiva se factible, contemple las dificultades antes de seleccionar el sistema de estrategias y medidas en diversos niveles en relación al problema y dentro del presupuesto y posibilidades, con selección de indicadores que permitan evaluar y medir permanentemente el avance²².

    Por lo tanto parece ser que las estrategias para que sean exitosas deben tener al menos los recursos adecuados y a las personas con el conocimiento y las habilidades correctas²³.

    Aunque existen pocas descripciones de las funciones o modelos organizacionales que hayan combinado exitosamente investigación y práctica (^19,26,36,38 apuntan algunas ideas que lideradas desde la organización favorecerían la implicación de la enfermería en incorporar los resultados a la investigación:  la implicación y apoyo de directivos, organizaciones democráticas y de escucha, la creación de equipos de investigación, la facilidad de diseminación y puesta en práctica de los hallazgos,  formación continuada, disponibilidad de recursos, motivación y tiempo, soporte de los compañeros³⁴, acceso a fuentes de información y a recursos bibliográficos cercanos al puesto de trabajo^40, monitorización y evaluación de resultados específicos para enfermería, invertir en infraestructura adecuada (ordenadores, conexión a redes, etc.) que facilite el acceso rápido y de calidad a las fuentes de información, bases bibliográficas y a las específicas de la evidencia, refuerzo y feedback de profesionales implicados, e inclusión de las GPC en las líneas estratégicas.

    Los resultados de la investigación de Grol¹⁶ sobre mejora de la calidad de los cuidados muestran que los estudios relevantes fueron aquellos en los cuales las unidades organizativas estaban sujetas a cambio en su funcionamiento, como es nuestro caso. Las estructuras organizativas estudiadas utilizan varios de los recursos expuestos anteriormente. Se han desarrollado experiencias basadas en diversos planteamientos de mejora de la calidad en todo el mundo (Reino Unido, Francia y Estados Unidos) y todos los sistemas de calidad en las organizaciones integran y combinan estrategias (vías clínicas, protocolos, evaluaciones, feedback, desarrollo profesional, participación de usuarios, monitorización de indicadores, etc).  Y puesto que adoptar una u otra metodología no se basa en una base científica también creemos como García Mata⁴¹ que  estos sistemas pueden ser objeto de una red temática de investigación.

    Como experiencia cercana a nosotros destaca la iniciativa en Andalucía de implicar a todo el Sistema Sanitario Público Andaluz en un Marco de Calidad⁴² que aboga por la Gestión de Procesos Asistenciales Integrados^43,44 como herramienta que integra la Gestión Clínica y en los que se contempla la incorporación de evidencia científica.

    En el caso de nuestra unidad y en el contexto del �Plan Marco de Calidad� del Sistema Sanitario Público Andaluz en el que se integra nuestra organización, asumimos la �Línea de Desarrollo de Profesionales� , y la �Línea de Investigación� dando soporte a la �Línea central de Calidad� siendo por tanto una estructura de desarrollo del profesional de enfermería, de apoyo a la investigación y a la mejora de calidad, a la vez que coordinamos recursos de comunicación e información (revista de enfermería INQUIETUDES e Intranet de Enfermería), de cara a promover que en el futuro de nuestra organización los profesionales de enfermería demuestren cada vez un mayor  nivel de competencia y que la investigación mejore tanto la calidad de vida del paciente como la calidad de los servicios enfermeros.

    Esta estrategia de calidad es una oportunidad para dar desarrollo al  marco reconocido para la práctica de la enfermería en el mundo actual: el Proceso Enfermero,  ya que es el método sistemático y organizado para administrar cuidados de enfermería orientado a la solución de los problemas identificados en la �Valoración de Enfermería al Ingreso�, permitiendo crear planes de cuidados individualizados y estandarizados, así como mejorar la eficacia, la eficiencia y la calidad, por estandarización de procedimientos y protocolos basados en la evidencia científica (proyecto concreto que nos ocupa).

    En este momento puesto que estamos en la etapa de implantación y desarrollo de destrezas para �hacernos con ello� no podemos aportar otros resultados que los referidos a grado de desarrollo del proyecto hasta este momento, de modo que la siguiente etapa supondrá evaluar de manera permanente la efectividad de la estrategia ya que  el reto es el �cambio sostenido� que impregne la totalidad hacia una dinámica de mejora continua.

    Por todo ello podemos concluir que:

- Ambos aspectos, - investigación y formación � van muy ligados a la calidad de los cuidados y al desarrollo profesional y son los que garantizan su permanencia y crecimiento.

- Las iniciativas encanadas a potenciar la profesión enfermera dotándola de mayor autonomía y control sobre su práctica y el reconocimiento de su rol dentro de la organización, benefician no sólo a la organización sino fundamentalmente los resultados en salud del paciente tal y como ponen de manifiesto los resultados de la línea de investigación abierta por Aiken y Knaus y éste es el reto.

- Todos debemos favorecer la implantación de nuevas herramientas que nos lleven a una mejor práctica clínica.  En la medida en que las organizaciones se comprometen a acometer las mejoras propuestas, los profesionales también asumen más responsabilidad y se implican más y por tanto hay que dejar paso a la colaboración sin miedo, pero teniendo en cuenta que una vez dado un paso en este sentido, no cabe ningún retroceso.

- Se trata en suma de que una asistencia de calidad, pasa por el desarrollo y reconocimiento de nuestra profesión enfermera si queremos ofrecer �lo mejor� a nuestros enfermos y a sus familiares.

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