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La construción del cuidado: un ensayo sobre el poder del diagnòstico, la presencia cuidadora y las palabras

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Rev Presencia 2006 ene-jun; 2(3)

Manuscrito recibido el 14.05.06
Manuscrito aceptado el 24.05.06

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Teorizaciones

La construción del cuidado: un ensayo sobre el poder del diagnóstico, la presencia cuidadora y las palabras

Rosamaría Alberdi Castell1.

1Profesora. Universitat de les Illes Balears.

Cómo citar este documento:
Alberdi Castell R. La construción del cuidado: un ensayo sobre el poder del diagnóstico, la presencia cuidadora y las palabras. Rev Presencia 2006 ene-jun;2(3). Disponible en <http://www.index-f.com/presencia/n3/47articulo.php> [ISSN:1885-0219] Consultado el


Resumen
La construción del cuidado: un ensayo sobre el poder del diagnóstico, la presencia cuidadora y las palabras.
 

Abstract
The construction of care: an essay about the power of the diagnosis, the caring presence and the words.

     El presente manuscrito es una reflexión alrededor de dos cuestiones básicas de la práctica sanitaria: ¿qué nos permite curarnos? y ¿qué hace que los cuidados ayuden a las personas?
     Para cumplir sus objetivos, en el primer apartado se trabajan tres conceptos clave relacionados con el diagnóstico de las enfermedades. En primer lugar, se trata sobre su construcción, haciendo especial énfasis en lo que se denomina la “construcción industrial” de la enfermedad. En segundo lugar, se justifica la importancia del posicionamiento de las personas frente a su diagnóstico, proponiéndose una nueva clasificación; y como último tema, se trata sobre la incidencia de los diagnósticos de enfermedad mental en el respeto a los derechos de las personas.
     En la segunda parte del artículo se abordan los dos aspectos que se considera son elementos esenciales para la prestación de una atención y unos cuidados eficaces: el control de la enfermedad y la interlocución, haciéndose especial énfasis en la importancia de los diagnósticos enfermeros.

Palabras clave: Cuidados/ Diagnósticos, Poder/ Presencia terapéutica.

     Present essay is a deliberation about two basic matters present in health practice: what allows us to cure to us? And what causes that the cares help the people? First, dealing about its construction
     In order to fulfill its objectives, in the first section three key concepts related to the diagnosis of the diseases. In the first place, one concept deals with its construction, making special emphasis in which the "industrial construction" of the disease is denominated. Secondly, the importance of the positioning of the people faced to its diagnosis is justified, seting out a new classification; and at last, I discuss about the incidence of diagnoses of mental disease in the respect to the rights of the people.
    In the second part of the article aspects considered as essential elements for the benefit of an attention and effective cares are approached: the control of the disease and the interlocution, becoming special emphasis in the importance of the nursing diagnoses.

Key words: Cares, Power, Therapeutic presence.


Introducción

    El presente artículo es el resultado de haber aceptado el reto propuesto por la Fundació Congrés Català de Salut Mental, al invitarme a participar en su tercer Congreso, celebrado en Barcelona. Dicho reto es el de profundizar en los  procesos complejos de enfermar, sanar y dar cuidados. Cuestiones que han constituido desde ya hace mucho tiempo, motivos de interés prioritario para mí. A este interés antiguo, se añaden otros motivos que justifican mi osadía de aceptar el reto; motivos que no proceden de una práctica profesional especializada sino que son producto de otras circunstancias que me gustaría detallar.

    La primera y más importante de dichas circunstancias es que, como muchísima gente, he sufrido en mí misma las idas y venidas de eso que denominamos salud. He estado, como la mayoría de personas, afectada por la melancolía, la tristeza y la manía en sus diversas formas, y he tenido la suerte inmensa de encontrar los cuidados adecuados que han impedido que esto significara un sufrimiento paralizante y que me han permitido pensar el por qué de lo que me estaba pasando y cómo se producía ese proceso.

    La segunda razón que hace que me haya decidido a plasmar estas reflexiones sobre el cuidado es que la vida me ha llevado a convivir con situaciones de largas y gravísimas enfermedades: mentales, que afectaban a lo físico y a lo social, y dolencias físicas que tenían, naturalmente, consecuencias mentales.

    En ninguno de los casos me han bastado las explicaciones sencillas sobre los motivos del enfermar ni me he conformado creyendo en la eficacia de un medicamento o una técnica terapéutica concreta y he adoptado siempre una actitud de cuidado, hacia mí misma y hacia las personas cercanas. Actitud de cuidado que se ha articulado alrededor de tres conceptos: la presencia, la capacidad de reconocernos a través del “otro” (lo que se asemeja a un juego de espejos) y las palabras.

    Estas experiencias y actitudes frente a la salud y la enfermedad son, en resumen, las razones que justifican la orientación y el contenido de este trabajo, cuyo objetivo es presentar mis ideas sobre la percepción de la salud y la enfermedad y las consecuencias que esto tiene para la relación cuidadora. Dicho de otro modo, mi propósito es reflexionar sobre dos cuestiones básicas:

    -¿qué nos permite curarnos? en el sentido de ¿qué permite recuperar la salud  y el bienestar? y

    -¿qué hace que los cuidados ayuden a las personas a que se recuperen de la enfermedad?

    Naturalmente, plantear  estas preguntas, nos lleva – necesariamente- a preguntarnos por:

    -¿qué provoca que nos sintamos enfermos o enfermas? y

    -¿qué hace que no reconozcamos como enfermas o enfermos?

    Tal como he mencionado, este trabajo está enfocado desde lo que denomino la “expertez subjetiva” y por lo tanto, no hay en él ningún posicionamiento respecto a las técnicas concretas de abordaje terapéutico de las diversas enfermedades. Y dado que el propósito del presente artículo es situar en el ámbito de la interlocución profesional una serie de ideas y propuestas que se hallan en fase de elaboración, he decidido utilizar en el mismo un lenguaje coloquial ya que es el que mejor permite explicar mis reflexiones.

El diagnóstico: palabras y poder  

    En este apartado, dedicado a analizar el proceso del enfermar, se tratarán tres aspectos relacionados con el diagnóstico:

    -Su construcción y el proceso de identificación que se produce.

    -El posicionamiento de las personas frente al diagnóstico.

    -La especial relación entre el diagnóstico y los derechos de las personas con problemas de salud mental.

     Cuestiones todas ellas que, tal como argumentaré en el último apartado, son básicas  para poder proporcionar cuidados eficaces.

    Al empezar a tratar sobre el diagnóstico,  quiero decir que desde hace mucho tiempo, me ha venido preocupando lo que yo denomino los “límites entre la salud y la enfermedad”; la línea que separa aquello que consideramos normal de lo que etiquetamos como patológico.

    Para profundizar en la cuestión de los límites, me centraré en la pregunta principal que este tema me sugiere: ¿“Quien” o “qué” sitúa a una persona concreta en un lado u otro de la raya entre la salud y la enfermedad? La contestación más racional -entendiendo este término de acuerdo a como se utiliza en el paradigma científico occidental- es: un virus, una bacteria, el desequilibrio de una determinada enzima o aminoácido, una alteración de la transmisión eléctrica o el deterioro orgánico… Como es obvio esta respuesta tiene un fallo fundamental puesto que nos sitúa ante otro interrogante todavía mayor: si estas son las causas, ¿por qué, entonces, la presencia del agente o la anormalidad del enzima, convierte en enfermas a unas personas y a otras no?

    No me detendré ni un momento en hablar sobre la multicausalidad y su importancia ya que existe una amplísima bibliografía que la justifica. Por este motivo y por la  orientación y extensión de este trabajo, he optado por referirme solamente a aquellas cuestiones sobre la percepción y la construcción de la enfermedad que considero son las más útiles para esta reflexión en torno al cuidado.

    En mi opinión, el elemento clave es que esta persona se sienta nombrada, se  identifique, con el diagnóstico. Naturalmente, esta respuesta no es completa puesto que puede contraponerse a ella el hecho de que existen muchas personas que sin tener un diagnóstico, se encuentran muy mal e incluso mueren. Efectivamente, este argumento es de mucho peso pero considero que aún así, es importante avanzar desde esta respuesta incompleta porque partir de ella  puede ser de gran utilidad a la hora de encontrar los elementos fundamentales que nos permiten construir cuidados eficaces.

    En estos momentos la comunidad científica, de forma generalizada, acepta que la enfermedad es una construcción cultural.  De esta evidencia se deriva  que, en muchas ocasiones, aquello que es considerado sano en una determinada sociedad, o tiempo cultural dentro la propia sociedad, puede ser considerado patológico en otra sociedad o momento.

    En la actualidad, la afirmación precedente ha venido a matizarse  ya que dos nuevos elementos están contribuyendo a aumentar la complejidad del proceso de enfermar. Dichos elementos son: la globalización y lo que se denomina la construcción “industrial” de la enfermedad. Quiero introducir éste tema de la construcción industrial de la enfermedad porque uno de los ámbitos en los que está teniendo más incidencia es, precisamente, en el de la salud mental. Como es fácilmente comprobable, desde hace unos años ha ido creciendo la conciencia crítica respecto al papel de los intereses económicos (de la industria farmacéutica sobre todo) en la construcción de las enfermedades.

    En estos momentos, el tema es abordado en numerosos artículos y libros, tanto académicos como de divulgación. A mí me ha resultado especialmente ilustrativo el libro de Blech1 que explica, con rigor y exhaustivamente, cómo los grupos de interés farmacéutico han conseguido invertir el proceso de definición de las enfermedades que hasta ahora considerábamos el adecuado desde el punto de vista científico y ético.

    De forma resumida, podemos decir que, hasta hace muy poco, dicho proceso tenía la siguiente secuencia: La primera fase consistía en la observación de síntomas y signos de toda clase (mentales y físicos), el segundo momento era el agrupamiento de los mismos bajo una denominación que constituía el diagnóstico y el último estadio del proceso consistía en establecer el tratamiento adecuado.

    En estos momentos ocurre que en muchas ocasiones, el desarrollo de la definición de la enfermedad se cambia completamente, pervirtiéndose, produciéndose el proceso del siguiente modo:

    En primer lugar, determinados grupos de expertos (patrocinados por la industria farmacéutica, en opinión de muchos y muchas investigadoras) definen como patologías (atribuyéndoles un diagnóstico concreto que ya tiene preparado un tratamiento farmacológico específico) cuestiones que, en realidad, no son otra cosa que circunstancias de la vida normal. Entre los ejemplos más evidentes y conocidos podemos citar el “colesterol” o la “menopausia” y en el terreno de la salud mental, el SAS (Síndrome de ansiedad social) que es el diagnóstico de la antigua timidez o el SHDA (Síndrome de hiperactividad y déficit de atención), que es el diagnóstico con el que podemos “rotular” a las niñas y niños que antes considerábamos que eran  “inquietos” (Blech, 2005).

    Una vez conseguida la definición o sea, una vez elaborado el diagnóstico, se da un paso más: Informar ampliamente de esta nueva enfermedad a la población, con el objetivo de conseguir que un grupo -lo más numeroso posible- se sienta “identificado” con él, “reconozca” que parte de sus malestares son síntomas y confíe en que el fármaco que se ofrece como remedio, servirá para que se sienta mejor

    Y por fin, la última etapa de ese nuevo y desviado proceso de construcción de la enfermedad, es: Introducir el nuevo diagnóstico en las clasificaciones oficiales de enfermedades lo que asegura, entre otras cosas, que el diagnóstico ha sido aceptado por la comunidad científica y aún algo más importante, que la prescripción farmacológica que trae asociada, será financiada por parte de los seguros sanitarios.

    Este artificioso modo de construir la enfermedad, se basa en dos premisas. La primera es que los diagnósticos son “convenciones” y por lo tanto, son fruto del acuerdo de grupos o personas que tienen la capacidad y la influencia suficiente para convertir su opinión en  “ciencia”. Y la segunda premisa es que el diagnóstico puede ser utilizado como un poderoso instrumento de control tanto del experto/a frente al usuario/a, como de las corporaciones de poder médico o farmacéutico frente al conjunto de los profesionales sanitarios y desde luego, frente a la sociedad.  

    Para acabar este análisis sobre el  llamado modo “industrial” de construcción de la enfermedad, hay que destacar que el mismo tiene dos corolarios de la mayor trascendencia. El primero es que el propio diagnóstico es la enfermedad. Dicho en palabras sencillas: aunque las personas se sientan perfectamente sanas y se encuentren en posición de desarrollar todas sus potencialidades, creen que están enfermas (tienen “colesterol”, tienen “síndrome de irritabilidad premenstrual”, etc.). Y el segundo corolario de este proceso trastocado de construcción de la enfermedad es la imposición de modelos “imposibles” de salud, o sea, la creación de expectativas de bienestar “perfecto” que no son compatibles con los acontecimientos cotidianos por los que toda persona pasa, ni desde luego con la fragilidad –levedad la llamó Milan Kundera- que caracteriza a los seres humanos.

    La importancia de las cuestiones comentadas hasta ahora en el terreno de la salud mental es evidente y muchos y muchas  profesionales de este ámbito, están ya reflexionando sobre ello y avanzando para situarse en la mejor perspectiva terapéutica, aquella que permite la mayor autonomía de la persona cuidada.

    Hasta aquí he expuesto mis ideas sobre la construcción del diagnóstico y sobre la identificación que se produce y que resulta una pieza clave en el proceso de enfermar o sea, en la secuencia por la cual una persona se llega a clasificar y sentir como enferma. A continuación abordaré la segunda cuestión anunciada: el posicionamiento ante del diagnóstico.

    Es la primera vez que expongo, de forma metódica, las ideas siguientes, poniéndolas a la consideración de profesionales y me interesa especialmente hacerlo porque parto de dos ideas básicas. La primera es que la interlocución profesional –el contraste y la ampliación de las ideas- es la mejor manera, sino la única,  de que avance el conocimiento. La segunda idea es la relativa a que comprender la manera especial en que cada persona afronta el proceso de enfermar es básico para poder construir los cuidados necesarios.

    En palabras sencillas, mi hipótesis sostiene que ante un determinado diagnóstico, las personas pueden sentirse cómodas o incómodas. Estoy hablando de personas que aceptan el diagnóstico, que están capacitadas para comprender qué les pasa, que comparten el paradigma explicativo de su proceso y que ven lógica la relación entre sus síntomas y signos y la enfermedad que les ha sido diagnosticada. Es necesario dejar clara mi posición. No me refiero a sujetos con delirio o en negación absoluta sino a personas que comprenden que sufren una determinada enfermedad y que aceptan el nombre que se le atribuye. Pero una cosa es aceptar el diagnóstico –plegarse ante lo que parece evidente- y otra, bien distinta, es cómo se sitúan ante este diagnóstico. En este sentido, considero que, de forma muy general, las personas se sienten “incómodas” o “cómodas” ante  su diagnóstico.

    Trataré primero de los que están incomodados por el diagnóstico, aunque lo acepten. Considero que, en realidad, lo que les incomoda no es la etiqueta diagnóstica concreta (cáncer, hipertensión, depresión) sino que se les clasifique como enfermos. Lo que produce su incomodidad es que esta “anomalía” parcial se generalice, convirtiéndolos en “enfermos de hipertensión”, en “enfermos de cáncer” o en “enfermos de depresión”. Podríamos decir que lo que les incomoda es cambiar de verbo transitivo; pasar de “estar” a “ser”.

    En mi opinión, el grupo que denomino “incómodos” adopta las siguientes características:  

    1.No aceptan perder el control sobre aquello que les pasa y confían en que lo podrán recuperar a corto o medio plazo. Puede decirse que “le hacen frente a la enfermedad”, creyendo que se trata de un episodio pasajero y que –con toda la ayuda necesaria- se librarán de ella. O, por el contrario, piensan que, aunque la dolencia siga presente, podrán seguir haciendo su vida cotidiana.

    2.Se resisten a que el diagnóstico interfiera en su vida cotidiana y promueven en ellos mismos y en su entorno -aunque sea inconscientemente- una sensación de olvido.

    Quizás sea fácil pensar que dentro de este grupo se encuentran solamente las personas con enfermedades agudas, pero mis observaciones  subscriben todo lo contrario: la incomodidad frente a un diagnóstico no está relacionada con el carácter de aguda o crónica de la dolencia y ni siquiera con su pronóstico, sino exclusivamente con la voluntad de la persona de mantener el control sobre la situación.

    En el otro lado del posicionamiento frente al diagnóstico, están las personas que –también sea cual sea la importancia clínica del diagnóstico que se les atribuye- se sienten “cómodas” con el mismo. Su situación frente al diagnóstico les lleva a manifestar las siguientes características:

    1.Abandonan el control de su proceso en manos de los expertos.

    2.El diagnóstico los “impregna”, pasando a formar parte de sus características (soy un hipertenso, soy una diabética, soy un ciclotímico). Y en muchos casos, incluso la etiqueta diagnostica (el nombre de la enfermedad) los define y los denomina por encima del resto de sus otros trazos diferenciales.

        La sensación de pérdida de control frente a la enfermedad proporciona una tercera característica:

    3.Se dejan llevar por lo que consideran el “proceso normal” de la enfermedad y en muchos casos, las personas acomodadas con el diagnóstico se “resignan” y esperan los sucesivos episodios de su dolencia que consideran que “inevitablemente” se producirán.

        La última característica que deseo resaltar es especialmente importante porque condiciona fuertemente la perspectiva de cuidado a adoptar. En muchas ocasiones, en las personas acomodadas frente del diagnóstico se da:

    4.La obtención de beneficios secundarios.

    Todos los y las profesionales sanitarios tienen plena constancia de la importancia y la magnitud de este fenómeno por lo que no insistiré sobre ello.

    Como he comentado, estas formulaciones sobre los diferentes posicionamientos de las personas frente al diagnóstico, pueden tener una enorme importancia en la construcción de unos cuidados eficaces y por este motivo volveré sobre las mismas en la última parte de este trabajo.  

    Para acabar este apartado, voy a tratar sobre la especial relación existente  entre el diagnóstico y los derechos de las personas con problemas de salud mental.

    Vengo defendiendo desde hace bastante tiempo que, independientemente de la alteración bioquímica o neurológica, la enfermedad mental es la ausencia de interlocución. O sea, es un enfermo o enferma mental aquella persona que, por la razón que sea (bioquímica, fisiológica y aun inexplicable...), ha perdido la posibilidad de establecer una interlocución. Entiendo que la interlocución es el diálogo eficaz entre personas que se reconocen como iguales. En otras palabras, considero que el ámbito de la interlocución es aquel espacio en el que se comunican dos personas que aceptan que –a pesar de sus múltiples diferencias: de opinión, de conocimientos, de edad, de experiencias...-, ambas tienen un discurso que merece respeto; que debe ser escuchado porque se basa en una estructura moral valiosa y sirve por defender el propio deseo.

    Aunque sostengo que enferma mental es aquella persona que no tiene interlocutor, esto no quiere decir que los enfermos y las enfermas mentales no hablen ni expresen sus necesidades. Ni, desde luego, quiere decir que los profesionales no se esfuercen por entender a los enfermos y por comunicarse…

    De la carencia de interlocución de la persona enferma mental se deriva una consecuencia de enorme trascendencia. La enfermedad mental al ser el único diagnóstico que, por si mismo, hace perder la interlocución, comporta el riesgo de que se expolie de derechos fundamentales a quienes se les atribuye. En otras palabras, lo que estoy diciendo es que cuando alguien es clasificado de loco o loca, pierde, inmediatamente, aquello que le capacita para defender sus derechos.  Precisamente porque lo que pierde o lo que se le cuestiona, es su capacidad de defender sus derechos.

    Naturalmente que todo el mundo sabe que las personas con diagnóstico de enfermedad mental continúan siendo sujetos de derecho y las y los sanitarios se los defienden, como lo hacen con las personas que están en coma o por el  motivo que sea, no pueden expresarse (por ejemplo, un niño recién nacido o una enferma severa de Alzheimer). Pero hay una diferencia fundamental. En estos últimos casos, la inmadurez o la incapacidad física son las circunstancias que apartan a estas personas (al niño o a la enferma grave de Alzheimer) de la interlocución. En cambio, lo que aparta al “loco” o a “la loca” de la interlocución es la decisión (tomada en base a parámetros de normalidad, a convenciones e incluso, en algunos casos, en base a intereses) de una persona con “poder” para hacerlo. Esta cuestión del poder del diagnóstico condiciona fuertemente la relación de cuidado y por ese motivo, es el eje que articula el siguiente apartado.

El cuidado: presencias y palabras

    En esta última parte, abordaré dos aspectos: El control de la enfermedad y  la interlocución. Aspectos sobre los que me interesa reflexionar porque considero que son esenciales a la hora de la construcción de cuidados eficaces y porque estoy convencida de que las ideas y propuestas sólo pueden alcanzar su verdadero sentido y dimensión cuando se sitúan en el seno de la comunidad científica para ser sometidas a su valoración y análisis.

    En relación al primero de los temas que voy a tratar -el del control de la enfermedad-, parto de dos ideas básicas. Considero que es un aspecto clave en la construcción de los cuidados y creo que es  fundamental que la persona cuidada tenga la sensación de que es ella quien controla –en el porcentaje que sea- a la enfermedad y que no es la enfermedad la que la controla a ella.

    A partir de estas ideas, me parece que puede ser de gran utilidad para diseñar cuidados personalizados tener en cuenta en qué posición está situada cada persona frente al diagnóstico.

    Si pertenece al grupo de las que se sienten incómodas, se debe conseguir que se mantenga la incomodidad (puesto que significa deseo de controlar la enfermedad), sin que se convierta en negación de su proceso ni en rechazo al tratamiento. En este caso es especialmente importante llegar a pactos respecto al cumplimiento terapéutico, adaptando las prescripciones a aquello que está dispuesto a aceptar cada cliente.

    En el caso de las personas acomodadas con el diagnóstico,  propongo avanzar desde dos caminos. El primero es trabajar desde la perspectiva de que no existe un proceso “normal” de evolución de la enfermedad sino que dicho proceso – y sin negar la evidencia clínica- está fuertemente condicionado por la sociedad y se concreta en cada persona, de acuerdo a sus experiencias, sus estereotipos y desde luego, sus temores... En segundo lugar, mi propuesta es que se tengan muy presentes en la relación terapéutica, los beneficios secundarios que muchas personas obtienen de la acomodación al diagnóstico y se trabaje para conseguir  situarlos en la conciencia de la persona cuidada, como consecuencias no inevitables de su enfermedad.

    Cómo puede observarse, considero que la cuestión del control es básica, tanto para dar la debida importancia al posicionamiento de las personas frente al diagnóstico, como para construir los cuidados adecuados. Por esto, antes de introducirme en los siguientes aspectos, quiero detenerme brevemente a comentar algunas características diferenciales entre los diagnósticos médicos y los diagnósticos enfermeros.

    La evolución científica de las dos disciplinas -mucho más reciente la de la Enfermería que la de la Medicina-, junto con el papel social que los médicos y los enfermeros han podido y querido desarrollar y, sobre todo, debido a la diferente concepción de su bien intrínseco2, les ha conducido a denominar su campo de competencia (que esto son los diagnósticos) de una forma esencialmente diferente.

    El diagnóstico médico (de la especialidad que sea) está elaborado en un lenguaje ajeno al individuo que lo sufre. No se trata solamente de que se utilicen palabras especializadas (lo que es común en la mayoría de las ciencias), sino que el eje que articula la etiqueta diagnóstica -la base de la dolencia- es una cuestión en la que, en la inmensa mayoría de los casos, quien la sufre no puede tener incidencia directa.

    El diagnóstico médico está formulado en base a criterios expertos y son también las y los expertos quienes pueden decidir la resolución de la enfermedad. Voy a referir un ejemplo para dar más claridad a lo que sostengo, utilizando el diagnóstico de Endocarditis. Naturalmente que dicho diagnóstico se refiere a un aspecto de la persona: tiene inflamada una parte del corazón, en este caso por una bacteria y obviamente que algo puede hacer para intentar que el diagnóstico desaparezca: tomar medicación, reposar... Pero en este caso, la desaparición de la atribución diagnóstica vendrá por la modificación de algo en lo que la persona no tiene el control directo; algo que no hace referencia a sus capacidades ni posibilidades.

    Contrariamente, los diagnósticos enfermeros están formulados haciendo referencia a los potenciales de mejora de las personas. El eje que los articula son los cambios que se pueden esperar en relación a las capacidades, actitudes o conocimientos de la persona. Así, por ejemplo, se considera que la persona a quien se cuida presenta un “manejo inefectivo del régimen terapéutico” cuando –por el motivo que sea- no cumple su tratamiento o no hace correctamente su dieta. O se habla de un “déficit de autocuidados en higiene” cuando la o el paciente no realiza adecuadamente algún aspecto de su aseo. Manejo inefectivo y déficit que las intervenciones enfermeras suplirán, mientras no puedan ser resueltos por los y las pacientes3.

    Hasta aquí he sostenido dos ideas. La primera es que uno de los nudos gordianos de la construcción del cuidado es situar el control (hasta el límite en que ello sea posible) en manos de la persona a quien se cuida. La segunda idea es la relativa a que la característica fundamental de los diagnósticos enfermeros es que –a diferencia de los diagnósticos médicos-, están formulados en relación al grado de independencia que puede lograr la persona cuidada. Uniendo las dos ideas, es evidente que trabajar a partir de diagnósticos enfermeros permite diseñar cuidados personalizados que facilitan la devolución y la aceptación del control a quien es cuidado.

    Vale la pena poner un ejemplo de la práctica enfermera cotidiana en salud mental para ilustrar esta afirmación: Imaginémonos que una persona con diagnóstico médico de esquizofrenia, ingresa en un servicio de psiquiatría de un hospital y que se encuentra en fase de delirio y agitación.

    En primer lugar, la valoración clínica enfermera –lo que yo denomino la “mirada cuidadora”-, de forma independiente al diagnóstico médico de esquizofrenia, redenomina la situación poniéndole un nombre que tiene que ver con los objetivos a lograr por el o la paciente. Sin duda, en este primer momento de agitación y delirio, todos los diagnósticos enfermeros estarán relacionados con los déficits de autonomía y por lo tanto, la actuación profesional será de suplencia, total o parcial. Una vez pasada esta primera fase, los objetivos de los cuidados enfermeros se pueden resumir en dos:

    -establecer el máximo grado de interlocución, lo que permite la relación  terapéutica; y

    -facilitar la adquisición de la independencia de la persona o sea, promocionar sus potenciales de mejora.

    Estos objetivos toman forma en unos cuidados orientados a que la persona adquiera, en primer lugar, los conocimientos necesarios respecto a lo que le está sucediendo. O dicho de otro modo, los cuidados facilitan que quien es cuidado adquiera el saber que necesita para dar sentido a su situación y controlarla.

    En segundo lugar, los cuidados  están orientados a que la persona consiga la fuerza psíquica necesaria para poder relacionar el conocimiento con aquello que le pasa. O dicho de otra manera, los cuidados permiten que la persona cuidada integre que estos conocimientos sobre la enfermedad son, en realidad, saber sobre si misma.

    Y en último lugar, en este ejemplo, los cuidados enfermeros se diseñan para conseguir que la persona cuidada desarrolle la voluntad necesaria para querer asumir -en la medida en que ello le sea posible- el control de su diagnóstico.

    Para acabar de cumplir con los objetivos propuestos para este apartado, trataré  muy brevemente la segunda cuestión clave de la construcción del cuidado: la interlocución.

    En mi opinión, conseguir el espacio de diálogo en el que se puede desarrollar la relación terapéutica, implica que los profesionales del cuidado trabajen con conciencia, responsabilidad, curiosidad y humildad. Valores que les permiten colocarse en la posición adecuada para establecer la necesaria interlocución con quien se cuida y comprometerse con la asunción de sus objetivos.

    Situarse en el espacio de la interlocución –o trabajar con firmeza para acercarse al máximo- ayuda, en gran medida, a adoptar una postura crítica en todas aquellas situaciones (de rutina, de sobrecarga, de falta de reflexión...) en las que los profesionales pueden correr el peligro de abusar de su situación de poder o, tal y como he comentado en el apartado anterior, de  permitir que el diagnóstico prive de derechos fundamentales a las personas con problemas de salud mental.

    Una vez cumplidos los objetivos planteados para este trabajo, me gustaría acabar haciendo un pequeño comentario sobre la influencia social que creo que deben desarrollar los profesionales sanitarios en general y especialmente aquellos y aquellas que se dedican a la  salud mental.

    Como se ha resaltado, la construcción “industrial” de la enfermedad y su corolario de creación y promoción de valores o modelos “imposibles” de bienestar “perfecto”, obliga a las y los expertos a desarrollar al máximo su responsabilidad e influencia social. Y ello debe hacerse, en primer lugar, manteniendo una actitud de máxima alerta puesto que están en los mejores observatorios y pueden elaborar los mejores indicadores; y, en segundo lugar, desarrollando al máximo el compromiso a la hora de elaborar conclusiones y recomendaciones y de conseguir que tengan implicaciones en aquello que realmente cambia la vida de la gente: la legislación y las políticas.

    Estoy proponiendo que las enfermeras y los enfermeros, pero también todo el resto de profesionales sanitarios, asuman la responsabilidad de hacer llegar su voz, crítica y sensata, hasta aquellos lugares dónde se puede influir para que la salud y la enfermedad no sean ámbitos de poder, sino espacios de trabajo conjunto –de interlocución y de diálogo- que ayuden a conseguir aquello que es lo único importante: que cada persona pueda desarrollar sus potenciales (sean los que sean), con sensación de bienestar personal y social.

Bibliografía

1.Blech, J. Los inventores de enfermedades. Barcelona: Destino, 2005.

2.Para más ampliación sobre el concepto de bien intrínseco en el colectivo enfermero, puede consultarse: Alberdi Rosamaría. Estrategias de poder y liderazgo para desarrollar el poder de las enfermeras. ROL de Enfermería, 1998; 239-240: 27-31.

3.Un libro especialmente útil para profundizar en los diagnósticos enfermeros, es: Luis, Mª Teresa. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 7ª edición. Barcelona: Elsevier/Masson , 2006

 

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