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RESUMO

Justificativa: a assistência pré-natal adequada interfere nas taxas de mortalidade materna considerada alta, no Brasil. Objetivo: identificar e analisar atividades e procedimentos do atendimento às gestantes, especialmente, do atendimento de enfermagem. Metodologia: foi desenvolvido em seis Unidades Básicas de Saúde em Salvador e os dados foram obtidos através de entrevista semi-estruturada e observação não participante. Participaram como informantes treze profissionais da assistência pré-natal. Para análise das entrevistas foi utilizada análise temática. Resultados: verificou-se que a busca ativa e a captação precoce de gestantes e puérperas ocorrem somente em unidades de saúde onde está implantado o Programa de Agente Comunitário de Saúde; na maioria das unidades não existem atividades educativas devido à estrutura física inadequada. Do total de profissionais entrevistadas, quatro referiram realizar aprazamento para consulta puerperal e as demais fazem apenas orientação para retorno ao serviço não sendo assegurado, portanto, atendimento posterior. Conclusão: Este trabalho aponta diversas dificuldades para execução de atividades e procedimentos do pré-natal, tais como, estrutura física inadequada das unidades de saúde e falta de recursos humanos capacitados. Conclui-se que as barreiras encontradas para o desenvolvimento da assistência pré-natal em serviços públicos têm dificultado na sua melhoria, e, conseqüentemente, na redução das altas taxas de mortalidade materna.

RESUMEN (Atención Prenatal desarrollada por servicios público de salud, Salvador- Bahia)

Justificación: La atención prenatal adecuada interviene en las altas tasas brasileñas de Mortalidad Materna. Objetivo: identificar e analizar actividades e procedimientos de las consultas de enfermería a las mujeres embarazadas. Metodología: Fue desarrollado en seis Centros de Salud en Salvador y los datos fueran obtenidos por la entrevista semi-estructurada y por la observación de los acontecimientos. Participaran como informantes trece profesionales de las atención prenatal. Para analizar las entrevistas fue utilizado el análisis temático. Resultados: Fue comprobado que la busca activa y la captación precoz de mujeres embarazadas y de mujeres en Periodo de Posparto solamente ocurren en Centros de Salud que tienen el Programa de agente comunitario de salud; En su mayoría los centros de salud no hacen conferencias por causa de su estructura física inadecuada. De todos los profesionales entrevistados, cuatro dicen desarrollar aplazamientos para la consulta de posparto e los otros solamente orientan el retorno, que no aseguran la atención posterior. Conclusión: Este estudio apunta muchas dificultades en la ejecución de las actividades y de los procedimientos de prenatal, por ejemplo, la estructura física de los Centros de Salud y la carencia de profesionales adecuados. Podremos concluir que las dificultades encontradas para el desarrollo de la atención prenatal en servicios públicos de salud tienen dificultado su mejoría , y consecuentemente en la reducción de las altas tasas de Mortalidad Materna.

ABSTRACT (Prenatal care developed by public health services, Salvador-Bahia)

Justification: the adjusted prenatal care intervenes with the Brazilian high taxes of Maternal Mortality. Objective: to identify and to analyze activities and procedures of the care especially of the nursing one. Methodology: it was developed in six Health Centers in Salvador and the results were obtained by a half-structuralized interview and observation without interference. Thirteen professionals of the prenatal care had participated as informing. Thematic analysis was used for analysis of the interviews. Results: the active search and the early capitation of Pregnant and woman in puerperal Period only occur in Health Centers where is implanted the Health Communitarian Agent Program; in the majority of Health Centers does not exist educative activities because of the inadequate physical structure. Four of the interviewed professionals related to carry through Appointments and Schedules for puerperal consultation. Conclusion: This work shows some difficulties to the execution of prenatal care, such as, inadequate physical structure of Health Centers and lack of enabled human resources. We may conclude that the difficulties found in the development of the prenatal care at public health services have made it difficult in its improvement, and, consequently, in the reduction of the high taxes of Maternal Mortality.
 

TEXTO COMPLETO

Introdução

O período gravídico-puerperal é considerado uma época especial na vida da mulher, em que ocorrem importantes alterações orgânicas e emocionais que podem tornar a sua saúde vulnerável a agravos. Uma assistência voltada para a promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento precoce de doenças preexistentes e/ou incidentes podem, na maioria das vezes, evitar esses agravos.

A assistência prestada à gestante é tradicionalmente identificada pelos serviços de saúde como pré-natal, compreendendo um conjunto de atividades com a finalidade de identificar riscos para o feto e mãe¹ e implementar medidas que visam maior nível de saúde para a mãe e para o concepto.

Em países desenvolvidos vários elementos têm contribuído para uma melhor qualidade da assistência à mulher nos últimos anos, como acesso quase universal à atenção de alta qualidade durante a gravidez e o parto, acesso a medicamentos e procedimentos cirúrgicos seguros, incluindo-se o aborto sem risco, níveis adequados de utilização de contraceptivos.

Porém, em países em desenvolvimento como o Brasil, persistem problemas como elevado risco de uma mulher morrer em decorrência da gravidez, parto ou puerpério, embora tenha havido nos últimos anos certa redução desse risco. Para ilustrar, a razão de mortalidade materna passou de 57,1 em 1999 para 51,6 óbitos por 100.000 nascidos vivos em 2003.²

No tocante à qualidade da assistência pré-natal em Salvador, infelizmente os indicadores de avaliação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) criado para enfrentar o problema das altas taxas de mortalidade materna, demonstram que a assistência de boa qualidade prestada por serviços públicos de saúde não é ainda uma realidade, pois a cobertura é baixa, com início tardio e reduzido número de consultas.^3,4

Diante disso, fez-se necessária uma análise qualitativa da assistência pré-natal, no intuito de identificar as dificuldades e facilidades enfrentadas pelas unidades de saúde na implementação da assistência.

Tendo, portanto, como objeto a assistência pré-natal prestada às mulheres gestantes por serviços públicos de saúde, este estudo objetiva identificar e analisar atividades e procedimentos do atendimento às gestantes, especialmente, do atendimento de enfermagem.

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo e analítico, que tomou como base o referencial teórico de Donabedian⁵ que propõe a avaliação dos serviços de saúde a partir da estrutura, processo e resultados, sendo que este estudo focalizou a avaliação do processo de desenvolvimento da assistência pré-natal no âmbito do PHPN. Foi desenvolvido em seis unidades básicas de saúde, escolhidas por sorteio, no município de Salvador/Ba.

Foram sujeitos deste estudo treze profissionais que realizam consulta de pré-natal: nove enfermeiras e quatro médicas. Os dados foram obtidos através de fontes primárias utilizando-se como técnica entrevista semi-estruturada e observação não participante. A entrevista foi gravada mediante o uso de um gravador de bolso.

Foram selecionadas as seguintes atividades e procedimentos tomando como referência os indicadores de avaliação previstos pelo PHPN:
- existência e tipo de prática educativa com gestantes � consiste numa atividade realizada preferencialmente em grupo, onde são realizadas palestras e discussões referentes a conteúdos específicos, visando a educação em saúde;
- existência e modo de busca ativa de gestantes e puérperas não freqüentes ao pré-natal ou à consulta de puerpério � corresponde à captação da gestante ou puérpera na comunidade, bem como faltosas às consultas e conseqüente encaminhamento para a unidade de saúde;
- captação precoce da gestante � consiste em identificar e encaminhar ao pré-natal mulheres com até 16 semanas de gestação;
- existência e modo de aprazamento da consulta puerperal � refere-se a marcação da consulta através de agendamento;
- existência e modo de funcionamento da referência e contra-referência para o atendimento pré-natal de alto risco � atividade exercida para encaminhar a gestante para um outro serviço de maior complexidade através de um relatório contendo a situação clinica da usuária e justificativa do encaminhamento, visando a integralidade e resolutividade da assistência.

Atendendo às especificidades éticas da Resolução 196/96 relacionada à pesquisa com seres humanos, este projeto foi submetido a uma Comissão de Ética em pesquisa, e foram preenchidos antecipadamente termos de consentimento para todas as pessoas entrevistadas. Para a realização da coleta de dados também foi solicitado, previamente, a autorização da(o)s responsáveis pelas Unidades Básicas de Saúde.

Resultados e Discussão

A assistência pré-natal prestada por serviços públicos de saúde em Salvador caracteriza-se por serem desenvolvidas em centros de saúde ou ambulatório de hospitais conveniados com o estado. A assistência dá-se, basicamente, através da consulta de enfermagem e consulta médica.

Apenas quatro das entrevistadas referiram realizar práticas educativas. As técnicas utilizadas são discussões em grupo, dramatizações e dinâmicas de grupo. É notório que a compreensão do processo de gestação se dá através das informações dadas pelos profissionais de saúde às mulheres. De acordo com o Ministério da Saúde,⁶ o profissional de saúde é o facilitador dos trabalhos educativos desenvolvidos no pré-natal, por isso ele deve evitar palestras cansativas e dar preferência a discussões em grupo, dramatização, bem como outras dinâmicas.

Os locais onde são desenvolvidas tais atividades são na própria unidade e na comunidade. Verificou-se que as atividades educativas realizadas na comunidade encontram-se vinculadas ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). O espaço físico inadequado é atribuído ao fato da não realização de tais atividades pelas demais entrevistadas, entretanto, estas as realizam, individualmente, no momento da consulta.

Cabe a enfermeira orientar a gestante e suas famílias sobre: cuidados com as mamas, vestuário, higiene corporal, exercícios físicos, atividade sexual, entre outros. O desenvolvimento dessas orientações em grupo facilita a troca de experiência.⁷

Os conteúdos abordados pelos profissionais são: importância do pré-natal e realização dos exames, cuidados com o corpo e higiene, orientação nutricional, atividade física, relação sexual, sinais de parto, cuidados com o RN, aleitamento materno, vacinação antitetânica, planejamento familiar e direitos trabalhistas para a gestante.

Vale ressaltar que no processo de aprendizagem não se pode deixar de atuar com os companheiros, pois a posição do homem como pai tem mudado em nossa sociedade. Para tanto, é preciso que o serviço de saúde esteja aberto para as mudanças sociais e desempenhe o seu papel de educador e promotor da saúde.⁶

De acordo com o Manual Técnico da Assistência Pré-natal do Ministério da Saúde,⁶ é de responsabilidade da unidade de saúde que possuem o serviço de pré-natal a identificação precoce das gestantes da comunidade e o pronto início do acompanhamento pré-natal, ainda no primeiro trimestre da gravidez. Cabendo ao mesmo determinar o profissional para desempenhar esta função na ausência do agente comunitário de saúde.

A falta de recursos humanos é a justificativa utilizada por três seis profissionais da atenção pré-natal que não realizam busca ativa de gestantes; e também é a justificativa descrita por todas com relação a busca ativa de puérperas, atribuindo essa atividade como uma função do Distrito Sanitário ou do PACS/PSF. Constatou-se que apenas nas unidades que possuem o PACS, é realizado busca ativa, através dos agentes comunitários de saúde.

Dentre as doze profissionais, quatro realizam, de fato, o aprazamento para a consulta puerperal durante a última consulta. Algumas profissionais afirmaram fazer o aprazamento das puérperas, porém, nas suas falas, observou-se que as mesmas não realizam o aprazamento, elas orientam quanto ao retorno para a consulta.

A consulta puerperal deve ser realizada até 42 dias após o nascimento,⁸ entretanto detectou-se nas entrevistas que tanto o aprazamento, quanto à orientação são programadas em períodos distintos, variando de 8 - 15 e 40 - 45 dias após o parto.

As enfermeiras do PACS, por sua vez, não realizam o aprazamento, pois elas aguardam que o agente informe-as quando ocorreu o parto, para então realizar a consulta no domicílio.

Um sistema eficiente de referência e contra-referência deve assegurar a continuidade da assistência pré-natal em todos os níveis de complexidade do sistema de saúde. O encaminhamento da gestante para um atendimento complexo requer informações sobre o motivo do encaminhamento e os dados clínicos de interesse. Ao retornar esta deve trazer à unidade todas as informações necessárias para o seguimento do pré-natal.⁶

Apenas uma profissional não utiliza a ficha de referência e contra-referência para encaminhar as gestantes às maternidades de referência para o pré-natal de alto-risco.

Conforme protocolo do Ministério da Saúde os medicamentos essenciais na assistência pré-natal são antiácidos, sulfato ferroso com ácido fólico, supositório, analgésicos, antibióticos, tratamento de corrimentos vaginais. Vale ressaltar que não há atribuição de quais profissionais devem prescrever estas medicações.

Através dos relatos, observou-se que de nove enfermeiras que atuam no pré-natal, somente três prescrevem medicações. Duas das enfermeiras que afirmam prescrever, se restringem ao sulfato ferroso, enquanto uma, além desse, prescreve hidróxido de alumínio e analgésicos. O motivo exposto pela maioria das enfermeiras para a não prescrição foi devido à falta de um protocolo oficial, junto a Secretaria Municipal de Saúde, respaldando tal ação, bem como a insegurança e competência limitada.

Considerações Finais

Embora a assistência pré-natal adequada seja reconhecidamente um meio através do qual é possível interferir no quadro da mortalidade materna considerada alta, no Brasil, verificamos, através deste estudo, que questões importantes como a busca ativa, a captação precoce da gestante na comunidade, a educação em saúde precisam ser enfrentadas devidamente.

Considerando que na maioria das unidades não existem atividades educativas devido a estrutura física inadequada, faz-se necessário, um maior empenho pelos gestores em viabilizar espaços para a realização de tais atividades.

Verificou-se que a busca ativa, assim como a captação precoce de gestantes ocorrem somente quando o atendimento pré-natal faz parte do PACS. É de fundamental importância a criação de estratégias pelas unidades de saúde que não possuem o PACS, assumirem essa responsabilidade diante da comunidade, melhorando a qualidade da assistência pré-natal.

Observou-se que algumas profissionais que atuam no pré-natal desconhecem de que forma e quando o aprazamento da consulta puerperal deverá ser realizado, devendo assim, haver uma educação continuada para esses profissionais.

Com relação à prescrição de medicamentos, identificou-se uma escassez de informações por parte do Ministério da Saúde quanto à atribuição de quais profissionais podem realizar esta ação.

As barreiras encontradas nas atividades e procedimentos básicos para o desenvolvimento da assistência pré-natal em serviços públicos têm dificultado na sua melhoria, e, conseqüentemente, na redução das altas taxas de mortalidade materna.

Referências Bibliográficas

1. Nascimento ER, Paiva MS, Ferreira SL. O Atendimento às Mulheres em Serviços Públicos de Saúde. Salvador: Ultragraph, 1996.
2. Ministério da Saúde (BR). Vigilância em Saúde. Departamento de análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2005: uma análise da situação de saúde no Brasil. Brasília (DF), 2005.
3. Nascimento ER, Paiva MS, Rodrigues QP. Avaliação da cobertura e indicadores do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no município de Salvador, Bahia, Brasil. Rev. Brás. Saúde Matern. Infant., 2007; 7 (2):191-197.
4. Nascimento ER, Paz QS. Impacto da assistência de enfermagem às mulheres em saúde reprodutiva em serviços de saúde de Salvador, Bahia [relatório de pesquisa]. 2004.
5. Donabedian A. The seven pillars of quality. Archives of pasthology laboratory medicine. 1990; 114: 1115-1118.
6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Assistência Pré-natal: manual técnico. 3. ed. Brasília (DF), 2000.
7. Oliveira SMJV, Saito E. Avaliação e Intervenção de Enfermagem na Gestação [on line]. Disponível em:
<https://www.ids.saude.uol.com.br/psf/enfermagem/modelo_tema2/texto11.1.asp>. [consultado 11 mar. 2003].
8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Executiva. Programa Humanização do Parto: humanização no pré-natal e nascimento. Brasília (DF), 2002.

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