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CARTAS AL DIRECTOR

Registros de Enfermería: la Historia del Paciente

Juan José Guerrero Castillo
Jefe de Bloque de Evaluación de Calidad. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España

Index de Enfermería [Index Enferm] 2004; 44-45; 74

Cómo citar este documento

Sr. Director: En toda la documentación escrita que se maneja en los hospitales, los registros de enfermería (y en especial la historia del paciente), suponen un aspecto fundamental del trabajo de enfermería, que no debemos de olvidar nunca, y tenerlo siempre presente ya que cumple una serie de fines:

1. Documentación legal: la historia del paciente es un documento legal aceptado como prueba en un juicio, ante demandas de "mala práctica". Generalmente pertenece al centro, aunque el paciente, a petición suya, tiene derecho solicitarla para conocer los datos registrados (título II de la Ley de Salud de Andalucía, capítulo I Derechos de los ciudadanos, Artículo 6: k). Por ende, es importante que todo profesional de la enfermería deba seguir la metodología y el procedimiento de anotación de datos, ya que están diseñados para proporcionar una documentación legal de los cuidados.

2. La Comunicación:  mediante la historia del paciente se comunican los distintos miembros del equipo sanitario que atiende al paciente, evita la duplicidad de información, ahorra tiempo y proporciona a la enfermera la continuidad de los cuidados. Aunque la comunicación entre los miembros del equipo sanitario es oral la comunicación escrita tiene la característica de ser permanente. La comunicación escrita nos permite hacer anotaciones objetivas, sin emitir juicios de valor, o bien anotar los datos subjetivos mediante trascripción de palabras textuales de lo que dijo el paciente.

3. La Investigación: la información que contiene la historia puede ser un instrumento valioso para investigar. Proporcionar criterios para la clasificación de los pacientes, proporcionar datos para el análisis administrativo, proporcionar datos con  fines científicos y educativos.

4. La Estadística: los datos que se obtienen al registrar, ayudan a un centro a prevenir necesidades futuras. Así los supervisores o responsables de unidad pueden llegar a determinar cargas asistenciales, personal enfermero o auxiliar que se necesita, en función de los cuidados prestados y las necesidades de cuidados de los clientes.

5. La Docencia: todos los alumnos, ya sean MIR, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, van a emplear las historias como un instrumento más en su formación, ya que les va a proporcionar una visión completa del paciente: cómo llega a su ingreso, evolución de los cuidados prestados, patología médica, hábitos, tratamiento prescrito por distintos profesionales y todos los cuidados proporcionados.

6. La Revisión y Evaluación: apartado importantísimo que nos sirve para poder ver cómo estamos haciendo las cosas. La revisión y control de los registros del paciente es una base para evaluar la calidad asistencial sanitaria prestada por la institución. Así podemos controlar la calidad de los cuidados que el paciente recibe: evaluación de los cuidados. A menudo es retrospectiva sobre la atención que ya se ha prestado.

7. Ser reflejo de la satisfacción: Reflejo por escrito del trabajo y el cuidado bien hecho. Además de registrar  técnicas prescritas por el facultativo, también quedan reflejadas actividades independientes: se define el rol propio enfermero.

Somos conscientes de que los profesionales de enfermería desde su formación no dan el peso y el rigor a "lo escrito" y sí en cambio dan un gran peso en su desarrollo de su actividad asistencial "al cuidar", pero partiendo de la afirmación asignada a Pitágoras "el principio es la mitad de todo", todo es empezar, crear unas bases sólidas, unos criterios de cumplimentación y en resumidas cuentas crear el hábito dentro de nuestra disciplina.

Terminaré afirmando que podemos soltar las campanas al vuelo de que hemos empezado, y sabemos que vamos por el buen camino, que estamos viendo la luz al final del túnel y todo esto que estamos haciendo lo hacemos confiados y seguros de llegar a buen puerto. ¡queremos reflejar que cuidamos!. Sirva como colofón la frase de Shakespeare: "fuertes razones, hacen fuertes acciones".

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