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		EDITORIAL
		Enfermería basada en la evidencia, subjetividad e investigación Susana Marqués Andrés Enfermera Especialista en Salud Mental, Psicóloga, Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil, Hospital de Basurto, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Bilbao, España Correspondencia: Avda. Montevideo 18, 48012 Bilbao, España Archivos de la Memoria 2012; (9 fasc. 1)
Cómo citar este documento
Marqués Andrés, Susana. Enfermería basada en la evidencia, subjetividad e investigación. Arch Memoria [en línea]. 2012; (9 fasc. 1). Disponible en <https://www.index-f.com/memoria/9/9100.php> Consultado el

    Antes de empezar a investigar es necesario ver los problemas existentes y con ellos delante decidir el método aplicable más interesante, oportuno y adecuado. Hay quien considera el método anterior al problema; sobre todo cuando el planteamiento de partida es demostrar objetivamente la solución al mismo. Sin embargo, hacerlo así demuestra desconocer para qué se investiga. La forma de plantear la pregunta inicial, si se realiza con reflexividad, orientará y delimitará la metodología más adecuada para poderla responder. Sin embargo, la realidad nos demuestra que se hace al revés, muchas veces. Mejor dicho, se suele plantear la pregunta según el cliché de pensamiento establecido. Esto también es subjetividad.

Haciendo una lectura literal de los principios de la EBE, se corre el peligro de abandonar los enfoques cualitativos de la investigación enfermera, y con ello, la visión global de los cuidados de la persona,¹ una visión más humanista, integradora y menos cartesiana. A la hora de hablar de medicina basaba en la evidencia (MBE) traducirla sólo a su sinónimo enfermería basada en la evidencia (EBE), supone perder de vista elementos fundamentales y diferenciales, que hacen las diferencias de disciplinas complementarias, como lo son la  enfermería y la medicina. Concretamente, los dos elementos perdidos del horizonte más inmediato son la experiencia clínica y las preferencias y valores de los usuarios. Es decir, de nuevo profesionales y usuarios o pacientes están abocados a una práctica basada en la obediencia metodológica o en la invidencia de evidencias internas de los profesionales, de preocupaciones, preguntas o inquietudes de las personas destinatarias de los cuidados de salud. En este sentido es importante recordar, y aprender de la experiencia. Si consideramos la evolución histórica, vemos cómo las disciplinas paramédicas paralelas, con un enfoque meramente técnico que han aparecido "a la sombra de la gran secuoya de la medicina y desarrolladas a expensas de la luz que las ramas de la conífera dejaba pasar",² han sido rápidamente fagocitadas por ella. La enfermería, sin embargo, sigue su desarrollo histórico, sin olvidar la naturaleza humanista y humanitaria, impregnando de valores su cuidado: el cuidado de Enfermería.³

Es frecuente escuchar que un tratamiento es más eficaz que otro. Pero esto sólo es insuficiente. Un tratamiento puede ser muy eficaz, pero desconocer la costo-efectividad, por ejemplo. Además la realidad nos indica cómo muchas veces se desconsidera la adhesión del paciente al mismo (cuántos pacientes toman realmente el tratamiento). O la implicación de los profesionales que recomiendan un tratamiento que requiere modelado de comportamientos saludables (tabaco, obesidad). Otras veces ni siquiera se les propone a los pacientes porque no entra en la cartera de servicios o no hay profesionales formados para implantarlo. O se hace en función de la financiación. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual del pánico, es un tratamiento eficaz frente al psicoanálisis como ejemplo de tratamiento eficiente.⁴ ¿Cuántas veces se ofrece a los pacientes la posibilidad de elegir? Falta exponer la efectividad y la eficiencia del tratamiento en cuestión. Por otro lado, intentar equiparar las evidencias en distintas disciplinas, resulta confuso por lo alejado de la verdad que está. No es lo mismo comprobar la eficacia de un fármaco ansiolítico para una mujer que afronta un reciente diagnóstico de cáncer ginecológico que la de una intervención de enfermería tal como es el apoyo emocional brindado. ¿Cómo se puede valorar la validez y utilidad de esta intervención? ¿Qué diseño de investigación es el más apropiado? Hemos embarrancado en las denominadas intervenciones complejas, las que no utilizan fármacos y que han sido descritas en otro lugar.^5,6 Como el comportamiento no es lineal, y mucho menos las emociones que lo sustentan, amen de las intenciones, etc., no sirven para confirmar esto sirve y esto no. Es necesario considerar otros aspectos, muchas veces olvidados. Entre ellos, las opiniones (también los sentimientos) de los pacientes y sus familias o acompañantes. O incluso la necesidad de hacer investigaciones en distintas fases.

La polémica objetividad vs subjetividad, de lo existente por objetivo y replicable frente a lo inexistente, supone negar la posibilidad de investigar sobre emoción, la sensación, el sentimiento, además del pensamiento y la acción motivada; pero también supone negar la investigación de la adaptación personal a lo que desde ello es interpretado de la realidad: la manifestación de lo subjetivo en lo objetivo. Cabe destacar en la afirmación terminante de única existencia de lo replicable como científico frente a todo lo demás, la inexistencia (o desconocimiento) de métodos, materiales o técnicas con los que se puedan llegar a conocer estas realidades. Algo de esto debió de pasarle a Servet en el siglo XVI. Sin embargo, para muchos, a pesar de estar en la era de la información y comunicación, la inexistencia (o el desconocimiento) de estas herramientas es más una cuestión de ignorancia antropológica y nunca lo van a reconocer. Aunque al citado 'reformador' se le considera el punto de arranque que condujo a la libertad de pensamiento y de expresión de las ideas, todavía parece que muchas otras personas aún no lo saben o no se han dado cuenta de la diversidad. Es una pena que además, ostenten el poder de tomar decisiones "apuntaladas" en la ciencia.

Recurriendo a ejemplos de la existencia de la subjetividad en todo lo específicamente humano, aunque criticada desde posiciones positivistas supuestamente objetivas, podemos afirmar que no es diferente de las 'estimaciones', que son en definitiva suposiciones a partir del conocimiento personal, o experiencia, sobre un tema. Con ellas se parte para calcular un tamaño muestral en un ensayo clínico, entendido como gold estándar de la máxima calidad de la evidencia científica. Otro ejemplo famoso, pero no por ello menos arbitrario o subjetivo, la consideración del p-valor menor de 0.005 para alcanzar la significación estadística. O los estudios basados en opiniones previos al diseño de un cuestionario, inventario o escala con las que hacer las mediciones oportunas. A pesar de esto, son comúnmente aceptadas como válidas y fiables. Sin embargo, el consenso alcanzado por un grupo de pacientes y/o usuarios de los servicios de salud, son consideradas como "evidencia de mala calidad".

En definitiva la subjetividad implica también emoción, lo irracional; con ella llega el escándalo a la razón. Pero también, como postula Damasio, "la razón resulta ser todavía más imperfecta que cuando las emociones nos juegan malas pasadas en nuestras decisiones".⁷

¿Por qué las enfermeras nos centramos, ocupamos, interesamos tanto por la inter y/o subjetividad? ¿Por qué la investigación cualitativa tiene tanta cabida en nuestra disciplina? Precisamente porque la investigación cualitativa estudia sistemáticamente la experiencia cotidiana, a partir de la subjetividad, de la interpretación de una realidad imbuida y contextualizada. Así el interés radica en cómo las experiencias son vividas e interpretadas desde el protagonismo central de cada persona, de cada persona enferma, al otro lado del protagonismo del profesional. Coincidimos con la profesora De la Cuesta⁸ en que el enfoque cualitativo pretende, más allá de predecir el comportamiento o identificar sus "causas", una comprensión weberiana: conociendo la intencionalidad de las acciones desde el punto de vista del otro, es posible aprehender su naturaleza subjetiva y racional, para llegar a entender el porqué. También porque los cuidados de Enfermería "son esenciales para el bienestar, la salud, la curación, el desarrollo y la supervivencia, y también para afrontar las discapacidades y la muerte. Los cuidados son esenciales para la curación, que no puede producirse sin ellos".⁹ Es decir, en ellos queda incluida la subjetividad personal que hace a cada persona entender el bienestar, el afrontamiento, el sufrimiento, la satisfacción y el estilo de vida de una manera concreta y personal. Y si consideramos que la práctica clínica está basada en relatos biográficos y narrativas clínicas, estamos obligadas a considerar, además de la vertiente técnica profesional, la vertiente relacional y comunicativa. Como dice Gálvez¹⁰ jugar entre los enfoques racional-tecnológico y fenomenológico-hermenéutico. Técnica y relaciones humanas, tan válidos los uno como los otros, defendido por muchos^4,11,12 y denostada la parte relacional por otros más, generalmente ocupados en la vertiente objetiva de la práctica asistencial. Los profesionales nos nutrimos con lo que nos dicen las demás personas. Posiblemente esto sólo se derivará en instrumento de reflexión e introspección, generándose con ello las evidencias internas, habilidades y estrategias útiles y válidas para el trabajo cotidiano, para el reto de atender, entender y satisfacer las necesidades de las personas a las que cuidamos.

El siglo XXI¹³ da un nuevo enfoque sobre el funcionamiento de las personas, apuntando en dirección a la atención de aspectos emocionales y sociales. El indicador de éxito reflejado mediante el Producto Interior Bruto (PIB) está quedando obsoleto. Las sociedades hipermodernas buscan una nueva jerarquía de valores, una nueva forma de relacionarse con todo y todos para conseguir la felicidad individual. De esta forma traspasar los límites de la modernidad¹⁴ impulsora de un consumismo feroz e irracional, no encaminado a conseguir más felicidad sino a acumular más necesidades, imaginando el disfrute y la felicidad con lo que no se tiene y se añora, convirtiendo la vida en una añoranza fantaseada. En definitiva, la riqueza de una sociedad no garantiza la satisfacción y la felicidad de sus ciudadanos¹³ y esto apunta hacia otras formas de enfermar, las formas emocionales, incluyendo las crisis de angustia, los trastornos de ansiedad o las depresiones entre otras, por no hablar de las disfunciones orgánicas que se pueden producir a partir de la preocupación, el estrés o la tristeza.

Desde este planteamiento, la consideración de la intemporalidad de los relatos de vida de personas concretas¹⁵ apunta hacia la necesidad de un banco de datos orales brutos similar, y diferente, al banco de tejidos, tan en boga en estos momentos. Los relatos de vida son un "tejido" diferente, que conforman la subjetividad del proceso salud-enfermedad y representan el contexto de la persona que lo protagoniza. Ellos van más allá de la historia de la enfermedad e incluyen la historia de salud que hace a una persona afrontar aquella de una manera concreta, específica e individual. Este apartado lo contempla la sección "Depósito de materiales cualitativos", de la revista "Archivos de la Memoria". Con estos datos será posible encontrar patrones y tendencias que puedan aportar evidencias importantes, colocando a los protagonistas en el lugar que merecen. De esta forma, también será posible encontrar indicadores medibles sobre los intereses de enfermos y sus familiares con respecto a su salud.

La historia de salud de una persona es menos interesante para quien se ocupa de la enfermedad porque se basa en recursos personales más que en comerciales, en el aprendizaje de cómo hacer, más que cómo tomar. Es cierto que requiere más tiempo, pero a la larga menos dinero, mayor contacto humano y, en definitiva, más calidez. En este sentido podríamos hacer todo un recorrido por el catálogo de tratamientos psicológicos eficaces,¹⁶ o utilizándola principalmente. Por el contrario, es internacionalmente conocido que en atención primaria la medicación psicótropa es el método de tratamiento más común para trastornos mentales comunes. Esto se debe a la limitada disponibilidad de las intervenciones psicológicas, que por otro lado son los tratamientos preferidos por los pacientes.¹⁷ ¿Qué tienen que decir a esto las enfermeras de salud mental sobre la participación en los cuidados de estas personas en esta modalidad? ¿Qué pueden hacer? Evidentemente, podríamos decir mucho y hacer mucho más. Sin embargo, nos consideran por ello intrusas desde la ignorancia del ámbito propio de Enfermería, en el que existen intervenciones dirigidas a los diagnósticos Enfermeros incluidos en los siguientes dominios de la taxonomía NANDA:¹⁸

1. Promoción de la salud.
5. Percepción/Cognición.
6. Autopercepción.
7. Rol/Relaciones.
9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
10. Principios vitales.
12. Confort.
13. Crecimiento/Desarrollo.

¿Qué barreras tienen las enfermeras a la hora de implantar una práctica basada en la investigación o de investigar? Fundamentalmente la falta de autoridad y autonomía de las enfermeras a la hora de llevar a la práctica los cambios derivados de los resultados de la investigación. Esta fue la primera y principal barrera reflejada en la revisión realizada por Martínez Riera;¹⁹ las encontradas en España por Díaz y cols.²⁰ apuntan al escaso apoyo institucional entre otras. Han pasado unos años de los citados estudios, existen algunos indicadores que apuntan hacia el cambio. Entre ellos, la inclusión de la revista Evidentia en la base de datos CINALH. Esto significa que la EBE es un movimiento imparable y gracias a esta revista es posible difundir aspectos que hasta ahora ni se planteaban. Entre ellos, la existencia de evidencias en diferentes espacios de cuidados, evidencias procedentes de investigación cualitativa y cuantitativa, así como las implicaciones para la práctica, en el sentido de utilidad y aplicabilidad. Es cierto que existen obstáculos y que no son diferentes a los que se dan en otros países; la diferencia está en que también disponemos de facilitadores. Y es más importante pensar en ellos porque ésta es una forma de autoeficacia. Y con ella, la manera de conseguir superar cualquier barrera. A las enfermeras nos falta, cada vez menos, pensar en autoeficacia profesional. Pero creo que siendo el momento oportuno, ocuparemos el espacio que merecemos en el ámbito de la salud. Por eso intuyo que somos temidas por otros profesionales; y porque estamos demostrado que podemos hacerlo realmente.

De nuevo recordando las afirmaciones de Martínez Riera,¹⁹ la utilización de la investigación no es una cuestión individual, requiriendo apoyos organizacionales, socioeconómicos y actitudinales, existiendo escasas descripciones de modelos organizacionales que combinen exitosamente investigación y práctica. Y para ello es necesario considerar otros  aspectos. La evidencia demuestra la escasez de evidencias disponibles para la disciplina enfermera, sobre todo en salud mental. El alejamiento entre la investigación enfermera y la práctica es tanta, como falso el planteamiento que considera la inmediatez y generalización en la implantación de una buena investigación. Hay, como digo, otros factores; entre ellos, problemas de la práctica, más relacionados con la política sanitaria y la gestión clínica. Pero también factores personales relacionados con la implicación y responsabilidad en la práctica profesional. Y de esto podríamos hablar mucho.

La posición de la organización suele minusvalorar las aportaciones de enfermería, apostando por la multidisciplinariedad más que por la interdisciplinariedad. Además,  muchas enfermeras siguen desconsiderándose como profesionales con parcelas independientes e interdependientes, persisten sumisas y obedientes a los postulados de otros profesionales, en la línea de falta de autoridad y autonomía, requiriendo muchas veces ser reafirmadas en su responsabilidad. Así convertimos los cuidados propios de enfermería en cuidados de colaboración, dando la responsabilidad al médico, o a cualquier otro profesional, muchas veces en periodo de formación y con menos conocimientos que una veterana y experimentada enfermera, entendiéndolo como su-misión.

Para ello es necesario tomar conciencia de la formación propia, incrementándola cuando sea necesario, pero utilizándola suficientemente. Y con ella fomentar el pensamiento crítico para ejercer la crítica sana con la que poder ocupar el lugar correspondiente, el respeto merecido y el reconocimiento ganado con el esfuerzo y la dedicación.

Siguiendo este planteamiento, la investigación es la herramienta imprescindible que mejorará la práctica enfermera, sin duda. Siempre y cuando la utilicemos desde la perspectiva disciplinar, dejando de ser meras recolectoras de datos para disciplinas paralelas.

Desde su naturaleza holística, la investigación cualitativa constituye el eslabón necesario para humanizar la investigación en salud y conectar la teoría con la práctica,  acercando los avances científicos a las necesidades reales, manifestadas por las personas.²¹ Su utilidad varía desde la detección de un problema hasta su resolución, orientación hacia su resolución o reflexión sobre las distintas alternativas para la resolución del problema. Es decir, la Investigación Cualitativa sirve para ordenar las actuaciones y aportar criterios de rigor en la supervisión de un proceso. En definitiva, entender y comprender la realidad para poder actuar sobre ella desde diferentes marcos de referencia, ampliando cada vez más el abordaje de la realidad cambiante, interpretable y por tanto diferente.

El tipo de evidencias ofrecidas desde la investigación cualitativa proporciona un nexo de unión poderoso entre la teoría y la práctica, como se ha apuntado anteriormente. El hecho de estudiar los significados de la acción humana en los escenarios donde ocurre y visibilizar los procesos de pensamiento subyacentes a la acción de las personas implicadas en aquella, permite aproximar las evidencias internas a las evidencias externas²² y con ello mejorar la práctica clínica diaria. Posiblemente esto no aporte resultados demostrables numéricamente en salud de las personas enfermas, pero aporta importantes evidencias internas y resultados en la comprensión de los problemas por ellas planteados; desde esta perspectiva, la utilidad de estas evidencias es docente y asistencial. Bien es cierto que este tipo de comprensión, más holística y humanista, se encamina a la humanización de los cuidados, a la calidez de la atención. Por otro lado, la Investigación Cualitativa se convierte en una metodología complementaria de la Investigación Cuantitativa contrarrestando además sus limitaciones, permitiendo responder cuestiones complejas en relación a los cuidados y abordando nuevas dimensiones de salud.²³ Pero la metodología cuantitativa también es complementaria de la cualitativa, cerrándose el círculo de la objetividad subjetividad en una mutua complementariedad y rompiéndose el planteamiento lineal de primero la cualitativa y luego la cuantitativa y, con esta ruptura reconocer la importancia de ambas en la medida que corresponde a cada una.

Insistiendo un poco más en lo mismo, podemos quedarnos en las discusiones estériles sobre qué tipo de metodología utilizar a la hora de investigar. Pero también podemos trabajar en línea de aprender a realizar preguntas interesantes y las diversas formas de responderlas. Sólo así conseguiremos alumbrar los rincones oscuros de la disciplina Enfermera. Sólo así demostraremos autonomía. Sólo así demostraremos la eficacia, la eficiencia y la efectividad de las intervenciones enfermeras. Si esto no es lo realmente interesante y necesario, que alguien me saque de mi error.

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