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RESUMEN

Introducción. Las intervenciones sanitarias conllevan un riesgo de ocasionar en el paciente eventos adversos (EA) con repercusiones sobre éste, que pueden ser desde lesiones, discapacidades o incluso la muerte. La seguridad del paciente es una preocupación de los sistemas de salud, siendo una dimensión básica para alcanzar un nivel óptimo de calidad. Las Unidades de Cuidados Intensivos constituyen un escenario de trabajo de alto riesgo para que ocurran EA. Perseguir la seguridad del paciente crítico implica la gestión del riesgo y conlleva el conocimiento y análisis de lo que ocurre o puede ocurrir en nuestro ámbito de trabajo.
Objetivos. Conocer los EA que pueden ocurrir en el servicio de Cuidados Críticos, desde la visión de los profesionales implicados. Determinar el plan de acción.
Metodología. Estudio con enfoque cualitativo/cuantitativo, utilizando el cuestionario como técnica de recogida de datos (autoadministrado, anónimo y confidencial); pasado a los profesionales del servicio. Además, opinión y consenso de expertos consultados, y haciendo uso de la evidencia disponible.
Resultados. El Mapa de Riesgo resultante incluye los EA predecibles, los factores que constituyen un mayor riesgo para que ocurran dichos eventos, qué profesionales están implicados y cuáles son las posibles estrategias para evitar que aparezcan. Los principales EA, en relación a su probabilidad de aparición y a las consecuencias del mismo (Índice de Riesgo = IR) detectados son: Yatrogenias, cuidados/tratamientos inadecuados (IR=16). Caída de cama, autoextubación, pérdida de catéter/sonda, infecciones nosocomiales (IR=12). UPP (IR=6). PCR secundaria a prolongación de inestabilidad hemodinámica/respiratoria (IR=5). Error medicación (IR=4).
Conclusiones. Los EA que pueden ocurrir con más frecuencia en nuestro servicio y cuyas consecuencias pueden ser más graves, son similares a los descritos por la literatura. En base a ellos, planteamos estrategias de mejora con plan de acción, además de su notificación (a través de un registro elaborado en el servicio).
Palabras clave: Seguridad/ Cuidados críticos/ Mapa de riesgo.

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