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RESUMEN

Introducción: Los sucesos centinela asociados al uso del medicamento, problemas en vías respiratorias, y fallos del equipo, se producen con bastante frecuencia en UCI. Así mismo, los fallos de comunicación son otro factor causal en la producción de eventos adversos. Existe, por tanto, una necesidad urgente de desarrollar y aplicar estrategias para la prevención y detección temprana de errores. Esta tarea ha de realizarse durante todo el proceso asistencial y de una manera estandarizada.
Objetivos: El objetivo fundamental es la creación de una cultura de seguridad que favorezca que los profesionales aumenten su vigilancia sobre temas de seguridad del paciente, reduciendo el riesgo de producción de eventos adversos.
Material y método: El proyecto se comenzó en febrero 2009. Previo a la implantación se dieron sesiones formativas a enfermeros y médicos sobre el briefing o reuniones de seguridad, así como documentación de la aplicación informática PDA.
Los profesionales realizan reuniones diarias al comienzo del turno ("briefing"), en las que se comentan los riesgos potenciales de cada paciente, o eventos adversos acaecidos en la práctica diaria.
Para registrarlos, utilizamos una aplicación informática (instalada en una PDA) que contiene el formulario sobre problemas de seguridad, a través de la cual también podremos consultar los datos registrados en turnos anteriores, así como los eventos adversos y los "casi ocurre".
Resultados:
-Cumplimentación en un 100% del briefing de seguridad.
-Aumento de la notificación de incidentes y eventos adversos.
-Aumento de la comunicación efectiva entre profesionales (médico- enfermera).
-Conocimiento exhaustivo de las características de todos los pacientes de la unidad.
Conclusiones:
-Instauración de la cultura de seguridad en el servicio, demostrada con una gran anexión de los profesionales al proyecto, y con el aumento de la notificación de incidentes de seguridad y cuasi accidentes.
-Aumento de nuestro conocimiento, a través del briefing, acerca de los riesgos de cada paciente de sufrir eventos adversos y nuestra capacidad para prevenirlos.
-Mejora en la calidad de los servicios prestados, erradicando o vigilando más las causas que pueden desencadenar eventos adversos, previniendo su aparición en el futuro.
-Se habla de seguridad del paciente.
Palabras clave: Seguridad/ Briefing/ Errores/ Eventos adversos.

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