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Presencia 2007 jul-dic; 3(6)

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Presencia 2007 jul-dic; 3(6)

Manuscrito recibido el 25.10.07
Manuscrito aceptado el 06.11.07

 

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Investigación cualitativa y enfermería de salud mental

Carmen de la Cuesta Benjumea1.

1Enfermera. RGN (Enfermera registrada en Inglaterra). RGHV (Enfermera de salud comunitaria -Visitadora de Salud"-). Diplomada en Gestión de la Educación. Master en Ciencias por la Universidad de Cranfield. Phd Universidad de Liverpool-Doctora por la Universidad de Alicante y Profesora Visitante. Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante.
Dirección de contacto: Universidad de Alicante. Campus de San Vicente del Raspeig. Apartado de correos núm. 99. 03080 Alicante.

Cómo citar este documento:
de la Cuesta Benjumea C. Investigación cualitativa y enfermería de salud mental. Rev Presencia 2007 jul-dic;3(6). Disponible en <http://www.index-f.com/presencia/n6/81articulo.php> [ISSN:1885-0219] Consultado el


Resumen
Investigación Cualitativa y Enfermería de Salud Mental.

La enfermería por su naturaleza sintoniza con los métodos de investigación cualitativa y la enfermería en salud mental en particular está sensibilizada para captar la importancia de sus resultados. No obstante, desarrollar estos estudios en la práctica presenta dificultades, en gran medida derivadas del modelo biomédico en salud. La investigación cualitativa hará visibles procesos y vivencias que proporcionaran herramientas para actuar de manera más eficaz y humana en el mundo. Los estudios enriquecerán la práctica de los cuidados, pero para que los haya, es necesario preguntarse de una manera diferente, ver el mundo con ojos cualitativos. El artículo explora primero el contexto general en el que se desarrolla la investigación en salud para luego centrarse en la naturaleza de la investigación cualitativa y su contribución a la enfermería.

Abstract
Qualitative research and Mental Health Nursing.

Nursing by its nature is in tune with qualitative methods and Mental Health Nursing in particular is sensible to capture the relevance of its results. Nevertheless, to develop qualitative studies in practice presents difficulties, most of them derived from the biomedical model. Qualitative research will be visible processes and life experiences providing practitioners with tools to act in a humane and effective way. Studies will enrich nursing practice, but to develop them there is a need to see the world with qualitative eyes, to ask research questions in a different way. This paper explores first the overall context where health research takes place, to focus on the nature of qualitative research and its contribution to nursing.

Palabras clave: Enfermería salud mental/ Investigación cualitativa/ Investigación en enfermería.

 Key words: Mental Health Nursing/ Qualitative research/ Nursing research.


Introducción

    En este texto pretendo exponer la naturaleza de la investigación cualitativa en salud y examinar su contribución a la enfermería en general. Escribir sobre la investigación cualitativa en el área de la salud mental es todo un desafío, el más importante: salvar la barrera cartesiana, la que divide a lo sujetos en cuerpo y psique. Justamente porque la investigación cualitativa en su esencia es holística, no fragmenta los asuntos en variables, ni divide a las personas en componentes. Walton (1999) una enfermera de salud mental, después de realizar un estudio cualitativo sobre la experiencia de las personas que viven con esquizofrenia, concluye:

        “A pesar de que comúnmente se entiende la esquizofrenia como una enfermedad mental, afecta a los que la sufren en cada dimensión de sus vidas. Los efectos corporales, mentales y emocionales de la enfermedad y su consiguiente tratamiento tienen un impacto profundo en el sentido de si mismo de quién la padece” (p.119).

    Los que practican en este campo están familiarizados con esta situación, no obstante, la cuestión es desarrollar un tipo de investigación que contraviene el modelo dominante en la atención y en el estudio de las cuestiones de salud, el modelo que separa lo que no está separado. Entiendo que la enfermería en general por su naturaleza está en una disposición única de entender los métodos cualitativos y lo que estos pueden ofrecer a la práctica de los cuidados. La enfermería en salud mental probablemente está además muy cerca de comprender la importancia de los intangibles, del papel que desarrolla en la vida de los sujetos eso que se denomina subjetividad y se suele descartar como mera opinión. Ahora bien, para que haya investigación cualitativa tiene que haber preguntas de investigación que pongan en marcha esta metodología. Y esto implica un cambio paradigmático o dicho de otra manera un cambio en la manera de ver el mundo y de preguntarse sobre él. Pero este cambio no es una simple cuestión de voluntad, la manera de ver el mundo la adquirimos socialmente, en contacto con los otros y en contextos determinados.

    Hoy en día son muchos los profesionales de la enfermería que quieren iniciarse en la investigación cualitativa, que han comprobado las limitaciones que tienen los métodos cuantitativos para responder a asuntos de la práctica de los cuidados pero sienten que carecen de apoyo institucional y yo añadiría que social, esto es: de su entorno inmediato. Investigar de manera cualitativa es algo raro, a veces exótico y otras veces sospechoso. Así, cuando se trata el tema de la investigación cualitativa y la enfermería en salud mental, nos enfrentamos a tres cuestiones: una que la cualitativa es una modalidad de investigación que no encaja en el modelo hegemónico de salud,  dos que en este modelo, por lo general,  los cuidados de enfermería se encuentran en la periferia de la actividad terapéutica y tres que en la práctica se tiende a separar la mente del cuerpo, convirtiéndose en variables de estudio.

El contexto general de la investigación en salud

    El contexto clínico no favorece la investigación en los cuidados de enfermería ni la investigación cualitativa en general.  Esto supongo que no es noticia para ninguno; las dificultades de poner en marcha proyectos que se alejen de lo común seguro que las han experimentado más de uno. Claramente, el paradigma biomédico subestima los cuidados, la interpretación de la realidad se hace en términos de regularidad, medición y contrastación (Murillo, 2003).

    En efecto, en el área de la salud nos movemos en lo que los sociólogos han denominado el modelo biomédico cuyas características actúan como presuposiciones, valores, creencias que influyen en lo que se investiga y como se investiga en salud (Miller y Crabtree 2006). Entre ellas se encuentra que  la actividad se centra en el medico, con un orientación especialista que fragmenta al ser humano, donde se sobrevalora la ciencia positivista y lo tecnológico desplazándose las interacciones humanas y los procesos intangibles. Hay un activismo terapéutico que relega los cuidados a un segundo o tercer plano; frente al diagnostico médico, el cuidado carece de suficiente valoración y reconocimiento (Murillo, 2003). Se espera que los  resultados sean a corto plazo, la muerte es un fracaso y por ello en el momento que ocurre la medicina no tiene mucho más que hacer ni que investigar. Este modelo biomédico tiene profundas raíces en el  positivismo, la filosofía del conocimiento que sustenta los métodos cuantitativos, para algunos la ciencia dura o la auténtica. Aquí la salud se define como la ausencia de anormalidad biológica, el cuerpo es como una maquina a reparar, se da una separación de la mente del cuerpo, la enfermedad que no el enfermo son entidades, el paciente es un objeto o  el lugar de intervención, que además ha de presentar un cuerpo apto y colaborador intervenciones con frecuencia dolorosas (Madjar, 1998),  se destaca lo visual, los aspectos subjetivos si son considerados no merecen mucha credibilidad, (Miller y Crabtree 2006) el énfasis se pone en los datos físico químicos y en mediciones numéricas objetivas. La investigación, por su lado, enfatiza la comprensión de los procesos biomédicos o genéticos que subyacen en la enfermedad, y el objetivo de la investigación biomédica es proporcionar cura.  En este modelo  se entiende que la salud depende del estado del conocimiento médico y de la disponibilidad de los recursos médicos (Field y Taylor, 1993). Esto claramente no es algo teórico de sociólogos críticos de los años 70, 80 del siglo pasado, sino que se refleja a cabalidad en por ejemplo  el cartel que anuncia  el nuevo hospital de Valencia en construcción. En él se puede leer: “Nuevo Hospital La Fe, Valencia “-más de 300 millones de Euros de inversión, mas de 1.000 habitaciones individuales, 35 quirófanos y 73 puestos de urgencia. El cartel finalmente sentencia: “Construyendo Salud”.

    Dado este contexto no es de extrañar que metodológicamente hablando, lo que ha dominado en la investigación de enfermería han sido los métodos cuantitativos. Por ejemplo, una revisión hecha en 1989, de las tres principales revistas de investigación en enfermería, mostró que el 95% de los estudios eran cuantitativos siendo el 75% de éstos diseños experimentales o casi experimentales (Kim 1990). No obstante, consideraciones a parte del modelo biomédico, debemos de preguntarnos si los métodos cualitativos son legítimos, si son científicos o sin son pre-científicos en el mejor de los casos y mala ciencia en el peor. Veamos esta cuestión.

Conocimiento científico e investigación cualitativa

    A pesar de que para producir conocimiento científico hay dos enfoques básicos, el de las ciencias naturales y el de las ciencias sociales, se ha tendido a igualar el método empleado en las ciencias naturales con el método científico, llegándose incluso, a etiquetar de "acientífico" otro tipo de indagación. La cuestión que subyace es si para producir conocimiento, considerado como científico, todos debemos emplear un mismo método pues se considera que la construcción teórica es igual en las ciencias naturales y en las sociales. La historia de las ideas nos indica que no (Von Wright, 1987) pues la idoneidad y eficacia de cada una de ellas, se ha de juzgar a la luz del tipo de conocimiento que se quiera obtener. Por ello la cuestión del saber científico no gira sobre que tipo de tradición es la más correcta o cual es el autentico enfoque científico, si no más bien qué tipo de preguntas nos hacemos sobre el mundo y en qué conceptos las sustentamos. Si, por ejemplo, me pregunto en una investigación sobre la atención a pacientes en una unidad de salud mental es posible que obtenga una descripción de las diversas actividades y algún tipo de medición de estas en porcentajes, o si yo me pregunto sobre un servicio de atención psiquiátrica es probable que obtenga una estadística de ingresos, egresos, recursos humanos, equipamiento, etc. Pero, si  me pregunto sobre la experiencia de ser cuidado en este servicio o la vivencia que tiene la enfermera al atender pacientes con problemas de salud mental o si me pregunta sobre la cultura de una sala de atención psiquiátrica o por los procesos de cuidados que tienen lugar en ella, es obvio que obtendré otro tipo de información, igual de interesante, útil y necesaria. Al preguntarnos de distinta manera ensanchamos nuestro mundo y sin duda, nos enriquecemos.

    Técnicamente hablando, la investigación cualitativa trata del estudio sistemático de la experiencia cotidiana. Esto en lo relativo a su practica y en lo concerniente s sus resultados es importante señalar que No trata de medir cualidades evidentemente, mas bien de conocerlas. Trata de las de las singularidades, estas singularidades ponen rostros, imágenes a los números (Slovic, 2005).  Se ocupa de fenómenos de naturaleza humana y lo hace de manera holística y contextualizada con el objetivo de comprenderlos. A la metodología cualitativa no le interesa predecir el comportamiento humano, replicar, ni prescribir. Sus aspiraciones son aparentemente humildes, se da por satisfecha cuando ha arrojado luz, cuando ha hecho explicables asuntos poco claros  o incomprensibles, por ejemplo ¿cómo es posible que siendo el respiro una de las necesidades mas claras de cuidados familiares, los servicios de respiro sean poco utilizados? O ¿Cómo se explica que a pesar de la información sobre contracepción y el acceso cada vez mejor y mayor a métodos contraceptivos, el embarazo entre las adolescentes siga aumentando? La comprensión tiene un matiz que la diferencia de la explicación, termino usado en la metodología cuantitativa, no se busca una explicación causal a un asunto sino que se trata de una comprensión viendo "las cosas desde dentro" o adoptando un enfoque "Emic" (Von Wright 1987) y empatizando con la intencionalidad de los actores. Así, los estudios cualitativos presentan solo un punto de vista, no el único punto de vista. Son evidentemente parciales. En su investigación sobre la situación social de los enfermos mentales Goffman (1961/1992) lo explica:

        “Para describir la situación del paciente con fidelidad es imprescindible presentarla en una perspectiva parcial. (Personalmente me siento, en cierta medida, eximido de esta parcialidad por un criterio de equilibrio: casi todos los trabajos profesionales sobre los enfermos mentales han sido escritos  desde el punto de vista del psiquiatra que, hablando en términos sociales, está situado, respecto a mi perspectiva, en el bando opuesto) “ (pg. 10)

    El autor ilustra con ironía que tal parcialidad no existe, pues no hay solo un  bando, justamente es la misión de la pregunta cualitativa revelar ese punto de vista interno a la experiencia, un punto de vista que por lo general se ha descartado por no ser científico. Para lograr esto, el investigador ha de "tomar el rol del otro" (Mead, 1972), por ello esta implicado con las personas y los grupos sociales que estudia (Schtzman y Strauss 1973, Lofland y Lofland 1984).  Goffman (1961/1992) lo muestra cuando afirma que cualquier grupo de personas forma una vida propia que mirada de cerca se hace significativa y por ello, un buen modo de “aprender algo” sobre cualquiera de esas vidas, es participar personalmente y en compañía de sus miembros, de la rutina diaria de las “menudas contingencias” a las que se ven sometidos (p.9).

    Una de las diferencias mas destacadas entre la investigación cualitativa y la cuantitativa es la manera de analizar los datos; es cualitativa, cuando se deriva de procedimientos no matemáticos sino interpretativos (Bryman y Burgess, 1994). Se puede decir que, mientras que la metodología cuantitativa ofrece una representación matemática del mundo, la cualitativa es "comprensiva" y narrativa.  El proceso de indagación es inductivo e interactivo. Los estudios cualitativos cambian a medida que se desarrollan, los investigadores no actúan por diseño sino que, al actuar, diseñan. El objetivo científico de esta metodología no es el de establecer relaciones causales para explicar fenómenos a través de leyes universales, sino el de comprender la naturaleza del fenómeno que se estudia, esta comprensión debe iluminar la practica. Del uso de la investigación cualitativa es lo que seguidamente  trato.

Importancia de la investigación cualitativa para la práctica de enfermería

    Entre los autores cualitativos hay gran consenso en la investigación está encaminada hacia la producción de un conocimiento valido y relevante, y no a la solución de problemas prácticos. Este conocimiento es de tipo general, y no seria accesible por otros medios, proporciona un saber sobre las perspectivas y conductas de la personas permitiendo una mayor comprensión sobre ellas.  Al revelar presupuestos y conductas de los que las personas no son totalmente conscientes, los estudios cualitativos también revelan puntos estratégicos para intervenir (Mohor, 1997) y alternativas de acción que no se habían considerado antes (Hammersley, 1993). La investigación cualitativa así, se convierte en un instrumento poderoso para lograr una comprensión de temas complejos y para establecer las bases de la acción a seguir en la practica (Benoliel, 1996). No obstante, esto no se refiere a cualquier tipo de acción sino, como Anselm Strauss dijo, una acción moral y efectiva ya que aprehende la verdadera naturaleza de la realidad  (Strauss, 1978). La información que proporciona la investigación cualitativa es, además,  cercana a la experiencia de los profesionales (Zichi Cohen, Kahn y Steeves, 2002).

    Considero que la contribución de la investigación cualitativa a la práctica de enfermería la hace desde al menos cuatro frentes:

        1.Contextualiza el trabajo profesional clínico de enfermería. Los estudios cualitativos narran experiencias de vivir con una enfermedad. Comprender la experiencia de la enfermedad, no como un proceso patológico, sino como una experiencia de síntomas y sufrimientos innatamente humana es de particular importancia para enfermería (Walton, 1999) pues permite que haya  un cuidado apropiado a las particularidades de los pacientes (Madjar y Walton, 1999). Los estudios cualitativos hacen accesible las experiencias de los pacientes, describen situaciones e interrelaciones entre las personas, esta información posibilita intervenciones de enfermería sensibles y aceptables para los pacientes y sus familiares. Conocer como los pacientes construyen su mundo en el hospital o como viven su enfermedad  no solo humaniza a los profesionales sino que les hace más eficaces.

        2.Revela aspectos no visibles del cuidado. El cuidado ha tendido a permanecer oculto, poco reconocido y con escaso prestigio social (Graham, 1983). En efecto, muchas actividades en el cuidado que no se han visibilizado ni formalizado.

        3.Muestra las  organizaciones/Instituciones. Los estudios cualitativos nos informan de cómo hacemos las cosas colectivamente, de la naturaleza de las instituciones y su organización. Estos son estudios que revelan los supuestos, ideologías, culturas que operan en la atención a la salud, algunos son estudios críticos que muestran las deficiencias abriendo así posibilidades de mejora.  En el área de salud mental hay un estudio seminal, el ya mencionado de Goffman sobre la situación social de los enfermos mentales internados en los antiguos hospitales psiquiátricos. Este estudio ha proporcionado importantes categorías como la de institución total y la carrera moral del paciente mental, categorías que sirven de herramienta para interpretar y actuar mejor el en mundo de la salud mental.

        4.Desarrolla teoría. Al ser la investigación cualitativa fundamentalmente inductiva, permite el desarrollo de modelos y teorías de enfermería cercanas a la realidad (Smith, 1996). Los estudios cualitativos, de esta manera, contribuyen a la fundamentación teórica de la profesión.

    En el área de la salud mental creo importante destacar que la investigación cualitativa proporciona claves para que los cuidados sean realmente individualizados y basados en las necesidades del paciente considerando su contexto. Los resultados de algunos estudios cualitativos también van a transformar nuestras relaciones con los pacientes y familiares, van a equilibrarlas pues estos estudios muestran el saber y la capacidad que tiene el paciente y sus cuidadores familiares; no quedará todo reducido a la enfermedad que, al ser mental, por lo general estará estigmatizada. A través de estos estudios sabremos de las personas, no solo de sus carencias sino también de sus fortalezas y así podremos utilizarlas y potenciarlas para la recuperación de su salud.

Conclusión

    La introducción de la metodología cualitativa al campo de la salud no significa que se abandone o se sustituya la metodología convencional o cuantitativa, si no que se expande el repertorio metodológico del que disponemos (Lincoln, 1992). La enfermería en salud mental a todas luces, no se puede desarrollar adecuadamente con solo los métodos de investigación cuantitativos. La investigación cualitativa complementa a la cuantitativa, crea para la enfermería, nuevas opciones. En esencia, el conocimiento que generan los métodos cualitativos iluminan a los que practican y suscita preguntas cuyas respuestas orientaran la práctica. El quehacer profesional ha de visibilizarse mejor sin duda así como la experiencia de las personas que cuidamos y sus contextos. En los asuntos de la salud mental, tan medicalizados a veces y desatendidos otras, los estudios cualitativos harán visibles procesos y vivencias que proporcionaran herramientas para actuar de manera más eficaz y humana en el mundo.

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