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Etica de los Cuidados ISSN 1988-7973

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Relación médico-paciente, asistencia y problemas éticos en el servicio de urgencias

Juan Antonio Garrido,1 Carmen Solloso2
1Serv. Med Interna, 2Serv de Urgencias. Hospital A.Marcide, Prof. Novoa Santos. Área Sanitaria de Ferrol, España

Manuscrito aceptado el 30.3.2008

Etica de los Cuidados 2008 ene-jun; 1(1)

 

 

 

Cómo citar este documento

Garrido, Juan Antonio; Solloso, Carmen. Relación médico-paciente, asistencia y problemas éticos en el servicio de urgencias. Etica de los Cuidados. 2008 ene-jun;1(1). Disponible en <https://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6735.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

La atención urgente y/o en un servicio de urgencias implica algunas diferencias técnicas, y por tanto también éticas, respecto a la atención prestada en otros ámbitos y circunstancias del sistema sanitario. Este texto desarrolla reflexiones sobre estas peculiaridades en las relaciones y en los conflictos éticos en urgencias. Describe problemas vinculados a los principios bioéticos, incluyendo menciones sobre la limitación del esfuerzo terapéutico, alta voluntaria como manifestación del derecho de los pacientes a rechazar tratamientos, atención a menores, obstáculos para el respeto a la intimidad y problemas vinculados a procesos de aprendizaje. Llama la atención sobre las oportunidades docentes en ética clínica que presenta la atención en urgencias.
Palabras clave: ética, emergencias, conflictos éticos.

 

Abstract (Doctor-patient relationship, assistance and ethical issues in the service of emergency)

The urgent attention and / or in an emergency department involves some technical differences, and therefore also ethical regard to the attention paid in other areas and circumstances of the health system. This paper develops ideas on these peculiarities in relationships and the ethical conflicts in emergencies. Describes problems related to ethics principles, including mentions on the Limitation of therapeutic efforts, voluntary high as a manifestation of the right of patients to refuse treatment, care of children, barriers to respect for privacy and problems associated with learning processes. Draws attention to the educational opportunities in clinical ethics introducing emergency care.
Key-words: ethics, emergency, ethical conflicts.

 

 

 

Justificación y objetivos

    Se ha editado por primera vez un Manual Básico de Urgencias elaborado por facultativos de nuestra Área Sanitaria con el fin de adaptar el abordaje diagnóstico y terapéutico de los distintos procesos que son atendidos en el servicio de urgencias hospitalario a los recursos y condiciones específicas del Área Sanitaria.1

La solicitud de que colaborásemos en la elaboración de los aspectos científico-técnicos del mismo nos dio oportunidad también de sugerir que los distintos capítulos del manual estuvieran precedidos por unas reflexiones y orientaciones sobre las peculiaridades de la relación asistencial en dicho servicio y los problemas éticos que puede generar la actividad clínica en el mismo. Este trabajo desarrolla y amplía el breve contenido del capítulo que inicia dicho manual, manteniendo su mismo título, aprovechando esta publicación para aumentar su difusión. Al tratarse de un hospital con acreditación para la docencia de residentes, y siendo éstos destinatarios prioritarios del manual, se harán algunas referencias al hecho de la presencia de los residentes en el servicio de urgencias.

La propuesta que hicimos a los coordinadores del manual surgió al llamarnos la atención que en el proyecto del mismo, como en otros textos destinados a ayudar en la asistencia en los distintos campos de la medicina, no se hiciera referencia a los aspectos relacionales y éticos, al mundo de los valores, intrínsicamente vinculado al mundo de los hechos, de los datos científicos. Comprobamos que era frecuente la ausencia de esta reflexión en este tipo de textos o manuales, si bien sí es algo más frecuente la referencia en ellos a aspectos legales de la asistencia. La ley no es sinónima ni sustituta de moralidad. El Derecho establece límites a la actuación de los ciudadanos, señalando el punto en que las conductas empiezan a ser socialmente inaceptables. La función de la ética va más allá, no conformándose con esos mínimos, buscando no sólo la solución aceptable sino la mejor solución para un problema, aspirando a lo óptimo, a lo excelente. Creemos por tanto que no basta con citar en dichos textos los aspectos puramente legales. Hay que mencionar como excepción a esta afirmación los textos dedicados a la formación en soporte vital avanzado o reanimación cardiopulmonar que sí suelen dedicar un capitulo a los problemas éticos vinculados con estas decisiones.

El mejor medio de aprendizaje de la bioética, como saber práctico que ayuda en la toma de decisiones clínicas, es en el ámbito de la asistencia. La reflexión sobre los conflictos que surgen en el día a día, deliberando con método sobre ellos, proporciona oportunidades inigualables para la formación e incorporación de esta disciplina a la actividad clínica. En paralelo con ello un buen método de llamar la atención sobre la necesidad de tener en cuenta el mundo de los valores en el día a día de las decisiones técnicas es introducir capítulos sobre los aspectos éticos en los textos técnico-científicos, o incluso pequeños apartados en cada tema técnico-científico. Este método permitirá ayudar en la educación sobre la indisolubilidad de ambas vertientes de la asistencia. Por consiguiente, otro objetivo de la introducción del capítulo al que nos referimos dentro del manual era aprovecharlo también como una acción "oportunista" de educación en bioética.

La atención urgente y/o en un servicio de urgencias implica peculiaridades técnicas respecto a la atención prestada en otros ámbitos y circunstancias del sistema sanitario. Vinculado con esta afirmación encontramos el hecho de que también la relación médico-paciente y los problemas éticos que surgen durante la misma presentan algunas diferencias y matices. Este texto no pretende recordar los principios éticos de la asistencia en general sino llamar la atención sobre algunos aspectos que, tenidos en cuenta, pueden mejorar la relación y por tanto la asistencia, objetivo al que desde un punto de vista técnico se dedica el manual que dio origen a esta reflexión.

I. Historia clínica

    La anamnesis, exploración física y solicitud razonada de pruebas complementarias son resaltadas como básicas por los autores de los distintos capítulos del manual. La modificación principal de este proceso en la atención urgente viene determinada por el reducido tiempo necesario para la toma de decisiones, en primer lugar por la propia urgencia o emergencia del proceso y, en segundo lugar, por la frecuente presión asistencial en el servicio. Esto obliga a centrar este proceso, más que en otros casos, en el motivo de consulta y agilizar, y a veces limitar, la anamnesis y exploraciones a través de este síntoma/signo guía, como indican los temas del manual.

II. Principios éticos

No maleficencia. La parte técnica del manual está en la base de este principio: facilitar de forma rápida y esquemática decisiones lo más sustentadas posibles. La buena práctica clínica obliga a tomar decisiones urgentes a veces con menos sustento de seguridad diagnóstica para evitar la trasgresión del principio de no maleficencia por el retraso, estableciendo probabilidades diagnósticas con menos datos. Este mismo hecho debe permitir retirar medidas que fueron instauradas por no permitir demoras, incluyendo medidas de soporte vital, cuando se obtengan otros datos que así lo aconsejen, tanto pronósticos como documentación de la voluntad de los pacientes reflejada para estos supuestos. La mejora en el proceso de planificación anticipada de las decisiones y el desarrollo de los documentos de instrucciones previas beneficiará especialmente a pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas y oncológicas, cuando sean trasladados a los servicios de urgencias por situaciones de agudización o deterioro de sus enfermedades.2 Incluso el desarrollo de esta planificación anticipada puede llegar a evitar el traslado a servicios de urgencias de algunos de estos pacientes ante procesos de empeoramiento previsibles sobre los que ellos hayan podido dar instrucciones. Aunque el escenario más habitual actual y probablemente durante muchos años no va a ser éste, es decir que tengamos pacientes que han hecho esta planificación, se hace aquí la mención con la intención de que los que tenemos contacto habitual en el sistema sanitario con estos pacientes nos hagamos conscientes del potencial beneficio de dicha planificación y contribuyamos a ponerla en marcha con nuestros pacientes.

Hay que recordar, como dice A Couceiro,3 una precisión respecto al tipo de enfermedad atendida. En las agudas, que serían las que deberían ser más subsidiarias de la atención en los servicios de urgencias, es más importante la no maleficencia que la beneficencia, si bien lo ideal es responder a ambos objetivos. En el caso de las enfermedades crónicas, sobre todo en su etapa final, con relación más prolongada en el tiempo, la integración de la enfermedad en el proyecto vital del paciente tiene una importancia especial, obligando en paralelo al profesional a poner un especial cuidado en promover la beneficencia.

Es más frecuente que haya acuerdo con la opción indicada de forma prioritaria por el profesional sanitario en el caso de las enfermedades agudas, especialmente las que entrañan urgencia, que en las crónicas.

Justicia. La principal aplicación de este principio es una mejora en los criterios y rapidez de priorización, selección o "triage" de los pacientes, jerarquizando la rapidez de su necesidad de atención. La aplicación de este principio en el servicio de urgencias se encuentra con frecuencia con la incomprensión de los pacientes cuya atención se retrasa por la prioridad de otros y requiere una buena información a los enfermos y familiares.

La educación sanitaria es o debería ser una buena aliada de la mejora en la aplicación del principio de justicia (distribución de recursos limitados) en la asistencia sanitaria en general, y especialmente en los servicios de urgencias.

El logro del derecho a la asistencia sanitaria por todos los ciudadanos ha generado problemas en cuanto a la justa distribución de los recursos sanitarios, si no escasos al menos sí limitados, ante la demanda creciente de "salud". Esa atención se desarrolla en centros públicos o privados concertados, muchos de los cuales son centros docentes para especialización médica. Aumentar el conocimiento genérico por parte de los ciudadanos de que existe docencia pre y postgraduada en nuestros centros asistenciales y que se recuerde esta información cuando acudan a nuestros centros, disminuirá los potenciales problemas vinculados a la participación de las personas en periodo de aprendizaje en la asistencia.4 Un mejor conocimiento público de que como sociedad hemos elegido este sistema de especialización como el mejor, y el más seguro, para dar continuidad a una asistencia sanitaria pública de calidad, hará entender mejor que los riesgos e incomodidades inherentes a este sistema tienen que ser repartidos entre todos.

Uno de los servicios más afectados por la masificación de la demanda asistencial es el de urgencias. En un Encuentro de personas dedicadas a la docencia especializada celebrado en 2004, dentro del proceso de constitución de la Asociación de Redes Docentes y Asesoras, bajo el título de "Profesionalización del tutor de postgrado", se ponía en evidencia la insuficiencia de la tutela de residentes en urgencias como un problema frecuente.5 Se hicieron una serie de recomendaciones, entre las cuales destaca una llamada a que durante las primeras fases de la formación debía existir una tutela directa. Sin pretender con esto dejar de admitir que los residentes ya en urgencias tienen que responsabilizarse precozmente de acciones de "medicina general", sí hay que indicar que la ausencia de tutela adecuada es no sólo un problema técnico sino también ético, en el ámbito de la no-maleficencia. Podría en algún momento justificarse, siempre como excepción, por una sobrecarga no esperable del servicio (justificación para preservar el principio de justicia, para atender a todos los pacientes en ese momento puntual), pero no convertirse en un hecho generalizado y reiterado.

Autonomía/beneficencia. Aunque el fundamento ético del consentimiento informado (CI) consiste en la articulación correcta de los cuatro principios clásicos,6 éstos son los dos principios vinculados más directamente al proceso de CI. Como decíamos en la introducción, algunos manuales que introducen un apartado referente a aspectos legales incluyen dentro de éstos referencias al CI. No está de más recordar que desde un punto de vista conceptual, sin poner en duda que actualmente los mínimos del desarrollo del CI están recogidos en la ley, haciendo obligatoria su existencia en la relación clínica, es más adecuado enmarcar la discusión del CI en los aspectos éticos de la asistencia. La norma nos obliga a informar al paciente y recoger su consentimiento o rechazo del procedimiento, pero son las actitudes (ética de máximos) las que marcarán cómo encontrar y realizar el tipo de relación, según la cronología de la enfermedad y el contexto (consulta, hospitalización médica o quirúrgica, contexto preventivo versus terapéutico o diagnóstico, etc.) con ese paciente concreto para que a él le sirva la información para integrarla en su proyecto personal, según sus valores. Hablamos por tanto de beneficencia en cuanto a la obligación de procurar el bien al otro, respetando sus valores y proyectos. En el ámbito clínico significa que el profesional debe poner los medios para que el paciente pueda integrar en su proyecto de vida la experiencia de enfermar.3

La mayoría de los problemas atendidos en el servicio de urgencias permiten un proceso de CI habitual, requiriendo algunos de ellos su registro mediante un formulario escrito como indica la Ley Básica de Autonomía de los Pacientes de noviembre de 2002.7 No es por tanto aplicable a toda atención urgente o en el servicio de urgencias lo enunciado en el apartado 2 del artículo 9 de dicha ley: "Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento en los siguientes casos: a) cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la ley, b) cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él." Esta excepción queda limitada a estos casos de riesgo inmediato grave que no permiten demora. En otros casos la incapacidad, muchas veces transitoria por las enfermedades agudas (trastornos metabólicos, incluyendo insuficiencia respiratoria, intoxicación, afectación de estructuras del sistema nervioso central, etc.) obligará a realizar este proceso de CI con los familiares o personas vinculadas de hecho. En estos casos por tanto no es una excepción en estricto, sino una modificación en el proceso de llevarla a cabo. Sigue siendo válida en urgencias la secuencia de utilización del proceso de decisiones de sustitución que, de mayor a menor calidad de respeto a la voluntad del paciente, es: Criterio "subjetivo" o de la "autonomía pura" (lo reflejado en el documento de instrucciones previas si existe), criterio del juicio sustitutivo (que idealmente debería ser juicio "representativo", en cuanto a decisión tomada por el representante pero no utilizando sus criterios sino los que supondría utilizaría su representado) y, por último, criterio del "mayor beneficio" o del "mejor interés".8 La progresión en la utilización de los documentos de instrucciones previas y el desarrollo de medios de acceso a las bases de datos de registro de los mismos desde el servicio de urgencias mejorará la resolución de estos procesos de CI urgente en casos de incapacidad de los pacientes.

Un problema específico que también se presenta en el servicio de urgencias es el relacionado con la toma de decisiones con el paciente menor de edad, especialmente en casos en que demandan atención sin estar acompañados por sus padres o tutores. Casos como la respuesta ante la solicitud de la píldora poscoital o la atención ante intoxicaciones etílicas o con otros tóxicos requieren un análisis ético más minucioso, más allá del conocimiento y respeto de la legalidad y el manejo de la mayoría de edad sanitaria y teoría del menor maduro, que recoge también la ley Básica de Autonomía.7 La mayoría de estos casos requieren un esfuerzo prudencial especial huyendo de las posturas extremas (informar o no informar a los padres, atender o no los requerimientos del menor, etc.) y buscando vías de acción intermedias. Éstas deben intentar dirigir y prolongar la ayuda hacia el problema de fondo que genera la búsqueda de atención "urgente" puntual, mediante contactos con otros dispositivos del sistema sanitario (médico de familia, centros de planificación, etc).9

Es verdad que tener en cuenta y respetar los valores y proyecto de vida peculiar de cada paciente también en los servicios de urgencias aumenta la complejidad del proceso de decisión, pero también la calidad ética, y por tanto la calidad asistencial.

Confidencialidad. Las dificultades en la disposición estructural del servicio de urgencias y la menor capacidad de limitación física de espacios obligan a extremar otros medios de protección de la intimidad (exploración física, tono de voz.) y confidencialidad de los datos allí manejados (comunicación entre profesionales, gestión de espacios separados para anamnesis e información.). Ya hemos mencionado también el problema especial que genera el abordaje de la protección de la intimidad en la toma de decisiones con los menores.9

III. Información

    Además de lo comentado respecto al proceso de consentimiento informado es necesario resaltar:

-El sujeto de la información es el paciente. Siempre que sea posible se le preguntará sobre las personas que desea sean informadas de su proceso. La familia y allegados pueden participar en este proceso, con conocimiento del paciente, especialmente cuando van a contribuir a los cuidados del mismo.

-Para disminuir la ansiedad y conflictos es esencial informar al paciente del proceso y probable tiempo de espera que va a seguir al llegar a urgencias y a partir de que es visto por primera vez por el facultativo.
-Se debe cuidar la información terapéutica: explicación de las normas a seguir tras el alta del servicio, tanto a él como a sus cuidadores.

-Se debe informar del escalón asistencial en que debe continuar la asistencia, en caso de que esto sea necesario, y criterios que aconsejan el regreso al servicio de urgencias, según los criterios técnicos indicados en los distintos temas del manual.

-En caso de indicarse ingreso para completar procedimientos diagnósticos que aseguren el diagnóstico de sospecha y que no se precisen decisiones terapéuticas en urgencias se debe ser prudente en la información pronóstica a comunicar, puesto que en estos casos, ante la falta de seguridad diagnóstica y la disponibilidad de un tiempo posterior de relación durante el ingreso, debe ser respetada la gradualidad de la transmisión de información, principalmente cuando se trata de "malas noticias".10

IV. La familia y/o acompañantes en el servicio de urgencias

-Es importante informar desde el inicio del probable tiempo de espera y el proceso a seguir.

-En caso de prolongación de la espera, antes o después de una primera atención facultativa, deben establecerse procedimientos de información que reduzcan la angustia y preocupación.

-Debe facilitarse el acompañamiento de los pacientes durante la espera, siempre que las condiciones permitan desarrollarlo sin interferir la atención al mismo o a otros pacientes.

V. Alta voluntaria

    Al igual que en otros escalones o contextos asistenciales el "alta voluntaria" no es más que manifestación del derecho moral, y actualmente también recogido explícitamente en la legislación, que tienen los pacientes de rechazar procedimientos diagnósticos y terapéuticos,7 tanto si estos se han puesto ya en marcha (suspensión o retirada) como antes de ser iniciados.6 Si el rechazo se produce en el seno de situaciones con riesgo vital o que pueden ocasionar secuelas, la obligación del médico es poner en marcha procedimientos de evaluación más minuciosos para conocer si la decisión que el paciente está tomando, rechazo de lo propuesto, es verdaderamente autónoma. En primer lugar mejorar la transmisión de la información, incidiendo en los aspectos pronósticos que se derivarían de mantenerse el rechazo de la atención propuesta. A continuación utilizar herramientas de ayuda para la evaluación de la capacidad.8,11 Especialmente importante es la valoración de cómo hace el proceso de manejo de la información y cómo argumenta su rechazo, y, sólo si es necesario (por tanto no es paso obligado para aceptar un alta voluntaria), con ayuda de otros especialistas como los psiquiatras. Siguiendo las orientaciones de la escala móvil de evaluación de capacidad, para el rechazo de un tratamiento cuya no realización supone riesgos importantes debe pedirse un nivel de capacidad alto.

Como cuestiones prácticas en el capítulo del manual hacíamos constar que cuando el paciente solicita el alta voluntaria en el servicio de urgencias pueden darse dos situaciones:
-Pacientes que ya han sido valorados por el médico y están esperando resultados de pruebas complementarias o en observación. En este caso sería aconsejable darle al paciente una copia del informe con los datos recabados hasta ese momento, haciéndose constar que el alta es voluntaria. Se puede recomendar al paciente que continúe los estudios en su médico.
-Pacientes que aún no han sido valorados por el médico. Se debe informar al paciente que puede acudir a su PAC (Punto de Atención Continuada) o a su médico para valoración y tratamiento, si precisa.

VI. Procesos de aprendizaje en el servicio de urgencias

    Distintas especialidades, al menos las de medicina familiar y comunitaria y medicina interna, están potenciando en los procesos de aprendizaje de sus residentes y como medio de desarrollo profesional continuo de los especialistas ya formados los procedimientos de reflexión sobre la práctica. Una de las herramientas empleadas en esta metodología son los "incidentes críticos". Se definen éstos como "sucesos de la práctica cotidiana (extraídos de la propia experiencia) que nos impactan o sorprenden (por su buen o mal curso) y que motivan o provocan reflexión".12,13 Aunque el adjetivo "crítico" aquí se utiliza para indicar algo que provoca inquietud o sorpresa, y no implica que tengan que tener relación con gravedad o riesgo vital, los servicios de urgencias son ámbitos de especial generación de estos incidentes desde el punto de vista técnico, pero también desde el punto de vista ético. La escasez de tiempo para el aprovechamiento de la oportunidad de aprendizaje sobre los incidentes en el momento en que se producen hace especialmente importante que se utilice esta metodología a posteriori, mediante la recogida documental de los hechos, reflexión metodología sobre los mismos y propuestas de mejora y prevención de actuaciones sobre situaciones similares.

Para concluir, recordar que ser conocedores de los problemas éticos que se pueden presentar durante la atención urgente puede ayudar a hablar sobre la mejor forma de acercarnos a ellos cuando se produzcan e incluso a prevenirlos si pueden evitarse los factores que los desencadenan.

Bibliografía

1. Garrido JA, Solloso C. Relación médico-paciente, asistencia y problemas éticos en el servicio de urgencias. En Manual Básico de Urgencias del Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide / Profesor Novoa Santos. Orzán Gráficas. A Coruña 2006. p. 19-21.
2. Ameneiros E, Carballada C, Garrido JA. Limitación del esfuerzo terapéutico en la situación de enfermedad terminal: ¿nos puede ayudar la bioética a la toma de decisiones? Med Paliativa 2006; 13: 174-178.
3. Couceiro A. Ética profesional y cuidados paliativos: en busca de la excelencia. En: Couceiro A, editor. Ética en cuidados paliativos. Madrid: Triacastela; 2004. p. 31-48.
4. Garrido JA. Conflictos éticos en el aprendizaje de los residentes. An Med Interna (Madrid) 2006;23:493-502.
5. Instituto de Salud Carlos III y Asociación de Redes Docentes y Asesoras. Profesionalización del tutor de postgrado. II Encuentro Lazareto de Mahón. Educación Médica 2004; 7: 105-6.
6. Simón P. Diez mitos en torno al consentimiento informado. An Sist Sanit Navar 2006;29(supl 3):29-40.
7. Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE n.° 274, de 15 de noviembre de 2002. consentimiento informado (CI).
8. Barrio IM, Simón P. Criterios éticos para las decisiones sanitarias al final de la vida de personas incapaces. Rev Esp Salud Pública 2006;80:303-15.
9. Gracia D, Jarabe Y, Martín N, Ríos J. Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin (Barc) 2001;117:179-90.
10. Garrido JA. Formación en comunicación y consentimiento informado en nuestro sistema de residencia: ¿qué información puede y debe dar un residente? Med Clin (Barc) 1998; 111: 739-41.
11. Thewes J, FitzGerald D, Sulmasy DP. Informed consent in emergency medicine.Ethics under fire. Emergency Med Clin NA 1996;14:245-254.
12. Nuñez A, Ramil L, Martínez F, et al. Portfolio (III): el incidente crítico. Cad Aten Primaria 2006;13:260-4.
13. Branco WT Jr, Pels RJ, Lawrence RS, Arky RA. Becoming a doctor: "critical incident" reports from third-year medical students. N Engl J Med 1993;329:130-2.

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