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CARTAS AL DIRECTOR

Afrontamiento del duelo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Reflexión sobre la necesidad de limitaciones de las medidas terapéuticas en el paciente terminal

Fernando Álvarez Martínez¹, Guadalupe Velasco García^2
1Enfermero, UCI Hospital Virgen de la Victora de Málaga. ²Enfermera. España

Index de Enfermería [Index Enferm] 2000; 28-29;66-67

Cómo citar este documento

"Es triste privilegio la muerte del alma en cuerpo conservado" (Marco Aurelio)

Sr. Director: Cuando se proclama en el ambiente sanitario la necesidad de salvaguardar los derechos de los pacientes y, en concreto, cuando nos situamos dentro del ámbito hospitalario, aparecen como fundamentales: el derecho a ser tratados con dignidad, a que las creencias de los pacientes sean respetadas, al derecho a la intimidad, a la información, a un trato más humano e individualizado, etc, pero, raras veces, aparece relacionado o explicitado, el derecho a una "muerte en paz y sin vejaciones", en definitiva, a una muerte digna, como hasta ahora se ha venido definiendo. Aunque contemplado en teoría, cuando entramos en el terreno de lo práctico, el tema del morir y del proceso de muerte adquiere otros matices más difíciles de manejar. En un ámbito, como el de Cuidados Intensivos, el morir y todo su proceso, parece que se agudiza mucho más; porque, aunque, el objetivo de las UCIs se identifique con el del sistema sanitario, es decir, restablecer la salud (que el paciente sea capaz de retomar su proyecto de vida y se reintegre al seno familiar) desde la aplicación de unos cuidados y terapia especial; las características propias de este servicio: su alta tecnología, el dinamismo de las situaciones, el valor crítico de cada situación de cada actuación, la responsabilidad de las decisiones tomadas, etc, y la evolución desfavorable de determinados pacientes hacia la irrecuperabilidad y la dependencia de las medidas de sostén, así como la aparición, dentro del elenco de enfermos de la UCI, del paciente terminal, al que hay que dar respuesta, va a exigir de los profesionales sanitarios estar formados para que sus respuestas terapéuticas respondan a las exigencias reales de sus pacientes, que en terapia intensiva, no son todas iguales, imponiendo a los profesionales tener claro, determinados conceptos que harán posible satisfacer o cubrir con calidad las necesidades integrales de los enfermos. Ni que decir tiene, que disciplinas como la bioética y el trasfondo, siempre presente, de los principios éticos fundamentales y los personales deberán de formar parte del perfil profesional de los que trabajan en UCI.
     ¿Qué conceptos se imponen tener claros para poder dar respuestas eficaces al paciente terminal y familia?. La concepción del ser humano como persona (Todo global) y centro del sistema (UCI), pero sobre todo, entender la existencia como un proceso biográfico donde la expresión de su identidad la constituye la existencia de conciencia, afectividad y comunicación; y la enfermedad, como una modalidad de la existencia humana, capaz de afectar en distintos grados el proyecto de vida del paciente, llevándolo inclusive a un proceso de muerte y desenlace final. Desde esta perspectiva, aparece asimismo el concepto de muerte biográfica, muy importante en UCI, ya que, al perder el enfermo las características propias de su personalidad, va a dejar de ser persona y en nuestro ámbito, este hecho, induce a una dependencia de las medidas de soporte vital para el mantenimiento de sus funciones fisiológicas, produciéndose la paradoja de haber muerte de la persona sin acompañamiento de la muerte corporal. A partir de este momento, se establecerá la limitación o modulación de la intensidad de las medidas terapéuticas, las cuales van a estar supeditadas a las necesidades de las personas en condición de enfermedad, bien haciendo uso de todo el arsenal terapéutico o únicamente buscando el máximo alivio y tranquilidad. La cuestión determinante es, y debiera constituir una norma en la UCI, si la aplicación de cualquier medida terapéutica va a servir sólo para "prolongar el proceso a morir" y no para "preservar la vida del paciente", restituyéndole la salud.
     Pero ocurre que cuando aparece este hecho y los profesionales tenemos que dar respuesta, no nos sentimos cómodos y nos cuesta trabajo afrontar esta realidad. La muerte y la presencia del dolor y el sufrimiento en la vida del hombre es considerado como un "fracaso de la ciencia" contra la que hay que "luchar" obviando que la misma es la evolución del proceso biológico natural e inevitable del ser humano: nacemos y tenemos que morir. El fantasma de nuestra propia muerte y nuestra práctica diaria orientada casi siempre a ofrecer cuidados de prolongación de la vida, con claras expectativas de salud, nos conducen, por consiguiente, a sentimientos de insatisfacción y de resistencia ante ella. Es entonces cuando aparece para los enfermeros y equipo de trabajo, un nuevo reto ante el pronóstico de expectativa de muerte: Proteger, salvaguardando el derecho del paciente a una muerte en paz y sin sufrimiento, ofreciendo cuidados integrales y de calidad a una persona que ha emprendido el camino último de su existencia y de soporte y apoyo, a su familia, que ve que el ser querido se les va.
     Ponerse en lugar de, ser empáticos, saber acompañar compresiva y compasivamente, parecen conceptos que no concuerdan con la metodología científica, en que todos los aspectos tienen que estar cuantificados, estadísticamente aplicados, representados, etc. Pero sin nos olvidamos en el diseño de nuestros métodos y planes, de los "valores" que caracterizan al hecho de "ser persona" y le dan la consistencia de absoluta, los resultados de nuestras investigaciones y acciones estarán menoscabadas, mutiladas; habremos sesgado el concepto de Persona y alejados, sin duda alguna, de ofrecer cuidados integrales que tanto nos enorgullece exaltar.
     Lo que debiera caracterizar a un buen profesional en cuidados intensivos sería, que en todo momento, supiera armonizar dos conductas: cuándo debiera poner todo el arsenal terapéutico y tecnología del que dispusiera al servicio del paciente, para sacarlo hacia adelante y restituirle la salud y cuándo debiera decir ¡basta!, cuando la aplicación terapéutica fuese a generar formas indignas de muerte y a vulnerar derechos fundamentales del paciente.
     Para finalizar nuestra reflexión quisiéramos apostillar considerando que la muerte digna debería ser con lucidez, sin dolor y con capacidad de demostrar y sentir afecto, así como la muerte indigna ocurriría cuando está acompañada de sufrimiento, aislamiento y desfiguración. El encarnizamiento terapéutico no tiene sentido y no debiera entrar en el horizonte de los objetivos de la terapia intensiva.
     Si se dieran las condiciones para satisfacer los cuidados que el paciente terminal/irrecuperable necesita, la atención domiciliaria sería la mejor elección, como lugar para morir; en el calor del hogar, con la compañía y apoyo de los seres queridos, con la personalización de los cuidados. Sería lo que se ha denominado "muerte apropiada".
     Comprender los objetivos/necesidades de los pacientes y familia y diseñar, por ende, un plan de cuidados apropiado, nos ayudará a conseguir que el manejo de la muerte después de la retirada del tratamiento sea una experiencia beneficiosa en vez de una experiencia debilitante o angustiosa y los usuarios podrán pensar en los hospitales como fuentes de bienestar tanto para los que van a vivir como para los que se están muriendo. 

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