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RESUMEN

Introducción: Todo paciente tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como atención especializada.
Los registros son la base del desarrollo profesional, son una herramienta imprescindible para la comunicación dentro del equipo sanitario y por tanto necesaria para conseguir un mayor nivel de calidad en la atención de la salud. Son necesarios para mejorar la comunicación y continuidad en los cuidados. A través de ellos facilitamos y coordinamos cada una de las etapas del proceso enfermero y comunicamos los cuidados a otros profesionales que necesitan saber lo que se ha hecho y cómo ha respondido el paciente.
No cabe duda de que la informatización es un elemento clave para avanzar en sistemas de información que sean sensibles a la práctica enfermera, pero tampoco cabe duda que hay que tener claro qué queremos que contenga el soporte, independientemente que sea en soporte informático o papel y para ello hay que definirlo previamente.
Nuestro objetivo es elaborar un registro estandarizado en formato papel que facilite la implementación de Planes de Cuidados Estandarizados y su individualización, fundamentado en el proceso enfermero e incorporando las taxonomías enfermeras.
Metodología: Se constituyó un grupo de trabajo formado por enfermeras de la Unidad de Coordinación Asistencial. Partiendo de un registro elaborado e implementado durante tres años, se llevó a cabo una tormenta de ideas sobre aquellas modificaciones que se debían realizar en el registro. En reuniones sucesivas se llegó a un consenso sobre el registro a utilizar donde quedara claro tanto el proceso como el resultado de los cuidados.
Resultados: El registro del Plan de Cuidados Estandarizado consta de:
-Etiqueta identificativa.
-Diagnósticos de Enfermería según la taxonomía NANDA, con código A/R, que se corresponde con activo o resuelto. Se reflejan una serie de factores relacionados que habrá que seleccionar que habrá que seleccionar poniendo una "x" en el recuadro correspondiente. Pueden añadirse a mano otros factores que no estén contemplados en el plan de cuidados estandarizado.
-Criterios de Resultados, enunciados con su codificación según la taxonomía NOC y con los indicadores seleccionados para su evaluación según la escala Likert que le corresponda. Se podrán seleccionar los objetivos NOC entre los propuestas poniendo una "x" en el recuadro correspondiente.
-Intervenciones de Enfermería, enunciadas con su codificación según la taxonomía NIC. Se podrán seleccionar las intervenciones NIC entre las propuestas poniendo una "x" en el recuadro correspondiente.
-Problemas Interdisciplinares Existe un objetivo común a todos los problemas y aparecen en términos de Complicaciones Potenciales.
Pueden añadirse Diagnósticos de Enfermería NANDA y Problemas Interdisciplinares, así como criterios de resultados e intervenciones que no estén contemplados en el Plan de Cuidados Estandarizado.
Discusión y Conclusiones: Documentar correctamente la actividad enfermera supone hoy en día un reto para nuestro colectivo. El registro elaborado permite:
-Eliminar la necesidad de escribir diagnósticos e intervenciones habituales de un determinado tipo de paciente.
-Proporcionar los criterios para un plan que asegure la calidad.
-Orientar al personal de nueva incorporación.
-Dedicar más tiempo a prestar los cuidados que a registrar los mismos.
-La evaluación, la investigación y la mejora en la calidad de los cuidados.

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