ENTRAR            

RESUMEN

Introducción: El efecto adverso (EA) se define como todo accidente imprevisto o inesperado que causa lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o exitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente.
Objetivo: Identificar si se produjo un EA en esta paciente.
Metodología: Paciente de 55 años, mujer, con antedecentes personales de Neurofibromatosis de Von Recklinghausen diagnosticada desde la infancia, y en tratamiento anticoagulante con acenocumarol (sintrom), vía oral, según pauta de hematología por un TEP desde hace 5 años.
Hace tres meses es intervenida de fractura de meseta tibial y supracondílea de fémur (por caída fortuita), realizándose una osteosíntesis con Agujas de Kirschner.
Hace dos días acude a consulta ambulatoria para retirada del material de osteosíntesis, produciéndose un sangrado excesivo durante la extracción por lo que se suspende dicha retirada.
Tras 48h del suceso acude a urgencias de HRT por presentar hematoma a tensión frío y de gran tamaño en rodilla.
Resultados: Se procede, tras revertir el INR, a la evacuación del hematoma, que era intra y extrarticular obteniendo 200 ml. aproximadamente de sangre con abundantes coágulos y restos tumorales neurofibromatosos. Se toman muestra para cultivo y se deja drenaje de Penrosse.
Conclusiones: En los pacientes anticoagulados hay que extremar la seguridad en la realización de técnicas y en la prestación de cuidados. Haber realizado un control sanguíneo de los tiempos de coagulación antes de la retirada del material de osteosíntesis habría contribuido a la no existencia del hemartros. Creemos que si se ha producido un EA en esta paciente. La organización tiene que tomar conciencia de que se ha producido un EA, creando un sistema de información a los distintos profesionales implicados en el cuidado del paciente, para entender el modo en que se producen, entender su causa y así poder evitarlo.

error on connection