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RESUMEN

Introducción. Los enfermos renales que tratamos en la unidad de nefrología, son pacientes crónicos con tratamientos específicos y cada uno de ellos necesita unos cuidados individuales independientemente del estadío del proceso de enfermedad en que se encuentren, ya sea en hemodiálisis, diálisis peritoneal, prediálisis o transplante. Una vez que el paciente es dado de alta nos vemos en la necesidad de continuar y transmitir esos cuidados y dirigirlos a los diferentes niveles asistenciales, como es la atención primaria y los diferentes centros de hemodiálisis periféricos extrahospitalarios mediante una hoja de continuidad de cuidados de alta.
Objetivos. Garantizar la continuidad de cuidados del paciente renal. Elaborar informe de continuidad de cuidados mensual de pacientes en diálisis y derivar a atención primaria los mas frágiles. Aumentar la coordinación de enfermería de ambos niveles asistenciales.
Material y método. Nos hemos basado en el modelo conceptual de Virginia Henderson utilizando la taxonomía NANDA, NIC, NOC para elaborar diagnósticos e intervenciones enfermeras para cumplimentar un plan de cuidados. Para asegurar la continuidad de cuidados interniveles hemos elaborado una hoja de valoración mensual del paciente, realizada por su enfermera referente asignada de forma aleatoria, donde quede reflejada su evolución y cambios mientras continúe con su tratamiento sustitutivo de hemodiálisis utilizando el plan de cuidados que tenemos en nuestra unidad siguiendo la misma metodología y utilizando nuestro propio soporte informático; asimismo, dicha enfermera es la responsable de la valoración tanto inicial como de dependencia de su enfermo.
Conclusiones. Con este informe de enfermería: -Se favorece la comunicación entre distintos niveles asistenciales. -Se garantiza una continuidad de cuidados. -Se aumenta la confianza de nuestros pacientes hacia otros profesionales de otros niveles. -Se mantiene informado del proceso asistencial de enfermedad del paciente a su cuidador principal u a su enfermera referente de su Centro de Salud. -Se mejoran sus expectativas y su calidad de vida. -Con todo esto nuestros pacientes se incluirían en los programas de la cartera de atención primaria y, junto con sus cuidadores informales, se verían beneficiados con las mejoras establecidas por la Ley de Dependencia de Noviembre de 2006 y el Real Decreto 137/2002 de Apoyo a las familias andaluzas.
Palabras clave: Hoja de continuidad de cuidados de alta/ Real Decreto 137/200/ Ley de Dependencia/ Garantizar la continuidad de cuidados del paciente renal.

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