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RESUMEN

Los errores de medicación a causa de nombres confusos, aspecto, envases y etiquetados parecidos, formas de dosificación y frecuencia de administración suponen una preocupación a nivel mundial.
Entre las medidas correctoras sugeridas por la OMS se recomienda la elaboración de estrategias para involucrar a pacientes y cuidadores en la reducción de riesgos y hace referencia específica para incluir a los pacientes con trastornos de visión, diferencia de idiomas y conocimientos limitados de la atención sanitaria.
Se presenta el caso clínico de un paciente de 72 años con transplante renal, y régimen terapéutico complicado por polimedicación y cambios frecuentes de dosificación. Independiente para actividades básicas de vida diaria; su capacidad visual es del 20%, carece de soporte familiar y manifiesta temor al fracaso del trasplante. Aspectos que requieren planificación del alta y coordinación de profesionales sanitarios de distintos estamentos, niveles asistenciales y servicios de autonomía asistida para realizar la adecuada transición desde hospital a su domicilio.
La gestión de casos, parece la metodología apropiada para facilitar la coordinación de ambos niveles asistenciales y la movilización precoz de los recursos necesarios para garantizar el seguimiento del tratamiento y el cuidado del paciente antes del traslado a su domicilio.
Palabras clave: Gestión de casos/ Seguridad/ Error medicación/ Medicación al alta/ Paciente Frágil/ Problema autonomía.

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