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RESUMEN

Introducción: Previamente a la implantación de un sistema de notificación de errores de medicación, se ha realizado una revisión de historias clínicas para análisis de situación.
Es importante averiguar en que momento del proceso (prescripción, trascripción, dispensación y administración) es más vulnerable y las circunstancias asociadas que aumentan ese porcentaje de error. Detectando el momento crítico del proceso y analizando las características de estos errores, sabremos cual será el primer paso de actuación para identificar las acciones de mejora de la calidad y seguridad del paciente. Este es el objetivo de nuestro estudio.
Material y método: Estudio descriptivo transversal de las historias clínicas de 78 pacientes que han sido dados de alta el 14 de Febrero de 2008.
Las variables estudiadas son: -Proceso de la Cadena Terapeútica donde se originó el error. -Tipo de error. -Causas del error. -Factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo. -Categoría del error.
Resultados: Se encuentra error en un 31,1 % de las h^as revisadas: administración 25 %; omisión dosis/medic. 34,2 %; factores humanos 84,2 %; sistemas de comunicación deficiente 73,3 %.
Conclusiones: El porcentaje de error es elevado y aunque no llega a causar daño al paciente, representa un alto riesgo y un claro objetivo de actuación.

Conclusión principal. La notificación voluntaria de errores de medicación, nos permitirá conocer errores y desarrollar estrategias dirigidas a prevenirlos.

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