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Referencia ISSN:0874-0283 2016 serie IV numero 9 r49097

 

 

 

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO

 

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English version

 

 

Uma experiência com a Global Trigger Tool no estudo dos eventos adversos num serviço de medicina

Ludmila Pierdevara,* Inês Margarida Ventura,** Margarida Eiras,*** Amélia Maria Brito Gracias,**** Carina Soares da Silva*****
* Msc., Enfermeira, Centro Hospitalar Algarve, 8600-524, Lagos, Portugal [pierdevara@hotmail.com]. Contribuição no artigo: escrita do artigo, investigadora principal. Morada para correspondência: Praça do Poder Local Lote 7A; 6º frente, 8500-045 Portimão, Portugal. ** RN., Enfermeira, Centro Hospitalar Algarve, 8600-371, Lagos, Portugal [ines.mr.ventura@gmail.com]. Contribuição no artigo: recolha de dados. *** Ph.D., Professora, Escola Superior De Tecnologia Da Saúde De Lisboa, 1990-096, Lisboa, Portugal [margarida.eiras@estesl.ipl.pt]. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão. **** Msc., Gestora do Risco Clinico, Unidade Hospitalar Portimão/Lagos, do CHA, 8500-000, Portimão, Portugal [gracias.amelia@gmail.com]. Contribuição no artigo: recolha de dados. ***** Msc., Professora, Escola Superior De Tecnologia Da Saúde De Lisboa, 1990-096, Lisboa, Portugal [carina.silva@estesl.ipl.pt]. Contribuição no artigo: avaliação estatística

Recebido para publicação em: 03.12.15
Aceite para publicação em: 02.05.16

Referencia 2016 IV(9): 97-105

 

 

 

Cómo citar este documento

Pierdevara, Ludmila; Ventura, Inês Margarida; Eiras, Margarida; Gracias, Amélia Maria Brito; Silva, Carina Soares da. Uma experiência com a Global Trigger Tool no estudo dos eventos adversos num serviço de medicina. Referencia 2016; IV(9). Disponible en <https://www.index-f.com/referencia/2016/49097.php> Consultado el

 

Resumo

Enquadramento: A prestação de cuidados de saúde está associada aos eventos adversos (EA) que causam dano nos doentes internados em hospitais. Objetivos: Estudar os EA num serviço de Medicina. Metodologia: Realizou-se um estudo quantitativo, descritivo observacional retrospetivo, de 1 de setembro a 31 de dezembro de 2014 num serviço de medicina do Centro Hospitalar do Algarve. Para identificar os EA utilizou-se a Global Trigger Tool (GTT). Listaram-se os doentes que tiveram alta hospitalar no período de 1 de janeiro a 30 de setembro do ano 2014. Resultados: A concordância entre as revisoras, relativamente à classificação dos EA, através do índice de Kappa, demonstrou ser perfeita. Identificaram-se 278 triggers, dos quais 124 resultaram em EA, 44,6% dos EA ocorreram durante o internamento e 9,4% dos doentes apresentavam EA no momento de admissão. Constataram-se 62,63 EA por 1000 doentes dia, 137,8 EA por 100 admissões e, em 31,1% dos casos, ocorreu um EA durante o internamento. Conclusão: A metodologia GTT é uma ferramenta útil no estudo dos EA no contexto hospitalar.
Palavras chave: Segurança do paciente/ Gestão da segurança/ Dano ao paciente/ Erros médicos.
 

Abstract
An experience with the Global Trigger Tool for the study of adverse events in a medical ward

Background: Health care provision is associated with adverse events (AEs) which harm hospitalized patients. Objectives: To study AEs in a medical ward. Methodology: A quantitative, descriptive, observational and retrospective study was conducted from 1 September 2014 to 31 December 2014 in a medical ward of the Algarve Hospital Center. The instrument used to identify the AEs was the Global Trigger Tool (GTT). All the patients who were discharged between 1 January 2014 and 30 September 2014 were listed. Results: The interrater agreement concerning the AE classification, using the Kappa value, proved to be perfect. A total of 278 triggers were identified, of which 124 resulted in AEs: 44.6% of AEs occurred during the hospitalization, and 9.4% of the patients presented AEs at the moment of admission. We found a total of 62.63 AEs per 1,000 patient days, 137.8 AE per 100 admissions, and one AE in 31.1% of the cases during hospitalization. Conclusion: The GGT proved to be a useful tool to analyze AEs in hospital settings.
Key-words: Patient safety/ Safety management/ Patient harm/ Medical errors.
 

Resumen
Una experiencia con la Global Trigger Tool en el estudio de eventos adversos en un servicio de medicina

Marco contextual: La prestación de cuidados de salud está asociada a los eventos adversos (EA) que causan daño a los pacientes ingresados en hospitales. Objetivos: Estudiar los EA en un servicio de medicina. Metodología: Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y observacional retrospectivo, del 1 de septiembre al 31 de diciembre de 2014 en un servicio de medicina del Centro Hospitalario del Algarve. Para identificar los EA se utilizó la metodología GTT (Global Trigger Tool). Se realizó un listado de los pacientes a los que se les dio el alta hospitalaria en el periodo del 1 de enero al 30 de septiembre del año 2014. Resultados: La concordancia entre las revisoras en relación a la clasificación de los EA a través del índice de Kappa demostró que era perfecta. Se identificaron 278 desencadenantes, de los cuales 124 dieron como resultado EA; el 44,6 % de los EA ocurrió durante la hospitalización y el 9,4 % de los pacientes presentaban EA al ingresar en el hospital. Se constataron 62,63 EA por 1000 pacientes/día, 137,8 EA por 100 ingresos y en el 31,1 % de los casos hubo un EA durante la hospitalización. Conclusión: La metodología GGT es una herramienta útil en el estudio de los EA en el contexto hospitalario.
Palabras clave: Seguridad del paciente/ Gestión de seguridad/ Daño del paciente/ Errores médicos.
 

Referências

Asavaroengchai, S., Sriratanaban, J., Hiransuthikul, N., & Supachutikul, A. (2009). Identifying adverse events in hospitalized patients using Global Trigger Tool in Thailand. Asian Biomedicine, 3(5), 545-550. Recuperado de https://www.asianbiomed.org/htdocs/previous/A20093545.pdf

Classen, D. C. (2009). Challenges in implementation of Trigger and TIDS tools for detection of adverse events in health care settings. In Agency for Healthcare Research and Quality (Ed.), Triggers and Targeted Injury Detection Systems (TIDS) expert panel meeting: Conference summary, Rockville, MD, 30 June-1 July 2008 (pp. 29-30). Recuperado de https://archive.ahrq.gov/news/events/other/triggers/triggers.pdf

Classen, D. C., Resar, R., Griffin, F., Federico, F., Frankel, T., Kimmel, N., . James, B. C. (2011). "Global trigger tool" shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Affairs (Project Hope), 30(4), 581-589. doi: 10.1377/hlthaff.2011.0190

Despacho nº 1400-A/2015 de 10 de fevereiro. Diário da República nº 28/2015, 1º Supl. - 2ª Série. Ministério da Saúde, Gabinete do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde. Lisboa, Portugal.

Direcção-Geral da Saúde. (2011). Estrutura concetual da classificação internacional sobre segurança do doente: Relatório técnico final. Recuperado de https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/classificacao-internacional-sobre-seguranca-do-doente-png.aspx

Direcção-Geral da Saúde. (2014). Sistema Nacional de Notificac¸a~o de Incidentes: NOTIFICA (Norma nº 015/2014 de 25/09/2014). Recuperado de https://www.dgs.pt/paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/notificacao-de-incidentes-e-eventos-adversos.aspx

Ganachari, M. S., Wadhwa, T., Walli, S., Khoda, D. A., & Aggarwal, A. (2013). Trigger tools for monitoring and reporting of adverse drug reactions: A scientific tool for efficient reporting. Open Access Scientific Reports, 2(4), 2-6. doi: 10.4172/scientificreports

Hwang, J.-I., Chin, H. J., & Chang, Y.-S. (2014). Characteristics associated with the occurrence of adverse events: A retrospective medical record review using the Global Trigger Tool in a fully digitalized tertiary teaching hospital in Korea. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20(1), 27-35. doi: 10.1111/jep.12075

Improvement, I. for H. (2009). IHI Global Trigger Tool for measuring adverse events. Innovation. Institute for Healthcare Improvement. Retrieved from www.IHI.org

Landis, J. R., & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 33(1), 159-174. doi: 10.2307/2529310

Landrigan, C. P., Parry, G. J., Bones, C. B., Hackbarth, A. D., Goldmann, D. A., & Sharek, P. J. (2010). Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. The New England Journal of Medicine, 363(22), 2124-2134. doi: 10.1056/NEJMsa1004404

Murff, H. J., Patel, V. L., Hripcsak, G., & Bates, D. W. (2003). Detecting adverse events for patient safety research: A review of current methodologies. Journal of Biomedical Informatics, 36(1-2), 131-143. doi: 10.1016/j.jbi.2003.08.003

Observato´rio Portugue^s dos Sistemas de Saúde. (2015). Acesso aos cuidados de saúde: Um direito em risco?: Relatório de primavera 2015. Recuperado de www.opss.pt/sites/opss.pt/files/RelatorioPrimavera2015.pdf

Pfeiffer, Y., Manser, T., & Wehner, T. (2010). Conceptualising barriers to incident reporting: A psychological framework. Quality & Safety in Health Care, 19(6), e60. doi: 10.1136/qshc.2008.030445

Rosen, A. K., & Mull, H. J. (2016). Identifying adverse events after outpatient surgery: improving measurement of patient safety. BMJ Quality & Safety, BMJ Quality & Safety, 25, 3-5. doi: 10.1136/bmjqs-2015-004752

Rozenfeld, S., Giordani, F., & Coelho, S. (2013). Eventos adversos a medicamentos em hospital terciario: Estudo piloto com rastreadores. Revista de Saúde Pública, 47(6), 1102-1111. doi: 10.1590/S0034-8910.2013047004735

Rutberg, H., Borgstedt Risberg, M., Sjödahl, R., Nordqvist, P., Valter, L., & Nilsson, L. (2014). Characterisations of adverse events detected in a university hospital: A 4-year study using the Global Trigger Tool method. BMJ Open, 4(5), e004879. doi: 10.1136/bmjopen-2014-004879

Sousa, P., Uva, A. S., Serranheira, F., Leite, E., & Nunes, C. (2011). Seguranc¸a do doente: Eventos adversos em hospitais portugueses: Estudo piloto de incide^ncia, impacte e evitabilidade. Recuperado de https://www.ensp.unl.pt/invest-desenvolv-inov/projectos/brochura_estudo_ea2011.pdf

Tingle, J. (2011). The WHO patient safety curriculum guide. Br J Nurs, 20, 1456-7. doi:10.1097/00001888-200005000-000822

Von Plessen, C., Kodal, A. M., & Anhoj, J. (2012). Experiences with global trigger tool reviews in five Danish hospitals: An implementation study. BMJ Open, 2(5), 1-8. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001324

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