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		EDITORIAL
		El buen gobierno: Una oportunidad para la mejora del sistema sanitario español Marcos Fernández-Gutiérrez,1 José Manuel Freire Campo2 1Departamento de Economía. Universidad de Cantabria. 2Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Santander, España Tesela [Rev Tesela] 2009; 6
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Fernández Gutiérrez, Marcos; Freire Campo, José Manuel. El buen gobierno: Una oportunidad para la mejora del sistema sanitario español. Tesela [Rev Tesela] 2009; 6. Disponible en <https://www.index-f.com/tesela/ts6/ts0169.php> Consultado el

    En las últimas décadas el sistema sanitario español se ha acercado al de los países europeos más avanzados en términos de recursos y resultados, y también en instrumentos de gestión. Nuestro sistema, basado en los valores de los sistemas tipo Servicio Nacional de Salud (universalidad, solidaridad, equidad y calidad), cuenta con elevados niveles de capital humano y tecnológico y un amplio apoyo social; fruto de ello, la sanidad es el servicio público más utilizado por los españoles y el mejor valorado. Sin embargo, los analistas coinciden en señalar la existencia de problemas de gobierno en nuestro sistema sanitario, de los cuales existe aún una deficiente traslación a la agenda política y ciudadana. Por su creciente relevancia el buen gobierno fue, precisamente, uno de los temas que centró el interés en la última edición del Congreso Nacional de Hospitales, celebrado en Cáceres el pasado mes de Junio.

El concepto de "gobierno" de una organización hace referencia a los mecanismos que relacionan la propiedad y la gestión de la misma, enfatizando en su composición y funcionamiento. De esta forma, el buen gobierno se definiría como la adecuación de la gestión de los directivos a los intereses de los propietarios y del resto de agentes implicados en la organización. Es por ello que los fines de una buena gestión, concepto referido a la administración ordinaria de las políticas de la organización, no son posibles sin la existencia de un buen gobierno. El buen gobierno es considerado por organismos internacionales como la OCDE, el Banco Mundial y la Comisión Europea prioritario para el funcionamiento y reforma de instituciones públicas y privadas, y cobra especial relevancia en organizaciones complejas, como las del sector sanitario.

En la sanidad española, los problemas de gobierno se derivan fundamentalmente de dos aspectos distintos pero muy relacionados. De un lado, la ocupación partidaria de la administración como botín electoral, que afecta a toda la administración pública española. De otro lado, la no separación entre el ámbito político de la representación y el ámbito técnico de la gestión. Esta última realidad se concreta en la ausencia de órganos colegiados de gobierno representativos de la propiedad pública del sistema, la cual corresponde en última instancia a la ciudadanía. De esta forma, en el sistema sanitario español, el conflicto entre la propiedad y el control inherente a las organizaciones complejas se resuelve mediante la sumisión de ambos a una misma autoridad política. Este inadecuado diseño determina un conjunto de consecuencias interrelacionadas que, a su vez, originan un deterioro general de la eficiencia del sistema. Una de estas consecuencias es la politización de la función directiva, en detrimento de una gestión profesionalizada, que erosiona la legitimidad y autoridad de los directivos sanitarios y genera una dirección vulnerable e inestable, lastrando el logro de objetivos estratégicos a largo plazo y al servicio del interés general. Asimismo, la falta de órganos colegiados implica la inexistencia de una rendición de cuentas transparente y democrática a los propietarios del servicio, aspecto relacionado también con la ausencia de un sistema de información apropiado y de procedimientos para la evaluación de la gestión. Finalmente, la falta de mecanismos de participación de agentes como los profesionales sanitarios favorece su desmotivación, dificultando el buen funcionamiento de los servicios y propiciando la aparición de conflictos.

La creciente importancia del buen gobierno de las instituciones sanitarias ha motivado nuestro interés en llevar a cabo un análisis comparado del gobierno de los sistemas sanitarios europeos, con el fin de obtener conclusiones y recomendaciones acerca de cómo otros países abordan el tema. El interés de la investigación resultante, centrada en los casos de España, Inglaterra, Escocia, Francia y Suecia, ha sido reconocido en la pasada edición del Congreso Nacional de Hospitales, donde fue galardonado con el Premio Liderazgo. Nuestra investigación ha permitido contrastar cómo en todos los países analizados, con la excepción de España, los principios y prácticas del buen gobierno constituyen un elemento central del funcionamiento de las instituciones sanitarias. En los demás países incluidos en el estudio, con una calidad democrática y un sistema sanitario público más consolidados que en España, las prácticas de buen gobierno del sistema sanitario difieren en función de la cultura administrativa y los valores predominantes. Así, el Reino Unido enfatiza en la evaluación de la gestión, mientras que Francia lo hace en la profesionalización de los directivos y Suecia en la rendición de cuentas democrática. No obstante estas diferencias, se observan patrones comunes de buen gobierno de los cuales España carece. Entre ellos, cabe destacar como de especial importancia la existencia de órganos colegiados de gobierno, representativos de la propiedad del servicio, diferenciados de la función directiva y con autoridad sobre ella. Estos órganos permiten, como ocurre en las empresas privadas, delimitar claramente propiedad y gestión. Así, esta última se encuentra profesionalizada, posibilitando una autoridad legítima y estable. La transparencia de la gestión de los directivos y su rendición de cuentas ante los órganos de gobierno representativos de la propiedad (correspondiente a la sociedad) es otro aspecto clave. Finalmente, se observa también como característica común el diseño de mecanismos efectivos de participación de los profesionales sanitarios en el funcionamiento de los servicios.

El análisis comparado muestra que los principios del buen gobierno son los que hacen perfectamente compatibles un sistema sanitario de propiedad pública y la gestión de calidad y eficiente. De hecho, sin buen gobierno de nada ha de servir la introducción de instrumentos y fórmulas de gestión empresarial en la sanidad española, como han propuesto la mayoría de experiencias existentes hasta la fecha, dado que la buena gestión solo es posible en un contexto de legitimidad y autoridad que únicamente posibilita el buen gobierno. El eje prioritario de las reformas que precisan las instituciones sanitarias públicas españolas habría de ser, por tanto, el sistema de gobierno de las mismas y no exclusivamente su gestión, como se ha venido haciendo hasta ahora. En este sentido, son necesarios instrumentos como buenos órganos colegiados de gobierno para que exista transparencia y profesionalización de la gestión.

Los instrumentos de buen gobierno que pretendan introducirse en el sistema sanitario español han de diseñarse considerando el contexto, los valores y la realidad de nuestra cultura política, social y administrativa. Un elemento clave, en este sentido, es un buen diseño de los órganos colegiados de gobierno, que garantice su independencia y estabilidad, la valía profesional de sus miembros y su sometimiento al interés general. La necesaria separación entre propiedad y control requeriría, además, que éste último se constituya en un ámbito profesionalizado, con directivos seleccionados en procesos abiertos y objetivos y ligados a las instituciones mediante contratos estables, transparentes y orientados a resultados de la gestión.

El análisis internacional en perspectiva comparada muestra la importancia de profundizar en los condicionantes del buen gobierno. Es necesario promover un entorno político y social que priorice la evaluación y el debate en torno al funcionamiento de los servicios públicos. Por otro lado, el gobierno y la gestión de lo público han de tener un fuerte componente ético, más allá del estricto cumplimiento de las normas legales, con un sólido compromiso al servicio del interés general. Además, en la sanidad el buen gobierno significa impulsar y promover los valores de la profesionalidad médica (professionalism) y la cultura organizativa de la excelencia clínica y del servicio a los pacientes. Y es que buen gobierno de la sanidad y la calidad de sus servicios no son posibles, finalmente, sin la motivación e implicación del conjunto de profesionales sanitarios, muy favorecida por su participación en la toma de decisiones en el marco de una delimitación clara entre los ámbitos técnico y político.

Las dificultades para avanzar a corto plazo hacia los patrones de buen gobierno indicados anteriormente hacen recomendable la asunción de pequeñas reformas continuas, tomando con referente las prácticas y debates existentes en países con sistemas democráticos y Estados del bienestar más maduros. A partir de 2002, la transferencia de la gestión sanitaria de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social a todas las Comunidades Autónomas viene suponiendo una oportunidad para la mejora del gobierno de las instituciones sanitarias y para el aprendizaje mutuo (benchmarking), aunque conlleva también el riesgo de enquistar localmente los problemas. El buen gobierno de la sanidad pública española es, en definitiva, un debate de fondo clave para su futuro. Los principios e instrumentos del buen gobierno tienen un gran potencial de cambio y mejora para la sanidad, propiciando la transparencia democrática, la cultura de gestión basada en la ética del servicio público y en el interés general (que incluye la eficiencia). Con ello mejorará la calidad del servicio a los pacientes, haciendo así realidad los valores a los que debe responder el sistema sanitario público.