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		EXPERIENCIAS
		Evaluación del impacto de la formación continuada de enfermería a través de un vídeo tutorial sobre el registro de valoración del paciente Isabel Peña García,1 María López Vallecillo,2 Elena Barrios Díez,3 Cristina Sánchez Sánchez,4 Lourdes Moreno Cea,5 Ángela Jiménez Mayoral3 1Enfermera Responsable de Gestión Cuidados Gacela, Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España. 2Enfermera, Doctora por la Universidad de Valladolid, Profesora Asociada de la Facultad de Enfermería de Valladolid. Valladolid, España. 3Jefas de Unidad de Enfermería del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España. 4Enfermera Servicio Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España. 5Médico de Medicina Preventiva del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España Manuscrito recibido el 9.11.2015 Manuscrito aceptado el 16.12.2016 Tesela [Rev Tesela] 2017; 21
Cómo citar este documento
Peña García, Isabel; López Vallecillo, María; Barrios Díez, Elena; Sánchez Sánchez, Cristina; Moreno Cea, Lourdes; Jiménez Mayoral, Ángela. Evaluación del impacto de la formación continuada de enfermería a través de un video tutorial sobre el registro de valoración del paciente. Tesela [Rev Tesela] 2017; 21. Disponible en <https://www.index-f.com/tesela/ts21/ts10441.php> Consultado el

Resumen Objetivo principal: Analizar la variación en la cumplimentación del registro de valoración inicial del paciente en el aplicativo informático GACELA tras la visualización de un video tutorial e identificar la satisfacción de las enfermeras/os sobre la actividad formativa. Metodología: Estudio observacional prospectivo, con prueba previa y posterior, las variables son las necesidades de Virginia Henderson, sus características definitorias y factores de riesgo, la escala de Norton y las anotaciones específicas. La intervención de formación continuada se realizó a través de un vídeo tutorial. La satisfacción de los profesionales con la actividad se valoró a través de un cuestionario de calidad de la formación. Resultados principales: La cumplimentación del registro de valoración pasó del 92,5% al 94,2%, la escala de Norton aumentó del 55% al 63% y la realización de especificaciones del 10.8% a 14,3%. Del 61,4% de las enfermeras/os que cumplimentaron el cuestionario, el 74% visualizó el vídeo, valorando la formación a través del mismo con una media de 7,11 sobre 10. Conclusión principal: La formación ha sido valorada positivamente y la cumplimentación del registro ha mejorado, no siendo este incremento estadísticamente significativo. Palabras clave: Valoración de Enfermería/ Educación Continuada/ Recursos Audiovisuales/ Registros de Enfermería.		Abstract (Assessing the impact of Nursing Continuing Education about the patient's assessment register through an instructional video) Objective: To Analyze the variation in filling of patient's assessment register in GACELA software after viewing an instructional video. In addition to identify the satisfaction of nurses on the training activity. Methods: A prospective observational design with pre-post test. The variables are the Needs of Virginia Henderson including defining characteristics and risk factors, Norton scale and conducting specifications. Continuing education intervention was performed through a tutorial video. Staff´s satisfaction was evaluated with a survey of the training quality. Results: Filling in the assessment registration increased from 92.5% to 94.2%, the Norton Scale from 55% to 63% and conducting specifications from 10.8% to 14.3%. 61.4% of the nurses completed the questionnaire, of whom 74% viewed the video, the valuing training got an average score of 7.11 out of 10. Conclusions: Training has been evaluated positively, filling in the assessment register has improved, but not to a statistically significant level. Key-words: Nursing Assessment/ Education Continuing/ Audiovisual Aids and Nursing Record.

Introducción

    La función primordial de la disciplina enfermera en el ámbito asistencial es el cuidado que se realiza a través de la metodología propia basada en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE). La primera etapa del mismo es la valoración inicial del paciente que recoge la información pertinente sobre el estado de salud de las personas.¹

En las unidades de Enfermería del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV) la valoración del paciente al ingreso se realiza utilizando una herramienta estandarizada que sirve de guía para la entrevista y le confiere un carácter sistemático, coherente y específico. Dicha valoración es un elemento indispensable para establecer un plan de cuidados adecuado.²

La incorporación de los aplicativos informáticos como herramienta de trabajo en el campo sanitario permite a las enfermeras disponer de programas específicos que proporcionan un soporte flexible y ágil para adaptarse al trabajo asistencial habitual de las unidades,³ de forma que se facilite la recopilación completa y oportuna de información.⁴ En el HCUV la digitalización de la historia clínica de enfermería se hizo gracias a la introducción en 2009 del programa informático GACELA Care (Gestión Asistencial de Cuidados de Enfermería Línea Abierta) que favorece trabajar con metodología enfermera. El programa permite la realización y el registro de la valoración del paciente, ayuda a determinar el diagnóstico enfermero, la planificación de cuidados y el seguimiento de todo el proceso. Para ello utiliza los leguajes enfermeros estandarizados de las taxonomías de diagnósticos NANDA-I,⁵ de resultados NOC⁶ y de intervenciones NIC.⁷ En las Unidades de hospitalización médico-quirúrgica la valoración inicial del paciente se cumplimenta según las necesidades de Virginia Henderson⁸ que incluyen características definitorias y factores de riesgo de la taxonomía NANDA-I, lo cual conduce fácilmente a determinar los problemas del paciente.⁹ El aplicativo admite también realizar anotaciones específicas en cada una de ellas por si se necesita precisar la valoración. De las 14 necesidades, por consenso de expertos en metodología con la dirección de enfermería del HCUV se consideraron 11 de cumplimentación obligatoria, dejando a criterio de la enfermera evaluar las otras tres: valores/creencias, trabajar/realizarse y actividades lúdicas, al considerar éstas más complicadas de atender durante el ingreso hospitalario. La necesidad de higiene/piel complementa su valoración con la escala de Norton que ha demostrado ser sensible y específica para predecir el riesgo de úlceras por presión (UPP).¹⁰ A pesar de que el registro de valoración se cumplimenta en un porcentaje elevado, en algunas ocasiones no se realiza una recogida de datos significativa que permita a las enfermeras obtener las claves para continuar con el proceso.

En esta línea existen estudios que apuntan como causa de la baja cumplimentación de la valoración la minusvaloración de las tareas propias, la dificultad a la hora de plasmar por escrito el trabajo realizado, la infraestructura de las plantas de hospitalización, la sobrecarga asistencial y la ausencia de refuerzo y motivación.¹¹ En general, la carga de trabajo percibida es un factor importante que influye en la cumplimentación de los registros de Enfermería y repercute en la calidad de los mismos.¹²

Por otro lado, la formación continuada permite a la organización sanitaria mantener la capacitación de sus profesionales para adaptarse a los cambios,¹³ además de mejorar su competencia en conocimientos, habilidades, actitudes y fomentar un adecuado juicio profesional.¹⁴ En el medio hospitalario la incompatibilidad con el horario dificulta la participación de las enfermeras asistenciales en la formación continuada,¹⁵ por eso la modalidad educativa que se está imponiendo para cubrir esas necesidades es la virtual que permite acercar la formación al lugar de trabajo, de forma que pueda desarrollarse dentro del horario laboral.¹⁶ En la revisión de la literatura, diferentes artículos muestran la eficacia de los medios audiovisuales en la formación de Enfermería en diversos campos.^17-20 Sin embargo no se han encontrado estudios que valoren la eficacia de estos recursos sobre la cumplimentación de la valoración de Enfermería en un aplicativo informático.

Dentro del programa de formación continuada del HCUV, con el objetivo de mejorar la competencia en metodología utilizando la herramienta informática durante el año 2013 se programaron tres actividades, siendo la primera de ellas la cumplimentación del registro de valoración inicial del paciente en el aplicativo GACELA. Para adaptar dicha formación a los nuevos medios pedagógicos, al contexto del personal de Enfermería de las unidades de hospitalización y a las circunstancias económicas,²¹ se decidió elaborar un vídeo tutorial que permitiera el acceso a la formación desde el mismo puesto de trabajo y pudiera ser compatible con las cargas asistenciales.

Como grupo integrado por responsables de la gestión de cuidados, de la formación continuada, autoras del vídeo tutorial y enfermeras asistenciales, se quiere valorar si la actividad ha dotado a los profesionales de un aprendizaje transferencial que les haya permitido poner en práctica lo mostrado en el audiovisual mejorando así el registro de la valoración inicial del paciente. Y conocer la opinión de las enfermeras acerca de este tipo de formación.

Objetivo

    Analizar el efecto de la formación continuada de enfermería a través de un video tutorial sobre la cumplimentación del registro de valoración inicial del paciente, e identificar la satisfacción de las enfermeras del HCUV sobre el contenido del mismo y la metodología utilizada.

Como objetivos específicos se plantean:

Identificar el grado de cumplimentación, a nivel global, de la valoración inicial del paciente.
Describir y evaluar la variación en la cumplimentación de las características de normalidad, características definitorias, factores de riesgo, así como la escala de Norton y las anotaciones específicas añadidas en la valoración.
Estudiar la opinión de los profesionales sobre la actividad formativa y las dificultades encontradas para acceder al vídeo-tutorial.

Metodología

    Estudio observacional, aleatorio, prospectivo con prueba previa y posterior realizado en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid para medir la variabilidad en la cumplimentación del registro de Enfermería de la valoración al ingreso del paciente antes y después de visualizar un vídeo-tutorial.

Los criterios de inclusión fueron los registros de valoración realizados en el aplicativo informático Gacela según modelo de Virginia Henderson en pacientes ingresados más de 24 horas. Se excluyeron los instrumentos de valoración de patrones funcionales de Marjory Gordon, adaptaciones del modelo de Virginia Henderson en pediatría o maternidad, las valoraciones de los pacientes con ingresos menores de 24 horas y las realizadas en soporte papel.

La selección de los registros se realizó mediante muestreo aleatorio sistemático entre los realizados en las Unidades de Hospitalización médico-quirúrgica a los pacientes que ingresaron del 1 al 31 de Marzo y del 1 al 30 de Junio. Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.02 en un contraste bilateral, la muestra que se precisó fue de 120 registros en cada grupo antes y después de la actividad formativa.

Las variables estudiadas fueron 11 de las 14 necesidades de Virginia Henderson. El contenido de las mismas que consta de 79 características definitorias, 53 características de normalidad y 43 factores de riesgo, así como las especificaciones añadidas sobre cada una de ellas, y la escala Norton de valoración de riesgo de UPP. También variables demográficos como la edad y el sexo. La recogida de datos se realizó en el mes de marzo de 2013 antes de realizar la actividad formativa (Grupo 1) y después de la misma en el mes de junio de 2013 (Grupo 2).

La intervención llevada a cabo consistió en un vídeo-tutorial de seis minutos de duración grabado utilizando el entorno de formación de Gacela Care y el programa Camtasia Studio 8.6.0. que permite mostrar la pantalla del ordenador a la vez que el audio. El tutorial muestra de forma simultánea la valoración al ingreso del paciente siguiendo las Necesidades de Virginia Henderson y teniendo en cuenta las fases de la entrevista²² en formato audio, a la vez que se visualiza el registro de los datos en el aplicativo informático. La grabación fue realizada por las enfermeras responsables del programa sobre un caso de valoración ficticio y se produjo en formato html5 player.

Para difundir el contenido, el acceso y el objetivo del vídeo tutorial se hizo una presentación a las supervisoras e las unidades de hospitalización del HCUV el 4 de abril de 2013, siendo ellas las encargadas de transmitir dicha información a la plantilla de enfermeras. Además, se reforzó su divulgación durante el turno de mañana de los meses de abril y mayo a través de las enfermeras responsables del programa GACELA. Desde todos los terminales de los controles de Enfermería de las distintas unidades de hospitalización se accedía directamente al vídeo-tutorial a través de la página de inicio de la intranet bajo el título "Audiovisual sesiones de Enfermería".

Para identificar la opinión de las enfermeras sobre el vídeo-tutorial como herramienta de formación continuada se utilizó un cuestionario voluntario y anónimo que incluía los datos demográficos: franja de edad, sexo, tiempo trabajado, tipo de contrato y turno. También tres preguntas sobre la difusión del vídeo y seis acerca de la satisfacción de los profesionales basadas en el cuestionario utilizado por el observatorio de la calidad de la formación de Andalucía.²³ Las cuales presentan una escala de 0 a 10, donde 0 es el "grado más bajo de satisfacción o estar totalmente en desacuerdo" y 10 el "grado más alto de satisfacción o estar totalmente de acuerdo". El cuestionario lo entregaron las supervisoras en un sobre en el que figuraba nombre y apellidos de cada una de las enfermeras/os de la plantilla de las unidades de hospitalización que realizaban la valoración inicial del paciente en el aplicativo GACELA a fecha 1 de octubre de 2013. Una vez cumplimentado se debía depositar de forma anónima en un buzón instalado en cada Unidad de Enfermería en un plazo de 30 días.

Las variables cuantitativas se representan con la media y la desviación típica y las cualitativas según su distribución de frecuencias. Mediante el test de Chi-cuadrado de Pearson se ha analizado la asociación de las variables cualitativas. Para conocer si hay diferencia entre las puntuaciones medias de satisfacción en relación a los grupos según sexo, edad, tiempo trabajado y turno, se aplica la prueba T para muestras independientes. Se ha utilizado el programa estadístico SPSS versión 20.0 para Windows, considerando estadísticamente significativos los valores de p< 0.05.

Resultados

    Los registros de ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a las variables edad y sexo del paciente. En el Grupo 1 la edad media fue de 66,88 + ó - 16,89 años y en el Grupo 2 de 66,71 + ó - 18,47 años. En cuanto al sexo, en el Grupo 1 el 58,8% fueron en hombres y el 41,2% mujeres, siendo en el 2 el 54,2% hombres y 45,85 mujeres. La cumplimentación del registro de valoración integral varió del 92.5% al 94.2% p= 0,797, la escala de Norton del 55% al 63% p= 0,237 y la realización de especificaciones del 10.8% al 14.2% p=0,059. [Gráfico 1]. Todas las características de normalidad, definitorias y factores de riesgo seleccionados antes y después presentan una p>0,05.

Gráfico 1. Resultados pre y post intervención sobre la cumplimentación del registro de
valoración inicial del paciente

En la valoración hay 31 ítems que no se han seleccionado ni antes ni después de la intervención, 12 han sido factores de riesgo, 11 características definitorias y 8 características de normalidad [Tabla 1].

Tabla 1. Expresiones no seleccionadas en la valoración ni antes ni después de la actividad formativa

Los elegidos mayor número de veces son las características de normalidad: "autonomía en el autocuidado alimentación", "va solo al baño", "patrón de eliminación urinaria normal", "camina sin ayuda", "sueño suficiente y reparador", "se viste y desviste solo"," temperatura dentro de límites normales", "autonomía en el autocuidado higiene", "se muestra consciente y orientado", "piel integra" y "muestra capacidad para el aprendizaje". La característica definitoria "limitación de la amplitud de movimientos" y el factor de riesgo "procedimientos invasivos", tanto antes como después de la actividad formativa [Tabla 2].

Tabla 2. Frecuencia de las expresiones marcadas mayor número de veces antes y después de la actividad formativa

En cuanto a la opinión de las enfermeras sobre la formación realizada, de los 282 cuestionarios entregados se obtuvieron cumplimentados 156 (55,3%). Respecto a las características socio-demográficas de la muestra, el 93.5% son mujeres y el 6.55% hombres, en cuanto a la edad, el 9.9% tenían entre 20 y 30 años, el 44.7% entre 31 y 40, el 20.4% entre 41 y 50 y el 22.4 % entre 51 y 60 años, siendo un 2.6% las mayores de 60 años. El 63,5% llevaba trabajando menos de 20 años y el 70,5 lo hacia en turnos rotatorios.

El 92% de los encuestados conocía la existencia del vídeo-tutorial siendo un 7,7% el que lo desconocía. El 36.5% obtuvo la información a través de la supervisora, el 37.8% a través de las enfermeras de la aplicación Gacela, el 21.2% por las compañeras y un 5.5% lo descubrieron solas.

De las enfermeras que conocían la existencia del vídeo lo visualizaron un 74%, mientras que el 26% no lo vio, bien por fallos técnicos (3.8%), por falta de tiempo (17.3%), porque ya sabía hacer la valoración (4.5%), no creían que les fuera a aportar nuevos conocimientos (1.95%) o no les interesaba (0.6%).

La valoración de la satisfacción de los profesionales en cuanto a la modalidad de la formación aparece en la tabla 3, con una puntación media de 7,1 sobre 10. No se muestran diferencias significativas al relacionar dichas respuestas con las variables sexo, edad, tiempo trabajado y turno. La afirmación "el video permite resolver dudas" presentó una p= 0,058 a favor de los mayores de 40 años.

Tabla 3. Valoración de las enfermeras/os sobre la actividad formativa

Discusión

    El vídeo-tutorial como actividad de formación continuada ha servido para aumentar ligeramente el nivel de cumplimentación global de la valoración inicial del paciente e incrementar la valoración del riesgo de UPP y de las anotaciones específicas incluidas, aunque sin obtener diferencias estadísticamente significativas.

Cuantitativamente se partía de un alto porcentaje de realización del registro antes de la formación lo que indica que gran parte de las enfermeras tenían integrado en la práctica diaria la valoración del paciente y su registro. Ésta junto al informe de alta son las herramientas informáticas consideradas más útiles y beneficiosas por los profesionales del estudio llevado a cabo por Medina Valverde.²⁴

La cumplimentación de la escala Norton ha llegado a realizarse en el 63% de las valoraciones iniciales, es un porcentaje bajo teniendo en cuenta que la prevención de UPP es una prioridad a nivel internacional.²⁵ Una de las razones de no utilizar la escala puede encontrarse en la posibilidad de valorar los factores de riesgo de UPP a través de las características de normalidad y de los factores de riesgo comprendidos en las diferentes necesidades. Se admite que un método sistemático como son las escalas para valorar el riesgo de úlceras por presión mejora la exactitud y exhaustividad de los registros.²⁶

Antes y después de la intervención, la inclusión de especificaciones en la valoración no ha sufrido apenas variación siendo su cumplimentación muy baja. Se pueden hacer dos tipos de apreciaciones, por una lado que la elaboración de anotaciones específicas lleva más tiempo a la hora de obtener la valoración y supondría aumentar la sobrecarga que ya suponen los registros,²⁴ y por otro que el lenguaje estándar utilizado y el contenido del mismo está adaptado para describir el estado del paciente de acuerdo a sus necesidades y no es necesario añadir información complementaria.

Tras el análisis detallado de todas las expresiones que conforman la valoración de Virginia Henderson se observan variables que nunca se han seleccionado. Se puede pensar que son expresiones a las que no se les da relevancia, no se entienden bien o se presentan escasamente al ingreso del paciente. En el caso de las características de normalidad no seleccionadas se encuentran todas las relacionadas con la ostomía intestinal que funciona adecuadamente y los datos relativos a la menstruación. En relación a las características definitorias están las cuatro que corresponden al diagnóstico enfermero "Deterioro de la mucosa oral", así como la única que define la "Incontinencia urinaria de esfuerzo" y la que caracteriza el diagnóstico "Gestión ineficaz de la salud". En cuanto a los factores de riesgo no elegidos aparecen cinco de los diez que corresponden al diagnóstico "Riesgo de estreñimiento", dos de los siete del "Riesgo de traumatismo" y otros dos de los diez del "Riesgo de deterioro de la integridad cutánea". Habría que analizar la repercusión de las mismas en la valoración para saber si es necesario incluirlas, sustituirlas por otras o explicar su significado.

Otras expresiones se han señalado escasamente y no han mejorado después de la actividad a pesar de mostrarse explícitamente en el video. Algunas son relevantes por estar muy relacionadas con la calidad de los cuidados y la seguridad del paciente como es el caso de la valoración del dolor y del riesgo de caídas. Llama la atención que la característica de normalidad "ausencia de dolor" y la característica definitoria "informes verbales de dolor" se encuentren entre ellas. Un estudio sobre la documentación del dolor concluye que las enfermeras pocas veces valoran el dolor y raramente utilizan herramientas de valoración del mismo.²⁷ Y Ordóñez Urbano²⁸ señala la ausencia del 19,9% de la valoración del dolor en la escala EVA cuando el paciente es trasladado a otra Unidad.

También Los factores de riesgo "mala visión", "historia de traumatismos previos" y "problemas de equilibrio" que conforman junto con otros cinco los diagnóstico "Riesgo de caídas" y "Riesgo de traumatismos" se han marcado sólo una vez. Tampoco son los más señalados en el estudio de Buergo García²⁹ que identifica "dificultades cognitivas y emocionales", "debilidad" y "deterioro de la movilidad" como los más comunes para dichos diagnósticos.

Respecto a las características cumplimentadas en mayor proporción se encuentran aquellas relacionadas con las necesidades de autocuidado, sueño, temperatura, y el aprendizaje. Esto puede hacer pensar que conocer el grado de autonomía o dependencia del paciente es importante para la enfermera a la hora de planificar los cuidados. En el caso del sueño, de la temperatura y del aprendizaje puede tener relación con las pocas características que contienen tanto de normalidad como definitorias lo que facilita su lectura y cumplimentación. Lo que difiere de los resultados obtenidos por Clapés Roldan³⁰ en el que la respiración es la necesidad más valorada y el aprendizaje una de las que menos.

Respecto al grado de satisfacción de las enfermeras/os del HCUV cabe señalar que aquellas que visualizaron el vídeo consideran la actividad bastante adecuada valorando positivamente el contenido desarrollado en el mismo. La información aportada fue de utilidad para el desempeño del trabajo diario y facilitó el aprendizaje. La duración y accesibilidad del vídeo también fueron valorados positivamente. No obstante la formación en servicio a través de un audiovisual comparado con la formación verbal estándar mejora la retención de los conocimientos y genera mayor satisfacción con el proceso educativo.³¹

Los métodos utilizados para la difusión del vídeo resultaron efectivos, llama la atención que casi una cuarta parte no lo visualizara, aludiendo a la falta de tiempo como causa principal, uno de los motivos que también apuntan las enfermeras a la hora de realizar otras modalidades de formación.¹³

No se han identificado otros estudios que hayan utilizado un tutorial como actividad formativa para mejorar la cumplimentación del registro de valoración inicial del paciente por lo que no podemos comparar los resultados. Sin embargo en proyectos donde el objetivo ha sido mejorar la documentación de enfermería a través de un programa de formación, ésta por sí sola no ha sido suficiente para cambiar la práctica.³² En una Unidad de Medicina Interna se consiguió utilizando un enfoque de investigación-acción³³ y también se argumenta que para conseguir cambios efectivos la formación regular en el servicio, debería hacerse junto con el uso de registros de enfermería estandarizados basados en evidencia y el empleo del razonamiento clínico.³⁴

En cuanto a las limitaciones del estudio señalar que los registros de valoración analizados comprenden una amplia variedad de diagnósticos y problemas de salud por lo que la muestra debería haber sido más amplia. También tener en cuenta que la visualización del video era voluntaria, de forma que no todas las enfermeras que cumplimentaron los registros postintervención lo habían observado.

Aún así, los hallazgos obtenidos con esta investigación permiten reflexionar sobre la mejora del contenido de la valoración analizando los interrogantes señalados anteriormente y consensuando con las enfermeras asistenciales aquellas modificaciones que faciliten y agilicen una cumplimentación de calidad. También conocidos los puntos débiles focalizar la formación en puntos relevantes como la evaluación del dolor, el riesgo de caídas y la realización de la escala de Norton.

Conclusiones

    La formación continuada a través de un video tutorial sobre el registro de valoración inicial del paciente en un aplicativo informático ha mejorado la cumplimentación de algunos aspectos del mismo como la valoración del riesgo de UPP y las anotaciones específicas, aunque no de manera significativa. Además los profesionales se han mostrado satisfechos con la metodología utilizada y con el contenido del vídeo, valorando como más positivo su aplicación práctica. El motivo señalado principalmente por las enfermeras que conocían la existencia del mismo y no lo visualizaron fue la falta de tiempo.

El nivel de cumplimentación global del registro es alto, sin embargo al analizarlo detalladamente hay expresiones pertenecientes tanto a características de normalidad, como a características definitorias y factores de riesgo que nunca se han señalado, o se ha hecho escasamente tanto antes como después de la actividad formativa. Tampoco presentan cambios las expresiones más señaladas que son las características de normalidad pertenecientes a las necesidades de autocuidado, temperatura, sueño y conocimientos.

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