TEXTO & CONTEXTO

ENTRAR

Texto & Contexto. ISSN:0104-0707 2017 v26n2 r26242p

REVISÃO DE LITERATURA

Erros de enfermagem: o que está em estudo*

Elaine Cristina Novatzki Forte,¹ Denise Elvira Pires de Pires,² Maria Itayra Padilha,³ Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins^4
1Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Bolsista Capes. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: elainecnforte@gmail.com²Doutora em Enfermagem. Professora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PEN) da UFSC. Pesquisadora do CNPq. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: piresdp@yahoo.com.³Doutora em Enfermagem. Professora do PEN/UFSC. Pesquisadora do CNPq. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: itayra.padilha@ufsc.br⁴Doutora em Enfermagem. Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal. E-mail:mmartins@esenf.pt

*Apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes)

Recebido: 28 de abril de 2016
Aprovado: 03 de fevereiro de 2017

Cómo citar este documento

Forte, Elaine Cristina Novatzki; Pires, Denise Elvira Pires de; Padilha, Maria Itayra; Martins, Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva. Erros de enfermagem: o que está em estudo. Texto Contexto Enferm, abr-jun 2017, 26(2). Disponible en <https://www.index-f.com/textocontexto/2017/26242p.php> Consultado el

Resumo

Objetivo: caracterizar o que a literatura atual versa a respeito dos erros de enfermagem, em especial de como esses erros são comunicados à sociedade pela imprensa. Método: pesquisa qualitativa, documental, caracterizada como revisão integrativa de literatura, realizada em quatro bases de dados e orientada por um protocolo formal, no período de 2011 a 2015, por duas colaboradoras independentes. A análise dos estudos encontrados se deu por meio da análise de conteúdo temática articulada com os recursos do software Atlas.ti. Resultados: foram analisados 32 estudos e organizados em duas macrocategorias: principais erros praticados pela equipe de enfermagem; e as causas relatadas e formas de prevenção para evitar os erros. Tais categorias revelam que a maioria dos erros é de medicação, as principais causas estão relacionadas à sobrecarga de trabalho e a problemas do âmbito da gestão, e as principais fontes de prevenção.
Descritores: Equipe de enfermagem/ Erros de medicação/ Segurança do paciente/ Meios de comunicação/ Notícias.

Resumen
Errores de enfermería: qué está en estudio

Objetivo: caracterizar lo que la literatura actual versa sobre los errores de enfermería, en especial de cómo estos errores son comunicados a la sociedad por la prensa. Método: investigación cualitativa, documental, caracterizada como revisión integrativa de literatura, realizada en cuatro bases de datos y orientada por un protocolo formal, en el período de 2011 a 2015, por dos colaboradoras independientes. El análisis de los estudios encontrados se dio por medio del análisis de contenido temático articulado con los recursos del software Atlas.ti. Resultados: se analizaron 32 estudios y organizados en dos macrocategorías: principales errores cometidos por el equipo de enfermería; Y las causas relatadas y formas de prevención para evitar los errores. Estas categorías revelan que la mayoría de los errores son de medicación, las principales causas están relacionadas con la sobrecarga de trabajo y los problemas del ámbito de la gestión, y las principales fuentes de prevención son la mejora de las condiciones de trabajo, la educación continuada y la cultura de Seguridad. Conclusión: los errores de enfermería son multideterminados y su enfrentamiento requiere medidas en el ámbito profesional e institucional.
Descriptores: Grupo de enfermería/ Errores de medicación/ Seguridad del paciente/ Medios de comunicación/ Notícias.

Abstract
Nursing errors: a study of the current literature

Objective: to characterize what the current literature states about nursing errors, with a specific review on how these errors are communicated to society by the media. Method: a qualitative documental research, characterized as an integrative literature review, performed using four databases and guided by a formal protocol, in the period from 2011 to 2015, by two independent collaborators. The analysis of the studies occurred through the analysis of thematic content articulated with the resources of the Atlas.ti software. Results: 32 studies were analyzed and organized into two macro categories: main errors practiced by the nursing team; reported forms of prevention to avoid errors. Such categories reveal that most of the errors are made with medication, the main causes are related to work overload and management problems, and the main sources of prevention are to improve working conditions, continuing education and safety culture. Conclusion: nursing errors are determined by multiple factors and their coping requires professional and institutional measures.
Descriptors: Nursing team/ Medication errors/ Patient safety/ Media/ News.

Referências

1. Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Enfermería y seguridad de los pacientes. Washington (US): OPAS; 2011.
2. Knodel LJ. Nurse to nurse: administração em enfermagem. Porto Alegre (RS): Artmed; 2011.
3. Denser CPAC. Indicadores: instrumento para a prática de enfermagem com qualidade. In: Bork AMT. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
4. Roque KE, Melo ECP. Avaliação dos eventos adversos a medicamento. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet] 2012 Jan-Mar [cited 2016 Jul 15]; 16(1):121-7. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
5. World Health Organization. Patient safety research: introductory course - Session 1. What is patient safety? [place unknown]: WHO; 2012 [cited 2014 jul. 15]. Available from: https://www.who.int/patientsafety/research/online_course/en/
6. Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2013.
7. Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O, et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of the "Iberoamerican study of adverse events" (IBEAS). BMJ Qual Saf [Internet]. 2011 Dec [cited 2016 Jul 15]; 20(12):1043-51. Available from: https://dx.doi.org/10.1136/bmjqs.2011.051284
8. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [Internet]. United States: National Coordinating Council; c1998-2010 [cited 2014 jun. 14]. Available from: https://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
9. United States, Food and Drug Administration. [Internet] [cited 2014 jul 14]. Available from: https://www.fda.gov/consumer/updates/medicationerrors031408.html
10. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs [Internet]. 2005 [cited 2016 Jul 15]; 52(5):546-53. Available from: https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
11. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Lippincott (US): Williams & Wilkins; 2012.
12. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa (PT): Edições 70; 2011.
13. Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.
14. Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: https://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
15. Belela ASC, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(3):563-9. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000300022
16. Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
17. Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
18. Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 48(1): 41-8. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/s0080-623420140000100005
19. Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos antiinfecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
20. Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enferm Foco [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 3(1): 16-21. Available from: https://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
21. Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: https://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
22. Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: https://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
23. Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 39: 391-8. Available from: https://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
24. Chang Y, Mark B. Moderating effects of learning climate on the impact of RN staffing on medication errors. Nurs Res [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 60(1):32-9. Available from: https://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
25. Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M. Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study. Worldviews Evid Based Nurs [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 10(2):82-94. Available from: https://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000299
26. West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: https://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
27. Mattox EA. Strategies for improving patient safety: linking task type to error type. Crit Care Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 32(1):52-78. Available from: https://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303
28. Bohomol E. Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 18(2):311-6. Available from: https://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140045
29. Veloso IR, Telles Filho PCP, Durão AMS. Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):93-9. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100012
30. Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
31. Silva LD, Camerini FG. Análise da administração de medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 21(3): 633-41. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300019
32. Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil. Rev Latino-am Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 19(2):09 telas. Available from: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21
33. Ferreira PC, Dantas ALM, Diniz KD, Ribeiro KRB, Machado RC, Tourinho FSV. Evento adverso versus erro de medicação: percepções da equipe de enfermagem atuante em terapia intensiva. Rev Pesqui Cuid Fundam (Online) [Internet]. 2014 [cited 2014 Jul 14]; 6(2):725-34.. Available from: https://www.index-f.com/pesquisa/2014/r6-725.php
34. Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: https://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
35. Marquet K, Claes N, De Troy E, Kox G, Droogmans M, Schrooten W, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six belgian hospitals. Crit Care Med [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 43(5): 1053-61. Available from: https://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000932
36. Roque KE, Melo ECP. Avaliação dos eventos adversos a medicamento. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(1): 121-7. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
37. Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
38. Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
39. Rozenfeld S, Giordani F, Coelho S. Eventos adversos a medicamentos em hospital terciário: estudo piloto com rastreadores. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 47(6):1102-11. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004735
40. Dalmolin GRS. Erros de medicação no ambiente hospitalar: uma abordagem através da bioética complexa [dissertação]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.
41. Harada MJCS, Chanes DC, Kusahara DM, Pedreira MLG. Segurança na administração de medicamentos em Pediatria. Acta Paul Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 25(4):639-42. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000400025
42. Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(2):201-7. https://www.dx.doi.org/S1415-27622012000200008
43. Pichler RF, Garcia LJ, Seitz EM, Merino GSAD, Gontijo LA, Merin EAD. Erros de medicação: análise ergonômica de utensílios da sala de medicação em ambiente hospitalar. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 22(4):365-71. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201400040004
44. Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: https://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
45. Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 36(11):1045-67. Available from: https://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-0090-2
46. Lorenzetti J. "PRAXIS": tecnologia de gestão de unidades de internação Hospitalares [tese]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem; 2013.
47. Martins TSS, Silvino ZR, Silva LR. Eventos adversos na terapia farmacológica pediátrica: revisão integrativa da literatura. Rev Bras Enferm. 2011 Jul-Ago [cited 2016 Jul 15]; 64(4):745-50. Available from: https://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000400018
48. Luzia MF, Almeida MA, Lucena AF. Mapeamento de cuidados de enfermagem para pacientes com risco de quedas na Nursing Interventions Classification. Rev Esc Enferm USP [online]. 2014 Ago [cited 2015 Jul. 2015]; 48 (4):632-40. Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342014000400632&lng=en&nrm=iso.
49. Vazin A, Delfani S. Medication errors in an internal intensive care unit of a large teaching hospital: a direct observation study. Acta Med Iran. 2012; [cited 2015 Jul. 2015]. 50(6):425-32. Avaliable from: https://acta.tums.ac.ir/index.php/acta/article/view/3924/3899
50. Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, et al. Quality indicators for safe medication preparation and administration: a systematic review. PLos ONE. 2015 Apr [cited 2016 Jul 15]; 10(4):e0122695. Available from: https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0122695.
51. Ferreira MMM, Alves FS, Jacobina FMB. O profissional de enfermagem e a administração segura de medicamentos. Rev Enferm Contemp. 2014 Jun [cited 2016 Jul 15]; 3(1):61-9. 2014. Available from: https://dx.doi.org/10.17267/2317-3378rec.v3i1.208
52. Ministério da Saúde (BR). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014.
53. Gomes ATL, Assis IMS, Silva MF, Costa IKF, Feijão AR, Santos VEP. Erros na administração de medicamentos: evidências e Implicações na segurança do paciente. Cogitare Enferm. 2016 Jul/set; [cited 2016 Jul 15]; 21(3):01-11. Avaliable from: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/44472/pdf

Pie Doc

RECURSOS CUIDEN

RECURSOS CIBERINDEX

FUNDACION INDEX

GRUPOS DE INVESTIGACION

CUIDEN
CUIDEN citación
REHIC Revistas incluidas
Como incluir documentos
Glosario de documentos periódicos
Glosario de documentos no periódicos
Certificar producción

Hemeroteca Cantárida
El Rincón del Investigador
Otras BDB
Campus FINDEX
Florence
Pro-AKADEMIA
Instrúye-T

¿Quiénes somos?
RICO Red de Centros Colaboradores
Convenios
Casa de Mágina
MINERVA Jóvenes investigadores
Publicaciones
Consultoría

INVESCOM Salud Comunitaria
LIC Laboratorio de Investigación Cualitativa
OEBE Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia
GED Investigación bibliométrica y documental
Grupo Aurora Mas de Investigación en Cuidados e Historia
FORESTOMA Living Lab Enfermería en Estomaterapia
CIBERE Consejo Iberoamericano de Editores de Revistas de Enfermería