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RESUMEN

Las estrategias organizativas de nuestro sistema sanitario público para mejorar la calidad asistencial como objetivo final son: Estandarización/uso de la metodología enfermera, Personalización de los servicios y Continuidad de Cuidados.
Para aplicarlas en la gestión de cuidados especializados, los objetivos específicos son: Elaborar planes de cuidados estandarizados (PCE) basados en las necesidades prevalentes; Diseñar e implantar un plan funcional de los servicios enfermeros basado en la asignación primaria o de enfermero referente; Establecer canales de comunicación interprofesionales que garantizan la continuidad de los cuidados.
La metodología empleada en cada estrategia es: estandarización, personalización y continuidad.
Resultados:
-Edición de los PCE como instrumentos de cuidados integrales.
-Edición del plan funcional de los servicios enfermeros como guía de organización profesional.
-Continuidad de cuidados registrada y garantizada intra e interniveles asistenciales.
Conclusiones: La aplicación a la gestión de los cuidados enfermeros de estas estrategias organizativas basadas en el modelo holístico de salud centrado en las respuestas humanas del individuo como eje central de las competencias profesionales, genera beneficios para todos:
-Paciente y cuidador: confianza, seguridad, satisfacción por recibir cuidados de mayor calidad.
-Profesionales: reconocimiento, estímulo de mejora, consecución de objetivos de rendimiento profesional.
-Areas de trabajo: mayor calidad en los resultados asistenciales (efectivos/eficientes/eficaces), unidad de criterios y satisfacción global del equipo, imagen pública y corporativa.

ABSTRACT (Application of improved strategies of welfare qyuality cares)

The organized strategies of our sanitary system, to improve the welfare quality are: 1. Standardization/use of the infirmary methodology, 2. Individual services, 3. Continued cares.
In order to apply them in the management of specialized cares, the specific objectives are: Elaboration of standardized cares plan (CSP) based on the prevalent needs; To design and introduce a functional plan of the infirmary services, based on the primary assignment or referring nurse; To establish communication channels between the different professionals who guarantee the continued cares.
The used methodology in each strategy is standardization, individualisation and continuity.
Results:
- Edition of the CSP like instruments of integral cares.
- Edition of the functional plan of the infirmary services, as professional guide to get organized.
- Continued, registered, guaranteed cares, welfare interlevels and intralevels.
Conclusions: The application, to the management of infirmary cares, of these organized strategies, cradles in the holistic model of health, trim in the human answers of the individual like central axis of professional competitions, generates benefits for everyone:
- Patient and caretaker: confidence, security, satisfaction to receive well-taken care of from greater quality.
- Professional: recognition, stimulus of improvement, attainment of objectives of professional yield.
- Work area: greater quality in the welfare results (effective/efficient/effective), unit of criteria and global satisfaction of the equipment, public and corporative image.

TEXTO COMPLETO

�Se puede tal vez decir como excusa de las malas formas que no son más que formas. Pero es un error. (...) Allí donde las formas en cualquier gobierno son malas, se tiene una indicación cierta de que los principios lo son también�.
(Thomas Paine, Los derechos del hombre, 1791)

Introducción

Las estrategias para la mejora de los cuidados enfermeros en atención especializada están centradas en el desarrollo de modelos organizativos y de práctica clínica enfocados en el paciente y el desarrollo e implantación de los diferentes instrumentos que garantizan la continuidad de los cuidados. El aseguramiento de la calidad de dichos cuidados pasa por su sistematización sobre una base filosófica y metodológica que debe contemplar la aplicación del proceso enfermero como método científico de resolución de problemas.

Conocer los modelos conceptuales de enfermería para la práctica asistencial puede organizar nuestras ideas acerca de los elementos de una situación práctica, ayudar a comunicarnos de forma más significativa, es decir, con una terminología común entre los profesionales así como servir de guía en la práctica asistencial, docente e investigadora.

Trabajar con el uso del Método Clínico en Enfermería como modelo holístico de salud en todas sus etapas: valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y evaluación aumenta la coherencia al ser sistematizado y ordenado en el tiempo, asegura la continuidad, evita improvisaciones, omisiones y favorece el trato individualizado pues se centra en la respuesta humana del individuo que pasa a convertirse en parte activa de su proceso de curación.

También será preciso asumir la responsabilidad no sólo en los aspectos más operativos sino en cada una de las fases de dicha sistematización por lo que se hace necesaria la figura del enfermero referente. Este modelo consiste en la asignación de la responsabilidad en el cuidado de un paciente a un enfermero que identifica los problemas de salud, planifica y dirige los cuidados, supervisa y evalúa resultados, asegurando la continuidad de cuidados dentro del contexto de autonomía profesional.

Esta reorientación de los cuidados precisará de:

a) Una formación básica y homogénea en metodología enfermera por parte de los enfermeros de Atención Primaria y Especializada dirigidas a los objetivos estratégicos de la organización evaluados por la dirección del centro a través del complemento del rendimiento profesional para mejorar la calidad.

Los resultados son evaluados de forma semestral de acuerdo a los indicadores fijados y serán retribuidos según los procentajes establecidos en la consecución de dichos objetivos fijados anualmente: estandarización/uso de la metodología enfermera, personalización del servicio, continuidad de cuidados.

La comisión de calidad de nuestro centro también nos proporciona información sobre el �estilo de relación� que se pretende con los usuarios, así como los instrumentos actualizados (cuestionarios, test, índices, formatos, guías de cumplimentación, etc.) que aportarán mayor rigor metodológico en el cuidado y seguimiento de los pacientes y el apoyo al cuidador familiar.

b) Coordinación entre los dos niveles asistenciales para mejorar la calidad del alta hospitalaria y la transición al domicilio, planificando el alta durante la estancia y mejorando la coordinación con Atención Primaria a través de la utilización del Informe (ICC) y Cuaderno de Continuidad de Cuidados (CCC) así como la captación y seguimiento telefónico a través del servicio de Salud Responde para asegurar la comunicación y el feed-back de la información con el apoyo del enfermero de enlace hospitalario y los enfermeros comunitarios.

Objetivos

Con el objetivo común de la mejora de la calidad de los cuidados a los pacientes que atendemos, los objetivos específicos son:
1. Elaboración de Planes de Cuidados Estandarizados sobre necesidades de cuidados más prevalentes.
2. Personalización de cuidados enfermeros: Método de asignación primaria o de enfermero referente.
3. Continuidad de cuidados intra e interniveles asistenciales.

Material y método

Los objetivos van a estar interrelacionados dependiendo de la fase de sistematización en la que atendemos a los pacientes identificando si precisan iniciación del plan desde la valoración, continuidad de un plan iniciado, planificación del alta próxima, reformulación de diagnósticos, etc. Seguiremos el siguiente proceso en cada objetivo:

1. Elaboración de Planes de Cuidados Estandarizados sobre necesidades de cuidados más prevalentes

a) Perfil de los pacientes: Para estandarizar las necesidades prioritarias previo a la formulación de los diagnósticos y la elaboración del plan de cuidados es preciso analizar el perfil de los pacientes que atendemos incluyendo la edad, promedio de incidencia/prevalencia, problemas de salud/comorbilidad asociada y necesidades de cuidados que se generan, procedencia (domicilio/otras áreas de hospitalización), nivel de reingresos, situaciones de riesgo�

b) Valoración inicial integral de las necesidades: Constituye un método sistemático y premeditado de recoger, organizar y sintetizar la información que obtenemos sobre el paciente mediante la entrevista, la observación y la exploración.

El establecimiento de la relación terapéutica con el paciente comienza cuando la enfermera se presenta e inicia el proceso de valoración. Es esencial informar al paciente de que se formularán preguntas muy importantes que ayudarán a prestar unos cuidados basados en sus necesidades individuales.

Hemos utilizamos el formato Standard del centro basado en el esquema conceptual de los 11 patrones funcionales de salud de M. Gordon que reúne los procesos vitales desde una visión integral de la salud ayudando cada patrón a conocer al paciente de manera que puedan identificarse los problemas. La información obtenida es la base del plan de cuidados individualizado, ya que es imposible para los enfermeros un diagnóstico acertado sin una valoración y examen físico completos [anexo 1].

Para facilitar la valoración de las necesidades del paciente y cuidadores familiares es preciso conocer la situación personal respecto a un estándar de salud y para ello usamos el Manual de Cuestionarios, test e índices como instumento interprofesional que nuestro servicio regional de salud pone a disposición de los enfermeros para conocer mejor la situación de los pacientes con respecto a un problema real o potencial de salud. La elección de estos cuestionarios, revisados y con nuevas aportaciones periódicas, se han basado en la medición de parámetros clínicos de calidad, en particular los referentes a la validez, fiabilidad, sensibilidad y adaptación transcultural. Su principal objetivo es ser útil, ampliarse a partir de aportaciones basadas en las nuevas necesidades de valoración detectadas y del conocimiento de nuevas pruebas científicas y facilitar la continuidad asistencial entre los profesionales de ambos niveles.

Es recomendable su realización en las primeras 24 horas tras el ingreso. Profesionalmente debemos concienciarnos de que la valoración inicial no es responsabilidad única del enfermero que recibe el ingreso, sino que es compartida por los demás enfermeros que continuarán el cuidado.

En caso de recibir a un paciente procedente de otro área de hospitalización revisaremos la fecha y la valoración inicial que se efectuó por los otros profesionales así como el plan de cuidados efectuado y la hoja de evolución para efectuar la revaloración integral del estado de salud actual, reformulación, resolución o adicción de diagnósticos para dar continuidad al plan establecido aplicando nuestros conocimientos enfermeros y la experiencia profesional con los pacientes.

c) Elaboración del plan de cuidados estandarizado: Para ello es necesario hacer una búsqueda bibliográfica, selección y discusión de los diagnósticos de enfermería y su interrelación con los resultados esperados y las intervenciones aplicadas para su resolución junto con las actividades seleccionadas que mejor se adapten al grupo de pacientes objeto del plan estandarizado (taxonomías NANDA/NIC/NOC).

También seleccionaremos los problemas de colaboración o interdisciplinares derivados de la enfermedad y los problemas de salud a los que el plan estandarizado también debe dar respuesta. Son problemas de colaboración ya que los resultados no dependen directamente de enfermería, se enuncian en términos de complicaciones potenciales en los que sí podemos intervenir y donde la detección precoz, monitorización y control de los cambios son determinantes en la evolución del paciente.

Tras este primer cribaje que intentará ser integral (abarcar todas las dimensiones) y realista, se aplica la Técnica de Grupo Nominal para que todos los enfermeros seleccionen los 6-7 diagnósticos enfermeros que, sin ser excluyentes del resto según plan individualizado, se trasladarán al formato de registro de nuestro centro junto con los criterios de resultados y las intervenciones seleccionadas mediante reuniones de trabajo con discusión, selección y síntesis de los datos. Este plan será revisado periódicamente y/o cuando se produzca un cambio importante en el estado de salud del paciente, por el enfermero referente o, en su defecto, por el que lo atienda en el momento de la modificación (enfermero colaborador).

2. Personalización de los servicios: Modelo de asignación primaria de cuidados

a) Elaboración del mapa de competencias profesionales: es un objetivo del plan de calidad de cada servicio en el que se definen tanto las competencias nucleares identificadas por la nuestra Consejería de Salud como las específicas identificadas por los profesionales del servicio a través de reuniones de grupos de trabajo. Tras una primera elección de competencias se ha realizado una técnica de grupo nominal por grupos de enfermeros de los mismos turnos de cuyo análisis final han surgido las competencias específicas del servicio en términos de habilidades, conocimientos y actitudes distribuidas en categorías de imprescindibles o deseables para el desempeño profesional en cada servicio.

b) Análisis de la situación organizativa en cada área de trabajo: debe incluir el número de profesionales, edad media, distribución, turnicidad, descripción del promedio de cargas de trabajo, etc. y sobre todo la concienciación del equipo de trabajo de las ventajas de la personalización de los cuidados demostrada sobre todo por la satisfacción del paciente como eje de nuestras competencias.

Es preciso analizar en cada área/nivel de cuidados todos los obstáculos que dificultan este sistema de trabajo tales como la turnicidad en atención especializada, los descansos, vacaciones, cambios de personal, persistencia de cronogramas obsoletos con distribución por tareas, equipos, territorial�, dispersión de la población en atención primaria, falta de sectorización, de aplicación de la metodología enfermera, de adecuación de las agendas de trabajo�

c) Reorganización funcional: Para reorganizar los servicios enfermeros en pro de la personalización o la máxima aproximación al modelo de asignación primaria, el plan funcional debe marcar objetivos realistas, medibles y alcanzables y poner en marcha medidas orientadas a las demandas y evolución de las necesidades del paciente.

Así por ejemplo, cuando el enfermero referente no coincida con el enfermero que atiende al paciente en ese momento, éste actúa de �colaborador� manteniendo el compromiso de la continuidad de cuidados y anotando todas las modificaciones que se produzcan de acuerdo con los cambios en el estado de salud del paciente que luego deberá revisar el referente.

En ambos niveles se está trabajando por potenciar dicha personalización con respuestas evidentes de pacientes que nos reclaman y vienen a solicitar expresamente nuestra ayuda. Así se está potenciando la planificación del alta durante el ingreso hospitalario, modificación de los turnos de trabajo, de las agendas en la atención domiciliaria, ampliación de la cartera de servicios, aplicación metodológica en los procesos asistenciales, plantillas de continuidad asistencial, canales de comunicación interniveles, sesiones clínicas conjuntas�

3. Continuidad de cuidados. Estrategia fundamental en la que se orienta la gestión de los cuidados intra e interniveles asistenciales garantizada mediante:

a) Cumplimentación metodológica de los registros enfermeros:

Intranivel:

- Revaloraciones iniciales cuando se modifica de forma significatica el estado de las necesidades del paciente y es preciso recoger nuevos datos.

- Hoja de evolución de cuidados (HEC) y modificaciones en el PCE donde además de registrar los cambios relevantes en los problemas interdisciplinares dejamos constancia con un lenguaje estandarizado de: respuestas del paciente a las intervenciones realizadas con relación a los diagnósticos de enfermería, planificación de nuevos criterios de resultados, progresión en el nivel de los indicadores de medida, adicción de nuevos diagnósticos, etc. como funciones propias que caracterizan la competencia profesional de la disciplina enfermera.

Interniveles:

- Recomendaciones al alta.

- Informe de continuidad de cuidados: (ICC) elaborado por la comisión mixta de nuestra área hospitalaria formada por enfermeros de ambos niveles en reuniones mensuales (Comisión de Cuidados de Area) para garantizar la transición del paciente entre Atención Especializada/Atención Primaria. Este registro va dirigido a pacientes que precisan continuidad de cuidados una vez dados de alta y sobre todo en los que se identifique en el momento del alta los diagnósticos de enfermería especificados en el diagrama de flujo de continuidad [anexo 3]. Para unificar criterios en la cumplimentación e interpretación de los datos han editado un dossier que sirve de guía a los enfermeros para aclarar dudas, servir de guión y guía para profesionales de nueva incorporación y como base para futuros cambios consensuados.

El informe consta de 3 hojas autocopias, cada una de las cuales se identificará con una etiqueta del paciente. Se distribuirá de la siguiente forma:
- Primera hoja: para el paciente y en un sobre dirigido a la enfermera de familia o de enlace, según el diagrama de flujo que se adjunta a la guía de cumplimentación.
- Segunda hoja: para la historia del paciente.
- Tercera hoja: para el archivo de la planta, con el fin de contabilizar los informes emitidos.

Se aconseja no utilizar abreviatura y si no se valora un determinado patrón se deben reflejar los motivos de dicha decisión. Si activamos algunos de los diagnósticos que se incluyen en cada uno de los 11 patrones, irá acompañado del indicador mas relevante alcanzado para la consecución del objetivo pactado acompañado de su valor numérico, así como las intervenciones que se están realizando según el plan de cuidados estandarizado en el momento del alta. Si se desea activar algún otro diagnóstico no incluido en los patrones, se reflejará en �comentarios de interés al alta/traslado del servicio�, acompañado igualmente del nivel de consecución de resultado anotando al final el nombre y apellidos del enfermero referente que realiza la valoración, fecha y firma.

Otros:

-Cuaderno de Continuidad de cuidados (CCC): documento que debe portar el paciente y que pretende reunir la información de mayor relevancia del estado de salud y en su caso el de la persona cuidadora debiendo ser consultado y actualizado cada vez que entre en contacto con los servicios sanitarios. Su correcta cumplimentación permite evitar la fragmentación, omisión o duplicación de los cuidados ya que al contener un resumen de la situación de salud del paciente/cuidador , permitirá en poco tiempo conocer los aspectos necesarios para un adecuado abordaje por parte de los distintos profesionales. Está diseñado para su utilización con pacientes frágiles y vulnerables y sus cuidadores c donde la continuidad es necesaria de manera muy especial pues con frecuencia reciben atención de diferentes dispositivos del sistema sanitario de forma aislada y fragmentada: centros de salud, servicios de urgencia, hospitales, consultas de especialistas� como:
-pacientes con alta dependencia de cuidados incluidos en el programa de atención domiciliaria (mayores de 65 años con dependencia, deterioro cognitivo, con procesos crónicos incapacitantes, pluripatológicos, en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos�).
-pacientes con ingresos hospitalarios reiterados y/o frecuentadores de los servicios de urgencias donde la continuidad es necesaria de manera muy especial pues con frecuencia reciben atención de diferentes dispositivos del sistema sanitario de forma aislada y fragmentada: centros de salud, servicios de urgencia, hospitales, consultas de especialistas�

El cuaderno se asignará preferentemente por la enfermera referente del paciente en atención primaria. No obstante las unidades de hospitalización podrán captar y asignar el cuaderno a las personas a las que va dirigido.

Es necesario informar a los pacientes y sus cuidadores que cada vez que requieran asistencia sanitaria deberá llevar consigo el CCC. El profesional que atiende a este grupo de pacientes en los diferentes dispositivos sanitarios solicitará al paciente el CCC para su cumplimentación de forma rigurosa con especial énfasis en la claridad y legibilidad de la información así como la identificación del profesional y la fecha cada vez que se realice un registro.

Es primordial que el profesional que inicie el CCC se asegure de la no existencia de otro posible cuaderno operativo del mismo paciente y/o cuidadora.

Cuando la enfermera referente del paciente en Atención Primaria detecte que alguno de los apartados que registran datos sobre la situación clínica del paciente o cuidadora esté completo, se entregará un nuevo cuaderno transcribiendo los datos mas relevantes del paciente y cuidadora: datos personales, antecedentes, datos de la última valoración con resultados de cuestionarios, test e índices y problemas identificados, medicación actual, terapias respiratorias si las hubiera, vacunaciones y ayudas técnicas.

-Plan de continuidad asistencial mediante seguimiento telefónico (Salud Responde-SR): Consiste en desarrollar un servicio de continuidad asistencial mediante el seguimiento telefónico proactivo a pacientes frágiles que son dados de alta desde las unidades de hospitalización durante todos los fines de semana del año, festivos y vísperas. Se han establecido unos criterios basados en la edad, falta de autonomía, deterioro cognitivo, cuidados paliativos, enfermedades crónicas� para la identificación y de la población diana aplicados para la captación y valoración por las enfermeras responsables del alta en colaboración con la supervisora.

Deben de actualizarse los datos clínicos (número de teléfono, domicilio, centro de salud) destacando el registro del número de teléfono del paciente donde pasará su convalescencia inmediata tras el alta y la cumplimentación de la hoja estandarizada para el seguimiento por Salud Responde y las enfermeras de Atención Primaria. Los enfermeros de SR realizan una serie de intervenciones para la resolución de problemas relacionados con la salud, que garantizan la seguridad de los pacientes y/o sus cuidadores como:
- 8180 Consulta por teléfono.
- 6360 Triage.
- 7040 Apoyo al cuidador principal.

El proceso de seguimiento desde SR comienza cuando la enfermera de SR visualiza los datos incluidos desde la unidad de hospitalización. En este momento realiza una primera llamada al paciente a partir de las 3 horas del alta, que incluirá un abreve entrevista telefónica. Tras este primer contacto y teniendo en cuenta la situación clínica de paciente se valora la realización de una segunda llamada en base a la detección de unos síntomas (hipertermia, dolor, disnea, vómitos, situación emocional del paciente y/o cuidador susceptible de una segunda llamada�). Todos los datos obtenidos de la entrevista y las intervenciones realizadas en el seguimiento telefónico, quedarán registradas en la Base de Datos en el entorno web.

La enfermera de SR asignará al paciente a un Nivel de Riesgo que orientará a la Enfermera de Familia a saber de la situación de éste y priorizar la Visita Domiciliaria.

El proceso de continuidad de cuidados en Atención Primaria continúa al día siguiente hábil del alta del paciente.

Tras el fin de semana y festivo, los Adjuntos de Enfermería de los centros de salud que dispongan de entorno web, podrán visualizar los datos de los pacientes de su zona, para priorizar la visita domiciliaria por parte de la enfermera de familia del paciente. En los centros que no esté disponible el entorno web, Salud Responde enviará al Distrito y éste lo enviará a cada centro vía fax la siguiente información:
- datos personales del paciente y hoja de valoración del hospital
- intervenciones realizadas por el enfermero de SR
- nivel de riesgo asignado.

Se han elaborado una serie de protocolos y recomendaciones para hacer frente telefónicamente a los problemas de salud relacionados con el alta desde las unidades de hospitalización que afectan a la población diana. Estos instrumentos incluyen algoritmos diagnósticos y terapéuticos que apoyan las decisiones de los enfermeros de SR.

-Guías de actuación compartida (GAC): Es un instrumento que orienta sobre aquellas actividades de coordinación de la continuidad asistencial en determinados procesos y/o problemas de salud específicos, que implica circuitos, trámites y material clínico, para la mejor y pronta gestión de los requerimientos terapéuticos. Entre los objetivos específicos de de las Comisiones de Cuidados de Area se recoge el desarrollo de estas GAC como algoritmos que definen las actividades de coordinación más eficientes a realizar en cada grupo de pacientes que presentan una condición clínica específica común: patologías crónicas reagudizadas que sufren hospitalizaciones frecuentes, trastorno mental grave, cuidados paliativos, requerimientos terapéuticos especiales como terapia respiratoria o nutrición artificial, etc.

Se elaboran por grupos de trabajo compuestos por enfermeros experimentados clínicos de ambos niveles y asesorados por los directivos de la CCA y otros profesionales de hospital y distrito sanitario cuando sea necesario.

Deben contener un algoritmo de decisión, donde se visualicen claramente los profesionales que intervienen y los circuitos establecidos para la coordinación.

Deben constituir una pauta de actuación unificada, considerando las perspectivas de los dos niveles asistenciales, el consenso entre los profesionales además de ser un documento evaluable, eficiente y sencillo metodológicamente.

Se debe hacer constar en ellas la fecha de realización/actualización, autores y bibliografía.

Para su divulgación e implantación se hace una presentación en los servicios hospitalarios implicados y en los centros de salud del distrito sanitario. Se elabora y distribuye material para su divulgación y el desarrollo de sesiones clínicas interniveles para la formación de los enfermeros. Se incluirá en alguna de estas sesiones la presentación de un caso en el que se haya intervenido de forma convencional, comparándolo con algún caso en el que se haya intervenido siguiendo el circuito y actuaciones descrito en la GAC.

Para evaluar el grado de adhesión de los profesionales, la GAC deberá contener un listado de criterios para que la implementación de los circuitos específicos descritos en la GCA puedan ser auditados y monitorizados incluyendo una recogida mínima de datos en cada nivel de atención.

Resultados

Los resultados de este estudio han sido la edición y puesta en marcha de los instrumentos que permiten cuidar a los pacientes de forma sistemática y con una metodología enfermera común como forma de mejorar y garantizar la continuidad de sus cuidados:

-Guías desarrolladas de los planes de cuidados estandarizados según taxonomías NANDA, NIC, NOC interrelacionadas con todas las definiciones y actividades adaptadas a cada grupo de pacientes como documento de consulta al que se tendrá acceso a través de la red informática del servicio regional de salud.

-Edición y puesta en marcha de los registros de planes de cuidados estandarizados según formato standard en el que figuran los 7 diagnósticos de enfermería junto con los criterios de resultados, intervenciones y actividades interdisciplinares seleccionadas por el 80% de los enfermeros mediante técnica de grupo nominal; inclusión de espacios libres para la adicción de otros diagnósticos detectados según plan individualizado.

-Diseño y elaboración de los planes con la reorganización funcional de los enfermeros basadaen el modelo de asignación primaria de cuidados o enfermero referente de los pacientes seleccionados.

-Registro de los documentos que garantizan la continuidad de cuidados intra e interniveles que forman parte de la historia clínica del paciente donde se refleja la evolución de las respuestas del paciente a los cuidados administrados en las fases de su proceso de salud/enfermedad (intervenciones, evoluciones, informe de continuidad, recomendaciones, cuaderno de continuidad).

-Resultados cada vez más satisfactorios de los enfermeros en la consecución de los objetivos asociados al complemento del rendimiento profesional evaluados semestralmente por la dirección de enfermería.

Conclusiones

El diseño y la instauración de este sistema de trabajo reporta beneficios para todos:
-Paciente: aumento de la seguridad, satisfacción y confianza por recibir cuidados de mayor calidad.
-Profesionales: reconocimiento profesional, estímulo de mejora y consecución de los objetivos: actividad y rendimiento, producción científica� De esta manera nos incorporamos a los nuevos retos que nuestro sistema sanitario público propone: prestar una asistencia sanitaria en la que la calidad científico-técnica, la continuidad asistencial y la atención centrada en el usuario, contribuyan de manera efectiva a mejorar el cuidado de la salud de la población atendida.
- Unidades de trabajo: resultados asistenciales mas eficaces, eficientes y efectivos, unidad de criterios y satisfacción global del equipo, imagen pública y corporativa...

Los planes de cuidados editados y puestos en marcha abarcan dimensiones como percepción-cognición, promoción de la salud, afrontamiento-tolerancia al estrés, rol-relaciones, etc. en los que los objetivos e intervenciones dirigidas a la enseñanza, fomento de la salud, autorresponsabilidad, afrontamiento y control de los riesgos toman especial relevancia para garantizar la calidad y la atención integral en los cuidados.

El análisis y reorganización de los sistemas de trabajo nos permitirá gestionar mejor nuestro tiempo priorizando las tareas más importantes que son las que más se ajustan a los objetivos, dedicando el tiempo preciso a cada actividad aprendiendo a controlar las interrupciones y a delegar cuando sea preciso para conseguir unos logros eficaces y eficientes. Se fomenta el trabajo en equipo, la formación e información interprofesional con mayor satisfacción por el trabajo bien realizado. Nuestra contribución dentro del equipo multidisciplinar es fundamental para alejarnos de los antiguos modelos biomédico asegurando tanto el cuidado integral del paciente como su confianza y satisfacción por nuestros servicios prestados.

Bibliografía

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    Sergio R. López Alonso, Manuela Lacida Baro, Susana Rodríguez Gómez. Cuestionarios, test e índices para la valoración del paciente. Servicio Andaluz de Salud. 2004.
    Rodrigo, Luis. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación NANDA INTERNATIONAL. Ediciones ELSEVIER. 2005-2006.
    Marion Johnson, Merodean Maas, Sue Moorhead. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE) Tercera Edición. Proyecto de resultados IOWA. 2005.
    Joanne C. McCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Cuarta Edición. Proyecto de intervenciones IOWA. 2005.
    Servicio Andaluz de Salud. Resolución sobre el complemento de productividad para el complemento de rendimiento profesional. Acuerdo 21-11-2002 de negociación sobre política de personal sanitario para el período 2003-2005. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud. 2005.
    Servicio Andaluz de Salud. Esquema de Plan Funcional para la reorganización de los servicios enfermeros basados en la personalización y continuidad de cuidados. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Novena Edición. HH.UU. Virgen del Rocío. 2004.

Anexos

Anexo 1. PCE: Nombre del Plan de Cuidados Estandarizado

Anexo 2. Diagrama de flujo de la continuidad de cuidados

Anexo 3. Informe de continuidad de cuidados

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