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Rev Presencia 2006 ene-jun; 2(3) Manuscrito recibido el 28.04.06 Manuscrito aceptado el 22.05.06 Documentos relacionados	Revisiones La adherencia al tratamiento en pacientes psicóticos desde una perspectiva de Enfermería Maria Teresa Lluch Canut1 y Anna Biel Tres2. 1Catedrática de Enfermería Psicosocial y Salud Mental. 2Enfermera Especialista en Salud Mental. Departamento de Enfermería de Salud Pública, Salud Mental y Materno-Infantil. Escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona. Campus Universitario de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907-L�Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
Cómo citar este documento: Lluch Canut MT, Biel Tres A. La adherencia al tratamiento en pacientes psicóticos desde una perspectiva de Enfermería. Rev Presencia 2006 ene-jun;2(3). Disponible en <https://www.index-f.com/presencia/n3/48articulo.php> [ISSN:1885-0219] Consultado el

Antecedentes

    Actualmente, cerca de 450 millones de personas en todo el mundo están afectadas por un trastorno mental o de conducta. En los países de la UE (Unión Europea), uno de cada cuatro ciudadanos padece alguna enfermedad mental¹. Por otro lado, la sociedad actual fomenta la participación activa de las personas en su propio cuidado y trabaja bajo un enfoque comunitario en la atención a la salud mental.

    A partir de la década de los años 50, se produjo un cambio progresivo de la política sanitaria hacía los enfermos mentales, apareciendo por primera vez en psiquiatría, un interés por la calidad de vida y por la evaluación de la misma. Al utilizar instrumentos de medida como los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), y no sólo los indicadores de mortalidad, las enfermedades mentales adquieren una mayor dimensión debido a que provocan discapacidades prolongadas². Los trastornos  por depresión, por consumo de alcohol,  esquizofrenia y trastorno bipolar se encuentran dentro de las seis causas más frecuentes de años vividos con discapacidad y entre las veinte causas principales de discapacidad a nivel mundial (Informe de la Salud, 2001)³. Los costes, en el caso de la esquizofrenia, son mayores que en otros trastornos psicóticos. Los indicadores que provocan unos costes más elevados son el incumplimiento del tratamiento y la cronicidad del proceso de enfermedad, y en menor grado la asistencia médica y los costes indirectos4.

    Desde la perspectiva de la persona (y la familia) que padece esquizofrenia, el concepto de costes personales es difícil de cuantificar. Sin embargo, la calidad de vida, la evolución de la enfermedad y muy especialmente el pronóstico, están muy vinculados al cumplimiento del tratamiento farmacológico que, sin ser excluyente de otros abordajes terapéuticos, facilita la condición necesaria para los mismos.

Consideraciones generales entorno a la adherencia al tratamiento

Concepto de adherencia al tratamiento

    La mayoría de estudios cuando hablan de adherencia al tratamiento hacen referencia al tratamiento médico o farmacológico. En este sentido, se define la adherencia como la forma correcta/incorrecta en que el paciente sigue las prescripciones médicas¹. Sin embargo, algunos autores resaltan la importancia de incluir las intervenciones o los tratamientos psicosociales en el concepto global de adherencia/cumplimiento⁵.

    Asimismo, existen diversos autores que han planteado un cierto debate conceptual entorno a la definición y significado propiamente del término adherencia. Para unos, adherencia es sinónimo de cumplimiento. En esta línea plantean unos intervalos de medición con tres clasificaciones: paciente cumplidor (sigue el 75% del tratamiento), paciente cumplidor parcial (deja de tomar entre el 25-75% del tratamiento) y paciente no cumplidor (aquel que deja de tomar más del 75%)6.  Para otros, por ejemplo el informe de  salud de la OMS del año 20037 diferencia entre �adherencia� y �cumplimiento�, especificando que la adherencia requiere el consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones y, por tanto, le otorga un papel más activo.

Importancia del cumplimiento del tratamiento

    La no adherencia o la mala adherencia es un problema en todos los campos de la medicina y aumenta cuando nos referimos a enfermedades crónicas, caracterizadas por tratamientos prolongados y por una evolución más o menos favorable dependiendo en gran medida del nivel de cumplimiento en la toma de medicación.

    Los pacientes psiquiátricos presentan un mayor grado de incumplimiento que los pacientes no psiquiátricos. Se estima que, en la población general atendida en los centros de salud de atención primaria, entre el 20 y el 50% cumple el tratamiento de forma parcial y, en caso de pacientes con esquizofrenia se produce un aumento del incumplimiento que puede llegar al 70-80%. Según datos del Ministerio de Sanidad, acerca de la intensidad de este problema, solamente entre el 4 y el 12% de los pacientes con trastornos mentales siguen de forma rigurosa el tratamiento farmacológico.  Los problemas de baja adherencia en los pacientes psicóticos están íntimamente relacionados con los problemas de recaídas. Así un 77% de los pacientes que siguen el tratamiento según la pauta prescrita viven libres de recaídas^3,8. Y, la situación se desarrolla en cadena ya que el número de recaídas está proporcionalmente relacionado con el nivel de calidad de vida, el grado de deterioro y la evolución general del estado de salud. Por otro lado, si se consigue que el paciente tenga una situación estable, desde el punto de vista sintomatológico, se puede trabajar más el abordaje de los componentes psicosociales (en el marco de lo que se conoce como rehabilitación psicosocial).

Factores que se han relacionado con la adherencia al tratamiento

    El DSM-IV hace referencia a una serie de razones acerca del incumplimiento del tratamiento, como son: a) las molestias que provoca el tratamiento o efectos secundarios de la medicación, b) la toma de decisiones basadas  en juicios de valor personales o creencias religiosas o culturales sobre las  ventajas  e inconvenientes del tratamiento propuesto, c) los rasgos de  personalidad o estilos de afrontamiento anómalos, como por ejemplo  la negación de la enfermedad, d) el coste,  y e) la presencia de un trastorno mental como por ejemplo, la esquizofrenia o el trastorno de  personalidad por evitación⁹.

    Son diversos los autores que clasifican los factores relacionados con la adherencia al tratamiento en 4 bloques^10,11.

    -Factores relacionados con el paciente. Se señalan como factores que pueden influir de forma negativa: la negación de la enfermedad, la desconfianza en el tratamiento y en los  profesionales, la respuesta subjetiva negativa a  la medicación, el sentimiento subjetivo desfavorable del paciente sobre la enfermedad  o el malestar, las creencias y estigmas culturales, el analfabetismo, las deficiencias sensoriales, la mejoría de su patología, la necesidad de tomar  una medicación diariamente, el aislamiento social o el nivel socioeconómico bajo. En cambio un buen grado de insight y una actitud  positiva aumentarán el cumplimiento.

    -Factores relacionados con la enfermedad. La  evolución, las patologías comórbidas, los aspectos neuropsicológicos y los aspectos psicopatológicos, la gravedad  y el subtipo de trastorno influirán en la  adherencia al régimen terapéutico.

    -Factores relacionados con el tratamiento. Si nos referimos al tratamiento farmacológico destacan, los efectos  secundarios desagradables  de la medicación (mal sabor, discinesias, etc.) no tratados o no identificados, el tipo de tratamiento, la dosis, la vía de administración y la  pauta prescrita.

     -Factores relacionados con el entorno del paciente. En éste encontramos:

    a) la actitud de los  familiares y personas significativas ante la enfermedad y su tratamiento. La aparición de un trastorno en un individuo no sólo afecta a éste sino también a las personas con las que convive y cada nuevo episodio y/o recaída de la enfermedad altera el equilibrio familiar. La familia puede ser tanto un desencadenante como un protector de recaídas. Una elevada emoción expresada, constituida por hostilidad, sobreimplicación emocional y comentarios críticos por parte de la familia se relaciona con un mayor número de recaídas. La intervención familiar mejora el clima familiar, el funcionamiento social, la discriminación y reduce las recaídas.

    b) la relación paciente-profesional. La existencia de una relación terapéutica, con un buen grado de insight es un factor muy importante para ayudar al paciente en todo su proceso terapéutico.

    Existen diferentes intervenciones, desde perspectivas multidisciplinares, para incidir favorablemente sobre los diferentes y múltiples factores que se relacionan con la no adherencia del tratamiento. Orueta (2005)⁸ las agrupa en: a) Intervenciones simplificadoras del tratamiento, b) Intervenciones informativas/educativas, c) Intervenciones de apoyo familiar/social, d) Dinámica de grupos, e) De refuerzo conductual y f) Combinación de intervenciones.

Algunas consideraciones entorno al tratamiento farmacológico y a la medicación antipsicótica inyectable de larga duración

    En las últimas décadas el tratamiento de la esquizofrenia ha sufrido una transformación importante. Con el descubrimiento en 1952 de los antipsicóticos, apareció una esperanza de conseguir un tratamiento eficaz para la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos^9,12. La introducción de estos fármacos permitió un abordaje terapéutico más comunitario reduciendo el número de  personas  que  se  encontraban ingresadas  en  centros hospitalarios, mejorando algunos  síntomas y facilitando la rehabilitación psicosocial.

    Estos primeros  neurolépticos (o neurolépticos  típicos) han sido superados por medicamentos más recientes, los  neurolépticos atípicos que presentan menos  efectos  secundarios, mayor eficacia sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia  u otros trastornos psicóticos en pacientes que presentan resistencia  al tratamiento y también consiguen una reducción de los índices de recaída^13-15. Las presentaciones de las que se dispone para estos tratamientos son en forma de formulaciones orales y en formulaciones inyectables de larga duración.

    Entre las ventajas de la medicación antipsicótica inyectable de larga duración la más destacada es la de garantizar la administración del tratamiento en pacientes que han tenido una toma irregular de la medicación. Con la administración inyectable se puede conocer de forma inmediata cuando un paciente se salta una dosis permitiendo una intervención más precoz. Otras ventajas que se pueden señalar son el menor riesgo de recaídas y reingresos que se asocia con la toma de medicación continuada, la comodidad que puede suponer para muchos pacientes no tener que estar diariamente pendiente de las tomas orales y según indican algunos estudios, incluso unos efectos secundarios menores que con los fármacos equivalentes orales. En este sentido, la risperidona inyectable de larga duración (como novedad farmacológica de un antipsicótico atípico por vía parenteral) puede cubrir todos estos aspectos al garantizar la toma de medicación y por tanto aumentar el grado de adherencia y consecuentemente contribuir a reducir las recaídas y los ingresos hospitalarios. Es importante comentar que siempre habrá que respetar la decisión del propio paciente, si bien la familia y el equipo asistencial son piezas importantes para motivar  a los pacientes a comenzar y continuar con el tratamiento inyectable

    Cada persona afectada de esquizofrenia tiene sus características personales, un entorno y unos recursos diferentes por lo que no existe una forma única  de  respuesta  y, por tanto,  no existe  tampoco un tratamiento unitario para todos ellos.  Asimismo, hemos de tener  en cuenta que cada paciente tiene unas situaciones concretas y unas dificultades que afrontar. Los neurolépticos no le enseñan, por si solos, a hacer frente a  tales  situaciones, sino que requiere la intervención/ayuda de un profesional para integrar todo un plan terapéutico (y no sólo la medicación) personalizado y encaminado a conseguir el mayor grado de autonomía y de afrontamiento. En este sentido, el desarrollo de la psicoeducación, los modelos integrados de psicoterapia, la rehabilitación cognitiva y las intervenciones a nivel laboral, aportan un enfoque más integral al tratamiento de la esquizofrenia¹².

    Aunque todos los miembros del equipo terapéutico están implicados en la ayuda al paciente y su familia, el personal de enfermería desempeña un rol muy importante de soporte a la adherencia^10,16.

Aportaciones y reflexiones desde la perspectiva de la atención de Enfermería

    El planteamiento principal que enfermería puede formularse frente al problema de mayor o menor adherencia al tratamiento de las personas afectas de trastorno psicótico está enmarcado en el concepto de abordaje multidisciplinar y trabajo en equipo. En este sentido, todas las aportaciones que desde enfermería se pueden formular han de ser entendidas como entidades que contribuyen al abordaje integral de la persona objeto de atención (paciente psicótico). Y, por tanto, la idea es remarcar la necesidad de trabajar desde planteamientos multidisciplinares unidireccionales, donde cada profesional �aporta su grano de arena� en el objetivo común: cuidar y mejorar/ayudar a la persona que necesita atención.

    Un segundo planteamiento que es necesario señalar es la importancia de las contribuciones individuales que desde cada ámbito profesional se pueden realizar en el abordaje global. En este sentido la intervención de enfermería tiene una característica muy específica que puede resultar relevante en el resultado final del abordaje. Nos referimos a la proximidad en la atención, entendida  tanto desde la frecuencia de contactos como desde la percepción que el paciente tiene del profesional de enfermería. En la práctica son diversas las ocasiones en las cuales el paciente acude a la enfermera para consultar dudas, comentar sensaciones, expresar problemas, etc. También, en otras ocasiones, acude a la enfermera para compartir buenas noticias, alegrías, sensaciones agradables y proyectos de futuro. Esta realidad debe ser tenida en cuenta en todo programa global de intervención.

Diagnósticos de enfermería relacionados con la adherencia al tratamiento

    Las aportaciones o reflexiones que enfermería puede plantear en el marco de la discusión entorno a la adherencia/cumplimento se pueden realizar, desde nuestra propuesta, utilizando como marco de referencia la taxonomía diagnóstica de la NANDA (North American Nursing Association), según la cual: Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia, comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o a procesos vitales, que proporcionan la base para la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable¹⁷.

    En este sentido remarcar que el concepto de diagnóstico enfermero es diferente de la concepción clínica de diagnóstico. En muchas ocasiones nos referimos a dificultades en la vida cotidiana y no tanto a patología clínica. Así, el diagnóstico de enfermería define �el problema�/las necesidades de salud específicas.

    Los principales diagnósticos de enfermería según la clasificación NANDA relacionados con la adherencia al  tratamiento de  los pacientes psicóticos crónicos, son:

    1.Incumplimiento del tratamiento, definido como: conducta de una persona�que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona, etc., y un profesional del cuidado de la salud, etc. Pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos¹⁷.

    2.Manejo inefectivo del régimen terapéutico, definido como: patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud¹⁷.

    Nos podríamos plantear un tercer diagnóstico que sería el de Conocimientos deficientes, definido como: carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico¹⁷. Sin embargo, algunos autores postulan éste diagnóstico como un factor etiológico y no como una etiqueta diagnóstica con entidad propia ya que en algunas ocasiones los conocimientos deficientes es el diagnóstico propiamente, mientras que en otras es el factor causal de un incumplimiento o manejo inefectivo^18-20. Aquí, nos centraremos solamente en los dos primeros.

    Somos conocedores de que estos diagnósticos generan debate entre los enfermeros que los utilizan en la práctica clínica ya que en ocasiones se hace difícil diferenciar entre un manejo inefectivo y un incumplimiento del tratamiento. Las dudas, discrepancias e interrogantes que puedan surgir en la experiencia asistencial no han de suponer un handicap en el proceso de cuidados; pensamos que han de aportar un espacio de reflexión crítica donde el juicio clínico del profesional sea el que finalmente impere. De hecho las principales autoras que han estudiado y publicado acerca de diagnósticos enfermeros mantienen un espíritu crítico y de análisis^18-20. Así mismo, toda profesión crece a partir de discusiones, divergencias y análisis críticos entre los profesionales. En este sentido, quedan planteados los elementos para el debate. Lo que si parece cierto es que tomando la taxonomía diagnóstica NANDA no aparece la �adherencia� como tal. En las consideraciones generales hemos visto que a nivel conceptual hay un cierto debate entre usar el término adherencia o cumplimiento; en enfermería parece que el debate queda planteado entre el incumplimiento y el manejo inefectivo.

Características definitorias de los diagnósticos de enfermería: �Incumplimiento del tratamiento� y �Manejo inefectivo del régimen terapéutico�

    En el cuadro 1 presentamos las características definitorias de cada uno de los dos diagnósticos planteados anteriormente. Observando con detenimiento, parece que el �incumplimiento del tratamiento� hace referencia de forma más explícita al abordaje del tratamiento farmacológico/médico, mientras que el �manejo inefectivo del régimen terapéutico� aporta una perspectiva más amplia que incluye todo un programa de abordaje psicosocial y no solo farmacológico.

     Otra diferencia que se observa es que en el �manejo inefectivo del régimen terapéutico� la mayoría de características definitorias son aspectos que verbaliza el paciente y por tanto denota o implica cierta conciencia por parte del paciente de que  algo no va bien. En cambio, en el �incumplimiento del tratamiento� la mayoría de características definitorias hacen referencia a la evidencia, que se puede obtener con datos objetivos (pruebas, medidas fisiológicas, etc.) o con observación de complicaciones, falta de progresos, no asistencia a visitas concertadas, etc.

Factores relacionados de los diagnósticos de enfermería: �Incumplimiento del tratamiento� y �Manejo inefectivo del régimen terapéutico�

    ¿Cuáles son los factores que influyen en el cumplimiento/�incumplimiento del tratamiento� y del �manejo inefectivo del régimen terapéutico�? Como se ha indicado anteriormente, existen abundantes referencias bibliográficas que analizan y postulan los diferentes factores que se relacionan con el cumplimiento del tratamiento. Desde nuestra perspectiva, y siguiendo en la línea de enfatizar las aportaciones específicas de enfermería, planteamos tomar como referencia los factores relacionados que se proponen en los diagnósticos enfermeros de la taxonomía NANDA que hemos señalado anteriormente y que se muestran en los cuadros 2 y 3.

    Evidentemente, cualquier análisis de factores dirigidos a explicar/buscar las �causas� que subyacen a la adherencia de un tratamiento crónico continuo, y de larga duración no puede reducirse a hablar de un solo factor. Por un lado, hay que contemplar siempre una perspectiva multifactorial y, por otro lado, considerar las características específicas de cada momento de vida particular de la persona. En un mismo paciente en unos momentos de su vida las causas que pueden conducirle a un abandono del tratamiento pueden ser diferentes a las de otro momento. Los factores  causales son múltiples y el día a día de cada persona, sus circunstancias, su entorno y las situaciones que hay que afrontar cambian y evolucionan.

   Tomando como eje inicial esta reflexión, y analizando los factores relacionados que se presentan en los cuadros 2 y 3, podemos destacar que:

    -Desde la perspectiva del trabajo de enfermería, los factores sobre los que hay que incidir se agrupan en cuatro grandes bloques: factores individuales, plan de cuidados de salud, sistema de salud y redes de soporte. Estos bloques están en consonancia con los que señala la bibliografía general y que se han indicado en el inicio de este trabajo.

    -Estos cuatro bloques no han de ser abordadas como entidades individuales, sino que se han de  interrelacionar entre si, mediante el cuidado integral.

    -Ambos diagnósticos comparten algunos factores causales comunes (por ejemplo: complejidad del régimen terapéutico) y otros que son de tipo complementario. Si a esto se le añade la dificultad que, como hemos señalado anteriormente, en ocasiones puede tener enfermería para diferenciar entre ambos diagnósticos, formulamos dos cuestiones abiertas a la reflexión del colectivo de profesionales de enfermería en salud mental:

    ¿Se pueden utilizar ambos diagnósticos? Como hemos señalado anteriormente, el concepto de diagnóstico de enfermería hace referencia a problemas. Y, por tanto, podemos plantearnos si la persona puede presentar estos dos problemas de forma simultánea: �manejo inefectivo del régimen terapéutico� e �incumplimiento del tratamiento�.

    ¿Si se interviene sobre los factores causales de uno de ambos diagnósticos se incide favorablemente en ambos? Teniendo en cuenta, la estructura complementaria de los factores causales y el concepto de la persona como ser bio-psico-social cualquier intervención en un área incide en la globalidad.

Intervención de Enfermería

    El planteamiento estructural del plan de intervención de enfermería, interrelacionando diagnósticos de enfermería (según taxonomía NANDA)¹⁷, resultados esperados (según taxonomía NOC-Nursing Outcomes Classification)²¹ e intervenciones de enfermería (según taxonomía NIC-Nursing Interventions Classification)²², se formula con los tres elementos básicos: etiqueta diagnóstica, características definitorias y factor/es relacionados. De forma que las intervenciones vendrán determinadas por el factor causal y los objetivos en función de la etiqueta y características definitorias. Este planteamiento estructural puede ayudar a clarificar algunas dudas que pueden surgir ante la elaboración del plan global de intervención. Por ejemplo, en ocasiones ante dos etiquetas diagnósticas diferentes encontramos un mismo factor causal que implicará una misma intervención. Este es el caso de cuando planteamos el �incumplimiento del tratamiento relacionado con déficit de conocimientos y habilidades relevantes para el régimen propuesto� y el �manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con déficit de conocimientos�; en ambos casos, una de las intervenciones principales será la �enseñanza: proceso de enfermedad�. Así mismo, ciertos objetivos esperados serán comunes, como por ejemplo: �conducta de cumplimiento� o �control de síntomas�.

    Algunas de las intervenciones de enfermería más frecuentes, extraídas del NIC para los dos diagnósticos que nos ocupan son: Enseñanza: proceso de enfermedad (NIC: 5602), Enseñanza: medicamentos prescritos (NIC: 5616), Facilitar la autorresponsabilidad (NIC: 4480), Escucha activa (NIC: 4920), Asesoramiento (NIC: 5240) o Apoyo emocional (NIC: 5270).

    Teniendo en cuenta que una de las características principales de los cuidados de enfermería es la individualización del plan de cuidados, cada profesional de enfermería deberá adaptar la atención en función de las necesidades del paciente y su entorno^23,24.

Conclusiones

    Se hace difícil hablar de conclusiones en un tema en el que hay todavía muchos interrogantes y sobre todo en una problemática en la que intervienen multiplicidad de factores/circunstancias.

    Si bien existe acuerdo general en aceptar la necesidad de abordajes integrales (bio-psico-sociales), también parece que el determinante o eje directivo del abordaje de la persona afecta de esquizofrenia sea el cumplimiento de la pauta farmacológica. Enfermería tiene un papel importante tanto en la toma de medicación como en el abordaje integral^16,25,26. Evidentemente interviene de forma muy directa en el seguimiento y supervisión del  tratamiento farmacológico, especialmente cuando se trata de la administración de inyectables. Pero nos gustaría enfatizar lo que todos los profesionales de enfermería ya sabemos y es la idea de que la interacción con el paciente/usuario (aunque sea para administrar un tratamiento de larga duración) va siempre acompañada del �halo terapéutico� que impregna el quehacer del profesional de enfermería. Dicho de otra forma, al dispensar la medicación no nos centramos solamente en el acto propio de la administración intramuscular sino que se engloban otras intervenciones encaminadas a ayudar al paciente a conseguir un grado mayor de autonomía, centrándonos en las dificultades y/o problemáticas que presentan para él la integración del régimen terapéutico en su vida así como las surgidas en su proceso de integración en  la comunidad.

    Si bien es importante que se reconozca el papel que enfermería puede desempeñar en la atención integral dentro del equipo multidisciplinar, queremos resaltar la importancia de que sea el propio profesional de enfermería el que crea en primer lugar en sus habilidades y conocimientos para abordar este tipo de situaciones. Es decir, �hay que estar dispuestos a dar�, hay que estar sensible a captar las necesidades emocionales de las personas que atendemos, desarrollar aquello que a nivel teórico tan bien conocemos que son las actitudes terapéuticas (disponibilidad, aceptación, escucha activa, sensibilidad, etc.). Con esto y con una actualización continua de conocimientos seguramente estaremos en condiciones de ir aportando �nuestro grano de arena� en esta compleja realidad que configura el quehacer cotidiano del profesional de enfermería de salud mental.

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