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		ARTÍCULOS ESPECIALES
		El legado de Florence Nightingale* Francis C. Biley Centre for Qualitative Research, Bournemouth University, United Kingdom Correspondencia: Centre for Qualitative Research. Bournemouth University, Royal London House, Christchurch Road, Bournemouth, Dorset BH1 3LT, United Kingdom Manuscrito aceptado el 3.8.2010 Temperamentvm 2010; 12 *Presenté esta ponencia en la reunión general anual de la Sociedad de Honor de Enfermería de Inglaterra, durante la cual nuestro grupo se adscribió al grupo Sigma Theta Tau de Enfermería. Esperamos alcanzar el estatus completo de Sigma Theta Tau en Mayo de 2011. La presentación se realizó en la Universidad de Bournemouth el 21 de Julio de 2010
Cómo citar este documento
Biley, Francis C. El legado de Florence Nightingale. Temperamentvm 2010, 12. Disponible en <https://www.index-f.com/temperamentum/tn12/t9100.php> Consultado el

    Cuando decidí escribir sobre Florence Nightingale y su legado a la enfermería lo hice no sin cierto nerviosismo. Este sentimiento de inquietud surgió a raíz de la revisión bibliográfica preliminar, cuando me di cuenta de que Florence Nightingale nos dejó muy poco en lo que se refiere al legado de la "enfermería", y digo enfermería entre comillas. Enseguida explicaré por qué. Soy consciente de que semejante afirmación raya de alguna manera en la blasfemia, y sin embargo, ahí tienen ustedes, lo he dicho y estoy dispuesto a defenderlo, quizá sin demasiado éxito.

A continuación intentaré proporcionarles un discurso interesante, y algunos datos quizá no tan conocidos acerca de Florence Nightingale. Al mismo tiempo, intentaré explorar aquellos aspectos que me han hecho llegar a la conclusión de que, al menos en lo que respecta a la enfermería, Florence Nightingale no nos dejó mucho más que la celebración de su vida y logros, además de curiosidades morbosas y con controversia, muchas de las cuales, aunque relacionadas con la enfermería, tienen muy poco que ver con ella.

No es necesario recordarles que Florence nació el 12 de mayo de 1820, y murió el 13 de agosto de 1910. En 1844 comenzó su carrera de enfermería. En 1854 viajó a Scutari en la Península de Crimea con 38 enfermeras graduadas en su escuela. En contra de la creencia popular, la tasa de mortalidad de los soldados heridos no disminuyó con la llegada de Nightingale, de hecho, al principio, sufrió un aumento. Aunque podría decirse que Nightingale fue discípula de Edwin Chadwick, el gran sanitario victoriano que jugó un papel clave en la formulación de la Ley de Salud Pública de 1848 en Inglaterra (la cual probablemente tuvo un mayor impacto en la salud de la nación que cualquier intervención médica), la tasa de mortalidad en Scutari no bajaría hasta la llegada de una Comisión de Sanidad británica que se encargó de la limpieza de los desagües. Así, fue el trabajo de Edwin Chadwick, no su propia iniciativa, el que llevó a Nightingale a introducir reformas sanitarias.

Aunque estaba convencida de que la limpieza era importante, Nightingale creía que era el déficit nutricional y el cansancio, más que las malas condiciones de salubridad, los que mataban a los soldados.

Un año después de su llegada a Scutari se estableció en Londres la Fundación Nightingale para la Formación de Enfermeras. En julio de 1860, con 45.000 libras esterlinas, se creó la Escuela Nightingale de Enfermería. Poco después de la publicación de Notas sobre Enfermería en diciembre de 1859 Nightingale escribió:

"El conocimiento de sanidad, o el conocimiento de enfermería, o en otras palabras, el cómo corregir la constitución física de forma que no albergue enfermedad alguna, o pueda recuperarse de la enfermedad, ocupa un lugar esencial. Se ha reconocido como el conocimiento que todos deberíamos poseer -distinto del conocimiento médico- y que sólo una profesión puede tener".

En mi opinión, esto es la esencia de enfermería; parafraseando este texto de Nightingale: "El rol de la enfermera es proporcionar al paciente el mejor entorno posible para que la naturaleza actúe sobre él".

En reciente correspondencia con la gran Felicity Stockwell, ella citaba, o probablemente parafraseaba, una sección de Notas sobre Enfermería:

"El arte de cultivar la buena salud es tan importante como el arte de cuidar a los enfermos -con énfasis en la prevención, no la curación- enfermería proactiva en lugar de reactiva. Además, es el cuidado de la persona enferma y no de la enfermedad. La naturaleza intenta curar, y la enfermera debe proporcionar al paciente las mejores condiciones para que ésta le devuelva la salud".

Con este objetivo, Nightingale identificó en Notas sobre Enfermería, por ejemplo, la importancia de la limpieza (eliminada tal vez por el Salmon Report), aire fresco, reducción del ruido al mínimo, las cualidades curativas de una flor cuidadosamente colocada, la evidente capacidad de una suave pieza de piano para "tranquilizar al enfermo". Sin embargo ¿es esto lo que hacemos las enfermeras de hoy en día? Es quizá lo que deberíamos hacer, pero ¿hacemos esto realmente?

Davina Allen, una antigua colega, examinaba el rol de las enfermeras, es decir, lo que las enfermeras hacemos, y definía la enfermería contemporánea ni más ni menos que como una mediación. En su artículo publicado en Nursing Inquiry en 2004, titulado "Releyendo la enfermería y re-escribiendo la práctica: hacía una reformulación empírica de la enfermería", Allen concluía que:

"Una década de investigación etnográfica revelaba que, en contra de las teorías contemporáneas, las cuales promueven una imagen del trabajo de enfermería centrada en relaciones de cuidado individuales y sin intermediarios, en la vida real la contribución principal de la enfermería es la de ejercer de mediadora en el ámbito de la salud".

Allen definía ocho "paquetes de actividad" desarrollados por las enfermeras, incluyendo:

1. Priorizar el cuidado y administrar los recursos.
2. Mantener un registro.
3. Obtener, fabricar, interpretar y comunicar información.
4. Mediar en las barreras ocupacionales.
5. Gestionar el trabajo de otros.
6. Introducir al individuo a la organización.
7. Circular pacientes.
8. Gestionar múltiples agendas.

De alguna manera esto resulta irónico. Allen describe la enfermería contemporánea de tal manera que uno no la reconocería en la descripción de Nightingale en Notas sobre Enfermería, o en la descripción ofrecida en cualquier libro moderno sobre enfermería, o en la forma en que se enseña en la mayor parte de las escuelas de enfermería del Reino Unido y el mundo occidental (me pregunto cuántas escuelas de enfermería incluyen hoy en día Notas sobre Enfermería en su programa académico. ¿Y quién habrá leído Cassandra? Yo tengo que admitir que no lo he leído).

Sin embargo, una lectura detallada de las actividades de enfermería de Nightingale, no tal y como las describe en Notas sobre Enfermería, ni como se enseñaba en la Escuela Nightingale de Enfermería, sino como se practicaba en Scutari, nos descubre que la definición de enfermería de Nightingale está más cerca de la definición ofrecida por Allen de lo que se pensaba en primera instancia. No tengo tiempo de presentarles una evidencia detallada, pero para que quede claro, Gill y Gill, en la revista Clinical Infectious Diseases, 2005, publicaron un artículo titulado "Nightingale en Scutari: su legado reexaminado" en el que describían la actividad enfermera de Nightingale de la siguiente manera:

"Ella llevó (a Scutari) sus habilidades como enfermera. Pero también llevó sus habilidades prodigiosas de gestión, su obsesión por la recogida meticulosa de datos, y una profunda fe en el movimiento de salud pública (...). Ella ayudó a establecer un sistema racional para recibir y clasificar a los heridos. Instaló enormes calderas para destruir piojos y reclutó lavanderas honestas para asegurarse de que no robaban las sábanas. Ella logró que los sanitarios del hospital recogieran y eliminaran los cubos llenos de heces y deshechos humanos, limpiaran los desagües que contaminaban los pabellones y desatascaran las tuberías de las letrinas. Nuevas ventanas que permitían su apertura fueron instaladas para airear el hospital. Ella estableció una cocina especial para el Barracks Hospital. En respuesta a la corrupción que estaba terminando con el material médico, Nightingale estableció un sistema de reabastecimiento paralelo para materiales esenciales y comida. Y, curiosamente, recogió meticulosamente gran cantidad de información sobre lo que vio e hizo en Scutari".

Además de esto, por supuesto, todos sabemos de su relación con los médicos de Scutari, basada principalmente en la negociación.

Como pueden comprobar, esta serie de actividades se acerca bastante a la definición de Allen del rol de la enfermera. Cuando, recientemente, tuve la oportunidad de compartir mis conclusiones con Davina Allen, ella me contestó que, naturalmente, el Modelo de Cuidado de Nightingale era un modelo de gestión, no práctico ni profesional.

La Escuela Nightingale de Enfermería formó enfermeras capaces de establecer sus propias escuelas, no solo a lo largo y ancho del Reino Unido sino algunas en el resto del mundo, especialmente en Australia. Sin embargo, su influencia no fue universal. De esta afirmación daré dos ejemplos.

Aunque se cree que Linda Richards fue formada por Nightingale, después de completar su formación en los Estados Unidos ésta solo la visitó brevemente, a pesar de que pasó siete meses viajando por el Reino Unido. Linda Richards fue una enfermera pionera en Estados Unidos. Entre otros puestos de responsabilidad, fue superintendente de noche del Bellevue Hospital en Nueva York y fundadora del movimiento de escuelas de enfermería de Japón a partir de 1885. En una página STTI reciente, IYNurse 2010, se afirma que "la enfermería japonesa está fuertemente unida a Florence Nightingale y a los Estados Unidos". Sin embargo no es este el caso.

Anna Maxwell fue otra enfermera pionera norteamericana, descendiente de escoceses, quien llegó a ser superintendente de noche del Hospital Presbiteriano de Nueva York. No he conseguido encontrar conexiones entre Maxwell y Nightingale, pero se sabe que se formó en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia, fundó la American Journal of Nursing (aunque esto también se le atribuye a Mary Davis) y se convirtió en la Florence Nightingale americana. Desafortunadamente, no tengo tiempo de explayarme con otros ejemplos de enfermeras americanas famosas, como Isabel Hampton o Lavinia Dock.

¿Qué es lo que estoy intentando decir? Es posible que sea un pobre argumento, pero supongo que lo que estoy diciendo es que es posible que el legado de Nightingale haya ejercido un impacto más bien pequeño en la práctica clínica de la enfermería contemporánea, y que además, no fue ella quien revolucionó la formación de enfermería a nivel mundial.

En resumen, he comentado que Nightingale consideraba que el Movimiento Sanitario (o de Salud Pública) tenía una importancia significativa, pero se inspiró en Chadwick y no en sí misma para aplicar sus principios. Según Mark Bostridge, biógrafo de Florence Nightingale, no hizo mucho más que "colaborar en la reforma y ocultar a otros reformistas debido a su fama". Además, he defendido que la práctica clínica contemporánea está muy poco influenciada por Notas sobre Enfermería, y que sus otros escritos relevantes rara vez tratan los conceptos de "sanidad" y "arte de enfermería". Finalmente, no fue ella la única responsable del desarrollo a nivel mundial de la formación enfermera.

No existen muchos personajes históricos cuya vida haya sido tan frecuentemente examinada como Florence Nightingale. Lynn McDonald, en su libro Florence Nightingale: Visión, poder y legado calificó a Nightingale de fundamentalista religiosa radical del tipo inteligente. Otro ejemplo es el de Barbara Dossey, cuya "Iniciativa Nightingale para la Salud Global" más bien explota el nombre de Nightingale (aunque sea con buenas intenciones), aunque haya escrito numerosos artículos de gran calidad histórica. Otros historiadores la llaman Mística, o le atribuyen extraños poderes curativos. Un artículo reciente publicado en JHN por Dossey analiza la salud de Nightingale, tratando de determinar si tenía o no brucelosis. Poco tiene esto que ver con su legado, pero aún así resulta interesante.

Nightingale sufrió una enfermedad debilitante durante al menos 32 años, a partir de su llegada de Crimea. Se pensó que se trataba de un caso de fiebre de Crimea, o quizá depresión, o alguna otra cosa. Dossey pretende demostrar que Nightingale tenía brucelosis, una enfermedad caracterizada por una serie de síntomas: degeneración de las articulaciones y fatiga mental.

Pero se estarán preguntando por qué me estoy yendo tan lejos del tema que nos ocupa, hablando de la mujer y no de su trabajo. Pues bien, podría decirse que Nightingale, la mujer, ha eclipsado su trabajo. Su fama la llevó a ser llamada, por Lytton Strachey, la segunda mujer más importante de la época victoriana.

Antes de que se me acabe el tiempo quisiera terminar con tres notas de optimismo. A su llegada a Scutari, Nightingale se dio cuenta de que muchas de las intervenciones médicas de la época causaban la muerte a gran número de pacientes: "la heroica medicina del momento, basada en infusiones de arsénico, mercurio, opiáceos y sangrías, aceleraba la muerte de más pacientes de los que salvaba". (Gill and Gill). Nightingale se dedicó a cuidar a aquellos pacientes con menos esperanzas de salvarse que habían sido abandonados por el sistema médico. Al tratar de mantener a los pacientes lo más aseados y cómodos posible, Nightingale mejoró la higiene y limpieza de pacientes y hospitales, quizá sentando las bases de las medidas de control actuales de las infecciones nosocomiales, y quizá también del concepto de cuidados para el paciente en situación terminal.

Citando de nuevo a Gill y Gill sobre el control de la infección:

"Muchas de nuestras prácticas del cuidado actuales, como el aislamiento de pacientes infectados por patógenos resistentes a los antibióticos, limpieza rutinaria de las zonas de pacientes, preparación aséptica de los alimentos, ventilación de las plantas de hospitalización y eliminación de residuos médico-biológicos, tienen su origen en las prácticas iniciadas por Florence Nightingale en Scutari".

Acerca de los cuidados al enfermo terminal, Nightingale solía asegurarse de comunicar la muerte de los soldados a sus familiares, y caminaba ritualmente las cinco millas de pabellones del Barracks Hospital todas las noches. Acerca de este paseo nocturno un soldado escribió:

"Era un consuelo verla pasar. Ella hablaba con alguno, y saludaba y sonreía a muchos más; pero ella no podía hacerlo todo. Éramos cientos los que yacíamos ahí; pero al menos podíamos besar su sombra cuando ésta caía sobre nosotros y descansar la cabeza en la almohada de nuevo, satisfechos".

Y por fin llego a la conclusión de esta presentación y mucho me temo que deberé hablar sobre epidemiología hospitalaria y estadística. Para poder demostrar las terribles condiciones y elevadas tasas de mortalidad de los soldados en Crimea y después en India, Nightingale desarrolló el Cox Comb, o representación en área polar de figuras y datos estadísticos.

Nighingale se inspiró en la obra Essaie de Physique Sociale de Quételet y escribió:

"Todas las Ciencias de Observación dependen de los métodos estadísticos sin los cuales se convierten en ciego Empiricismo. Compara tus datos antes de deducir sus causas. En caso contrario uno tan solo ve datos incompletos y desordenados, y observaciones insuficientes para apoyar una teoría".

Nightingale fue una gran abogada de la estadística, y sin embargo hubo quien contradijo sus escritos. John Stuart Mill por ejemplo, se oponía al uso de la estadística en las ciencias sociales, y Charles Dickens (tal y como se expresa en Hard Times) la calificaba de deshumanizante. Sin embargo, no fue Florence Nightingale la única que desarrolló la estadística hospitalaria sino que lo hizo a partir del trabajo de Quételet y bajo la dirección de William Farr, médico y estadístico. Si que puede decirse que Florence Nightingale fue pionera en la representación de material estadístico. Desarrolló, junto con Farr, la "Forma Estadística de Modelo Hospitalario", la cual sirvió para indicar a los hospitales qué tipo de datos debían ser recogidos. Además, sus datos estadísticos se incorporaron a varias publicaciones oficiales del gobierno de la época. Por su parte, Florence Nightingale publicó este material, imprimió panfletos de forma privada y los distribuyó, por ejemplo, en las Casas del Parlamento británico.

Nightingale afirmaba que la estadística conseguiría "revelar la validez de los métodos de tratamiento, así como de operaciones especiales, si se demostraban estadísticamente". Este ejemplo y muchos otros son los que llevaron a McDonald a afirmar que Nightingale fue la precursora del desarrollo inicial de la medicina basada en la evidencia.

Tengo que concluir, y para ello recurriré a la estadística. En 1861 el censo británico recogió 27.618 enfermeras, que quedaron registradas en el grupo de "Labores domésticas"; en 1901, el número aumentó a 64.214, y quedaron registradas en el grupo de "Medicina".

A continuación les presento una lista con los ocho puntos a considerar en el análisis del legado de Florence Nightingale:

1. El movimiento sanitario, a partir del trabajo de Chadwick.
2. La teoría actual de enfermería no está basada directamente en el modelo Nightigale ¿o sí?
3. La formación enfermera a nivel mundial fue desarrollada por varios individuos.
4. Tendemos a recordar a la mujer, no su trabajo.
5. Ella fue la precursora del actual servicio de control de infecciones.
6. Ella fue la precursora de los cuidados al paciente terminal.
7. Desarrolló la estadística hospitalaria, al menos la manera de recoger datos y diseminar los resutados, inspirada por Quételet y Farr.
8. Era una Max Clifford victoriana.

Les dejo con estas ideas y con la voz (las palabras) de Florence Nightingale en 1890:

"Cuando ya ni siquiera sea un recuerdo, solo un nombre, espero que mi voz perpetúe el gran trabajo de mi vida. Que Dios bendiga a mis queridos camaradas de Balaclava y los lleve de vuelta a casa". Florence Nightingale.