ENTRAR            

	Editorial
Nuberos Científica [Nuberos Científica] 2016 jul-oct; 3(19): 4	Cerrando el paso anterior   Mª Paz Álvarez García Enfermera

Cada año, el 15% de los profesionales sanitarios en nuestro país se ven involucrados en un evento adverso1. Un daño inesperado y no deseado a los pacientes a quienes cuidan, que podría haberse evitado en el 42,8% de los casos, prácticamente la mitad2. Para los pacientes y sus familiares, sufrir un daño como consecuencia de la asistencia sanitaria, es lo último que esperan3. Para los profesionales, dañar a sus pacientes es lo último que desean. Los seres humanos somos falibles, podemos fallar. Es esperable que las personas cometan errores, por lo que las barreras de seguridad que cierran el paso al error, evitando que se �cuele� a través de los agujeros del sistema, son fundamentales. Peter Pronovost resume estas barreras, que son la base del diseño seguro, de la siguiente forma: estandarizar, elaborar listados de verificación para asegurar que no se dejan de hacer las cosas que son importantes, introducir verificaciones independientes (doble comprobación por otro compañero, o sistemas de aviso [seguir leyendo].
 

Bibliografía

1. Mira JJ, Lorenzo S. Las segundas víctimas de los incidentes para la seguridad de los pacientes. Rev Calid Asist. 2016;31(S2):1-2.
2. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio Nacional sobre eventos adversos asociados a la hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 170 p.
3. País B, Rodríguez MD, Rodríguez M, Carreras M. Gestión de segundas víctimas en Galicia. Rev Calid Asist. 2016:31(S2):47-52.
4. Pronovost P. Sesión de formación para el nuevo personal [Internet]. Módulo formación Bacteriemia Zero. Barcelona: SEMICYUC. [Consultado sept. 2016]. Disponible en: https://hws.vhebron.net/formacion-BZero/docs/traduccion-curso-peter-pronovost.pdf
5. Seguridad del paciente [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016. [Consultado sept. 2016]. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/es/
6. Grupo de trabajo buenas prácticas en el uso de medicamentos. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo. Sevilla: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía; 2010. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos.
7. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020. Madrid: 2015. 133p. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es
8. Campaña de implicación del paciente por su seguridad clínica [Internet]. Vitoria: Gobierno Vasco-Osakidetza. [Consultado sept. 2016]. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/r85ckcmpn01/es/contenidos/informacion/campania_seguridad_paciente/es_def/index.shtml
9. Curso sobre seguridad del paciente. Proyecto Bacteriemia Zero. [Internet]. Barcelona: SEMICYUC. [Consultado sept. 2016]. Disponible en: https://hws.vhebron.net/formacion-BZero/docs/CURSO_PSI_BZ.pdf
10. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(18):768-770. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117770/pdf/768.pdf
11. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors; Committee on Quality of Health Care in America. To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine: 2000.
12. Observatorio para la seguridad del Paciente. Prácticas seguras. Técnica SBAR [Internet]. Sevilla: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. [Consultado sept. 2016]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/practicas_seguras/SBAR_Costa_Sol.pdf