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Calle del Mercado de San Francisco (grabado del siglo XIX) 

 

Cultura y Cuidados de Enfermería

Juliene G. Lipson
RN, PhD, University of California, San Francisco, Estados Unidos de América

Manuscrito aceptado el 21-III-2000

Index de Enfermería [Index Enferm] 2000; 28-29:19-25
Este texto es una versión de la conferencia pronunciada por la autora en el XIV Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería, Tunja, Boyacá, Colombia, 14 a 16 de abril de 1999

Traducción al español de la versión en inglés: Paula Rodríguez y María Claudia Duque 

 

 

 

 

 

 

 

Cómo citar este documento

 

 

Lipson JG. Cultura y Cuidados de Enfermería. Index de Enfermería [Index Enferm] (edición digital) 2000; 28-29. Disponible en <http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_19-25.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

Utilizando ejemplos de investigaciones propias realizadas en diversos lugares del mundo, la autora expone su visión de los cuidados en relación con el componente cultural, clarificando aspectos como: el concepto de cultura, la importancia de la cultura en el cuidado de enfermería, la visión del mundo y las explicaciones sobre la enfermedad y expectativas acerca del cuidado, la comunicación transcultural, o los modelos para el Cuidado de Enfermería culturalmente competente.

 

Abstract (Culture and nursing care)

The author talks about the way she considers care when related to culture by taking some examples of her research work she carried out in various part of the world. She clarifies some aspects such as the concept of culture, the importance of culture in nursing care, the view of the world and some explanations about illness and expectations of care, the cross-cultural communication or the models for culturally competent Nursing Care.

 

 

 

 

 

Introducción

     ¿Por qué el tópico de la cultura es importante en enfermería?. Primero porque el mundo se está achicando rápidamente, cada país se está volviendo más diverso a través de la migración global. Segundo, porque la cultura es parte importante de la identidad de cada persona y debe ser reconocida en el cuidado enfermería. Tercero, porque el hecho de suministrar cuidado de la salud a través de las diversas culturas constituye un enorme desafío -si el cuidado de enfermería no se realiza de una manera sensible y competente, puede ser inefectivo o hasta dañino.
     Yo vivo y trabajo en el área de la bahía de San Francisco, una región de una tremenda diversidad cultural. Los asiáticos comprenden aproximadamente el 27 % de la población de la ciudad de San Francisco. Ellos son inmigrantes, o hijos o nietos de inmigrantes de China, Filipinas, Japón y muchos otros países. Los grupos más grandes son los chinos, los filipinos y los japoneses, pero también tenemos vietnamitas, coreanos, camboyanos, canadienses, y laosianos. Además de los asiáticos, hay gentes de otras regiones del mundo. Nuestros restaurantes son famosos, probablemente representan por lo menos a 30 países diferentes. Así pues, las enfermeras en San Francisco tienen que incluir necesariamente las variables culturales en el cuidado a los individuos, a las familias, y en la comunidad.
     El cuidado de las personas de origen cultural mixto es igual o más desafiante que el cuidado a quienes comparten unas mismas raíces culturales. En esta presentación utilizaré ejemplos de mis propias investigaciones transculturales de los últimos quince años. La mayoría de estas investigaciones han sido con inmigrantes y refugiados que viven en California, y proceden de Irán, de los países árabes, de Afganistán, y más recientemente de Bosnia y de lo que fue la Unión Soviética. 

El concepto de cultura

     Antes de tratar sobre la importancia de la cultura en el cuidado de enfermería y en la investigación, trataré sobre las definiciones acerca de lo que es la cultura y sus características en general. El concepto de cultura proviene del campo de la antropología. La cultura es la base de la investigación y las teorías antropológicas. Pero el concepto de la cultura también se ha expandido a otras disciplinas, tales como la psicología transcultural y la educación multicultural. En los Estados Unidos de Norteamérica, las enfermeras comenzaron a manejar el concepto de cultura en los años 60  y fue la primera profesión de la salud en utilizarla.
     La mayoría de las personas,  cuando escuchan la palabra cultura, piensan en términos como el lenguaje, prácticas alimenticias, vestido, religión, roles de género, familia, y acerca de las conductas que otros esperan que una persona adopte. Existen entre 150 y 200 definiciones de cultura, pero pueden ser categorizados en dos tipos principales: la cultura como ideas o la cultura como comportamientos. En la categoría de ideas, la cultura es contemplada desde la perspectiva de sus orígenes mentales -significados, ideas y conocimientos-. Yo utilizo esta definición: "la cultura es un sistema de símbolos que son compartidos, aprendidos y transmitidos a través de las generaciones en un grupo social". El significado es muy importante en este tipo de definiciones. La cultura suministra un mapa conceptual y una guía para actuar e interpretar nuestra experiencia. La cultura es revelada a través de la conversación y el lenguaje. Podemos describir lo que la gente piensa escuchando lo que dice.
     En las definiciones que entienden la cultura en términos del comportamiento, esta cultura es vista desde la perspectiva de las condiciones materiales de existencia tales como recursos o dinero. Esta perspectiva describe a una cultura dada definiendo como se comporta la gente y no como ellos piensan. En otras palabras, las fuerzas económicas, la conciencia de clase social y las diferentes formas de organización social, son las bases del cambio socio-cultural. Incluyendo en esta categoría el neomarxismo, la ecología cultural y algunas teorías feministas. Ilustraré las diferencias en este tipo de definiciones en términos de creencias y comportamientos de la salud. Durante muchos años, las investigaciones entre méjico-americanos y con inmigrantes mejicanos a los Estados Unidos, describen el "fatalismo" como un tema de la cultura muy común. Por ejemplo, una persona gravemente enferma se acuesta en la cama y no hace nada por sí misma. No se autocuidará ni pedirá medidas médicas heroicas porque "es el deseo de Dios que esté enfermo, y Dios me sanará si él lo desea". En la visión cognoscitiva de la cultura, podemos explicar el comportamiento como consecuencia de su manera de pensar, que se basa en sus criterios religiosos. Si miramos el comportamiento del  mismo paciente desde el puntode vista material y del comportamiento de la cultura, no nos explicaremos esto como "rendimiento" porque es fatalista, y en su lugar lo explicaremos como debido a factores económicos o de poder. Este paciente pudo ser golpeado por la pobreza y no tiene dinero para el cuidado de su salud. Porque es pobre, posiblemente nunca tuvo acceso a un buen cuidado preventivo y no sabe que existe un posible tratamiento para su problema. Aunque es posible que no tenga dinero para pagar el coste del transporte donde ese tratamiento esté disponible.
    ¿Como es el concepto de cultura utilizado en enfermería?. Yo creo que las enfermeras de los Estados Unidos, usualmente piensan en el tipo cognoscitivo del concepto de la cultura, en lugar de poner atención a la situación económica y clase social. En mi lectura sobre el cuidado de enfermería en la salud comunitaria en Sudamérica, estoy impresionada de la sofisticación socio-política de las enfermeras. Parece que las enfermeras de Sudamérica están menos interesadas en lo que los pacientes individuales piensan y están más adiestradas en las realidades socio-políticas y en la participación de la comunidad. Creo que estas enfermeras sudamericanas pueden enseñar mucho a las enfermeras de los Estados Unidos sobre este tema.

Importancia de la cultura en el cuidado de enfermería

     Describiré tres cuestiones importantes para el cuidado de enfermería: la visión del mundo, la explicación de las enfermedades, las expectativas acerca del cuidado, y la comunicación transcultural.

a) La visión del mundo

     La cultura media entre los seres humanos y el caos. Es una guía de lo que la gente percibe en el mundo y cómo deben comportarse entre ellos. No es estática, cambia continuamente. Algunas veces los cambios son muy grandes y rápidos, como cuando los inmigrantes llegan a otro país, o personas del campo llegan a la gran ciudad para trabajar. Otros cambios culturales se producen más despacio y son más sutiles, como el paso de una década a otra.
     La visión del mundo es una parte importante de la cultura. La visión del mundo es el significado del universo entero experimentado por un grupo cultural específico, o sea es "la visión sobre la vida" de este grupo. Aquellos que han vivido y estudiado en otros países son conscientes de lo diferente que el mundo aparece a través de los ojos de la otra cultura. La cultura nos guía a responder a cosas de nuestro ambiente que posiblemente no nota la gente de una cultura diferente. El lenguaje refleja la visión del mundo y también le da forma. El lenguaje determina como un grupo cultural "cortado del pastel del mundo". Parece  que cuanto más importante sea algo para un grupo cultural, habrá más palabras y conceptos en el lenguaje. Pondré algunos ejemplos. La gente que vive en grandes altitudes en el lejano norte o sur tienen muchas palabras para describir la nieve. Los esquimales tienen cientos de palabras para la nombrar la nieve. Pero ¿cuántas palabras para designarla existen entre las personas que viven en la costa?. Otro ejemplo. Pasé  tres meses en Méjico en 1966, viajando en bus. Tuve un novio de Vera Cruz, que ilustró muy bien nuestras diferencias en la visión del mundo. El me enseñó que el español tiene muchas palabras para referirse al amor y las emociones, mientras que el inglés tiene muy pocas. En contraste, el inglés tiene muchas palabras para la tecnología y el español tuvo que importarlas del inglés.
     El lenguaje refleja las relaciones sociales y como las personas se comportan mutuamente en cualquier sociedad. Por ejemplo, el inglés es el único idioma en el que el pronombre Yo se escribe en mayúscula. ¿Qué significa esto para usted?. En la actualidad el 70% del mundo considera que el grupo o la familia es más importante que cualquier individuo de la familia. En inglés solamente hay una forma de pronombre "usted "o "tu", pero muchas otras lenguas tienen dos maneras, una familiar y otra formal. ¿Pueden imaginarse moviéndose en Java, donde existe cinco formas de pronombres "you"?. En Java las relaciones sociales son tan complejas y rígidamente estructuradas que aún los extranjeros que han vivido allá varios años tienen problemas para dirigirse a las personas.
     La cultura es parte de la identidad de cada persona. Nadie crece sin cultura,  los niños absorben su cultura naturalmente, primero de sus padres y de los miembros de la familia, y después en el colegio. Ellos naturalmente no piensan en quiénes son, hasta compararse con niños o adultos diferentes a ellos. La cultura de la mayoría de las personas está en el nivel subconsciente la mayor parte del tiempo. Se establece allí porque requiere demasiada energía pensar en  lo que se está haciendo y porqué. Si lo hiciéramos no tendríamos energía para terminar el día. Aquellos de nosotros que hemos vivido o hemos viajado como adultos a otros países, recordaremos el desgaste cultural que se produce tratando de dar sentido a todas las cosas y aprendiendo a hacerlas. Al final de un día viajando terminé llorando porque no sabía si un sonido en el teléfono significaba ocupado, o que nadie estaba en casa, o si el teléfono estaba dañado, o porque no pude adivinar cómo utilizar la llave de la puerta. Es por esto que en un día cotidiano, es más eficiente mantener la conciencia cultural en el subconsciente.
     Yo comparo la cultura de una persona con un iceberg. Solamente un extremo es visible a otros -este extremo contiene obviamente las diferencias en lenguaje, en el vestido, y en el comportamiento-. Sin embago, no somos conscientes de la profundidad de las diferencias culturales hasta que el témpano de hielo, con el 90% de su masa debajo de la superficie, se choca con otro. Nosotros no esperamos este choque porque la mayoría de nuestra cultura está fuera de nuestra conciencia. Pero estos choques dan lugar a malentendidos y malestares en la comunicación transcultural.
     No obstante estos choques constituyen buenas oportunidades para aprender más sobre las diferencias culturales y cómo trabajar con ellas. Este tipo de aprendizaje puede ser embarazoso, pero usualmente vale la pena. Daré un ejemplo de mis investigaciones con los refugiados de Afganistán, que constantemente me recuerda lo americana que soy. Uno de los más importantes valores afganos es el de la hospitalidad, los visitantes son tratados como tesoros y son cálidamente bienvenidos. Cuando es invitado a una comida, al visitante le es ofrecida una gran cantidad de comida deliciosa y cuidadosamente preparada, más de lo que una persona podría comer. Mi asistente de investigación, que es muy franca para ser una mujer afgana, me ha dicho que he insultado a algunas personas afganas porque yo pensé más en mi propio bienestar que en  su hospitalidad. Si yo les explico que no puedo tomarme la cuarta taza de té porque la cafeína me mantiene despierta toda la noche, o rechazo los dulces cuidadosamente preparados, o el enorme segundo plato de comida por que no quiero ganar más peso, se me percibe como rechazando su hospitalidad. Ella me dijo la mejor manera es aceptar la comida a quien la está ofreciendo y no comérsela, pero sin decir nada. Esto me molesta porque uno de mis valores es no desperdiciar la comida, pero por lo menos se evita el problema de comerse todo lo del plato para que ellos no vuelvan a llenarlo.

b) Explicaciones sobre la enfermedad y expectativas acerca del cuidado

Influencias de la cultura sobre la percepción de las enfermedades

     Aunque el nacimiento, la muerte y las enfermedades son universales, la manera como la gente percibe sus experiencias y maneja las enfermedades está basada en cómo ellos las explican. Edwin Ackerknecht dijo en 1940 que "las enfermedades y sus tratamientos son puramente biológicos, solamente en abstracto. Si una persona enferma, el tipo de enfermedad que adquirió o el tipo de tratamiento que recibe, dependen en gran parte de factores sociales".
     Pondré un ejemplo. Los conceptos más importantes en la visión china del mundo son el equilibrio y la armonía. Una persona se enferma porque rompe el equilibrio. La clave para la salud es el mantenimiento del equilibrio entre el yin y el yang en la vida de uno, de su familia, en el ambiente y hasta en el universo. Mi hijo ha tenido alergias toda su vida. Cuando lo llevé a un acupuntor, el médico me explicó que mi hijo tenía demasiado yang y que esta era la razón por la que su piel estaba tan seca y sus oídos se calentaban. Me explicó que el tratamiento de acupuntura equilibraría su sistema y ayudaría a la energía a fluir más libremente, y se disminuiría el yang y aumentaría el yin. El médico no estaba preocupado por los síntomas actuales de flemas y congestión nasal. Dijo que mejoraría tan pronto estuviese equilibrado. Esta visión holística de la salud es muy distinta de nuestro modelo biomédico, que se centra sobre sistemas biológicos concretos. Un proveedor de salud biomédico explicaría que la condición de los síntomas de mi hijo eran el resultado de las histaminas en respuesta a los alérgenos y se le debería tratar utilizando antihistamínicos.

Diferencias entre "illness" y "disease"

     En inglés hay dos palabras para referirse a la enfermedad: "illness" y "disease". Illness es la experiencia cultural, interpersonal y personal de la enfermedad. Son los problemas que la persona o familia perciben cuando se está enfermo o incapacitado. El trajinar diario y vivir con la enfermedad "illness" es mucho más importante para la mayoría de nuestros pacientes que el proceso patológico. En contraste, "disease" es la enfermedad que preocupa a los médicos, la que tiene que ver con el mal funcionamiento de un sistema fisiológico, su diagnostico y tratamiento. Sin embargo el modelo biomédico es igualmente un producto de su historia, tecnología y práctica como en cualquier otro sistema médico, como la acupuntura o la medicina china. Lo que pasa en la práctica es que los proveedores de salud se centran sobre las "disease", mientras que los pacientes lo hacen sobre su "illness. Ellos hablan justamente de lo que les pasa a cada uno.

Influencias culturales en la experiencia de la enfermedad (illness)

     La interpretación de la enfermedad y las creencias sobre las enfermedades, son parte de las ideas más importantes en un grupo cultural sobre cómo la enfermedad forma parte de la existencia humana. ¿Qué es una enfermedad?. ¿Por qué ocurre a algunas personas y no a otras?. ¿Cuáles son las causas?. ¿Qué puede prevenirlas o curarlas?. ¿Cómo funciona la enfermedad selecctiva en el mundo entero?. Por ejemplo, si usted pregunta por qué una persona se enferma en un momento determinado y ella dice "que es el deseo de Dios", usted se imaginará que lo sobrenatural es una parte importante de su visión del mundo.
     Además de explicar las enfermedades, en la cultura se forman las experiencias y la explicación de esos síntomas. En muchas culturas, las enfermedades mentales no están separadas de las enfermedades físicas. Es la persona quien está enferma, no el cuerpo o  la mente. Si se discuten problemas mentales, frecuentemente se culpará a la brujería, la hechicería o a las almas perdidas.
     Un ejemplo es una enfermedad popular. En el Medio Este y en América Latina se da una enfermedad popular llamada "mal de ojo" -la creencia en el poder de los ojos para causar enfermedades o daños-. El mal de ojo es sospechado cuando una enfermedad llega de repente y el tratamiento biomédico no ayuda. El mal de  ojo puede ser intencional o involuntario, echado por celos o rabia y con la intención de causarle daño a otra persona. La cultura específica forma los síntomas del mal de ojo -una persona puede sentirse enferma en general o los síntomas pueden ser más específicos-. Las maneras de protegerse también están formadas por la cultura. Cuando admiramos algo o a alguien, la gente de Oriente Medio se protege diciendo "en el nombre de Dios" o tocando madera. Ellos mismos se protegen utilizando talismanes como piedras azules o rosarios. Por ejemplo, los árabes frecuentemente utilizan un talismán en forma de una mano con una piedra azul en el centro.
     En enfermedades populares, como el mal de ojo, las personas se preocupan más por las causas que por su fisiología. Habría dos causas principales de las enfermedades: personalísticas y naturalísticas. En la actualidad el doctor George Foster explica que los sistemas médicos están estructurados alrededor de lo que es percibido como causa de la enfermedad.
     En sistemas médicos personalísticos se cree que las personas se enferman porque alguien o algo diferente causó la enfermedad. Ese alguien puede ser otro ser humano, o algún ser sobrenatural como Dios o el Diablo, o un espíritu malvado o endemoniado. Un médico del modelo biomédico no puede tratar a alguien con este tipo de enfermedad. Algunas veces este tipo de enfermedad se  llama enfermedad no natural. Algunos pacientes creen que solamente saben que tienen una enfermedad no natural porque cuanto más van al médico, más enfermos están. Solamente un curandero puede curar este tipo de enfermedades.
     El otro tipo de enfermedades son las naturalísticas, que están causadas por el clima, los virus, la tierra, la mala comida, una dieta inapropiada, el frío, y el no cuidar de su cuerpo, o el comportamiento pecaminoso. En mis entrevistas de salud con refugiados de Rusia, he encontrado que mucha gente culpa a las corrientes de aire frío de ser las causales de los dolores en su cuerpo.

Diferencias culturales en las expectativas y el cumplimiento del cuidado

     ¿Cuánta atención ponen las personas en seguir las instrucciones sobre el cuidado de su enfermedad?. Por ejemplo, el cumplimiento aparente es común en muchos grupos de Asia y el Medio Oriente. En estas culturas, puede ser más importante el ser cortés y mostrar respeto a la autoridad del proveedor de salud que  "decir la verdad". El paciente o familia dicen "si, si" sin importar lo que usted pregunte. Ni siquiera esperan a entenderle porque consideran más importante el hecho de ser cortés con las personas de más alto status. Aunque ellos dicen "si" es posible que no tengan ninguna intención de utilizar sus instrucciones o sugerencias.
     ¿Qué se espera del paciente y su familia?. Si un paciente tiene dolor, ¿el estilo cultural es permanecer silencioso o quejarse y gritar?. ¿Qué culturas gritan y cuáles son silenciosas?. ¿Quién toma las decisiones en la familia?. Es posible que el paciente no tenga la autoridad para tomar decisiones sobre su tratamiento y su cuidado. Puede ser el esposo, la abuela o el hermano mayor de quien se espera que tome las decisiones. ¿Quién se espera que cuide al paciente?.  Nosotros, los americanos, tenemos muchos conflictos en los Estados Unidos porque enfatizamos sobre el autocuidado, pero este es un concepto extraño y puede ser interpretado como pereza por otras personas de culturas que ven a la persona enferma como alguien que debe descansar y ser cuidado por otro.
     ¿Cómo podrían comportarse ante los profesionales de la salud?. En EEUU tenemos emigrantes de países en los que los profesionales de la salud son respetados tanto como las autoridades. Si nosotros no actuamos de manera autoritaria podemos resultar incompetentes. Por ejemplo, preguntando al paciente sus preferencias en lugar de decirle lo que tiene que hacer. La edad y el género también influyen en el cuidado. Por ejemplo, en el Medio Oriente los hombres no muestran respeto a las mujeres jóvenes solteras que son enfermeras o médicas.

c) Comunicación Transcultural

     Nuestros orígenes culturales influyen sobre cómo nos comunicamos. Es muy importante ser consciente de nuestros propios estilos de comunicación para cambiarlos cuando sea necesario. Es muy común para un paciente inmigrante considerar que una enfermera no es sensible o es incompetente simplemente por el uso de diferentes estilos de comunicación  no verbal. Y cuando el paciente se construye esta opinión, es muy probable que no siga sus consejos y que evite contactos posteriores. Es posible que usted ni siquiera sepa que ofendió a la persona.

Barreras del lenguaje y traductores

     Utilizar un traductor nunca es igual que la comunicación directa. Pueden encontrarse numerosos problemas relacionados con el uso de miembros de la familia como traductores. Ellos raramente conocen la terminología médica o no tienen  habilidades en la segunda lengua; tal vez la comunicación sólo puede hacerse con un niño. Los niños de inmigrantes están muy protegidos por sus familias y los adultos evitan que se sientan avergonzados, y esto incluye el hecho de ocultar información al médico. Imagínese a una mujer tradicional, modesta, que está aterrorizada y apenada cuando su ginecólogo le pide que su hijo de doce años le traduzca sobre el problema de su madre.
     Si un traductor entrenado no está disponible en el hospital, vale la pena encontrar un miembro respetable de la comunidad que sirva de traductor cada vez que los pacientes de los grupos culturales requieran atención. Un traductor de la comunidad también puede funcionar como ayudante cultural, ayudándole a entender el significado cultural de la enfermedad y los comportamientos ante las enfermedades, tanto como las maneras tradicionales de tratamiento o las formas en que obtienen apoyo social. Si algún asunto difícil debe ser traducido, es mejor discutirlo con el traductor antes de  hablar con la familia,  para estar seguro que van a estar de acuerdo en los puntos principales. Los traductores no entrenados pueden sustituir lo dicho con sus propias interpretaciones o consejos a la familia. También es más eficaz hablar directamente en primera persona al paciente en lugar de hablar en tercera persona hacia el traductor. Aunque necesite un traductor, es posible que el paciente entienda algunas palabras de español. Cuando le habla directamente a él, le demuestra que se está interesado en ayudarlo, y será más receptivo a sus consejos.

Comunicación no verbal

     1. Espacio personal. Edward T. Hall, un pionero en el estudio del espacio personal, describió cómo las personas de varias culturas se relacionan en su espacio físico.  Por ejemplo, cuando están comunicando con otra persona, la distancia íntima es 0-18 pulgadas. Esta distancia es mantenida entre asociados íntimos y cercanos, y pueden experimentar el olor, calor, tacto, y detalles visuales que enriquecen la visión del otro. La distancia personal varía entre 1,5 a 4 pies y permite una comunicación enriquecida. La distancia social varía entre 4 y 12 pies y es utilizada para negocios y contactos públicos en general. Estas distancias están formadas culturalmente. He trabajado con inmigrantes del Medio Oriente desde 1982 y ahora estoy acostumbrada a un estilo de comunicación más nariz a nariz. Al principio, aunque sabía sobre las diferencias culturales en el espacio personal, todavía sentía que las personas del Medio Oriente eran agresivas. Me encontré yo misma dando algunos pasos hacia atrás. Tenía que aprender a no hacerlo, para no ser percibida como una persona fría.
     Les propongo un experimento para descubrir su propio nivel de comodidad de espacio personal. Puede hacerlo cuando esté de pie conversando con una compañera. Muévase más cerca hasta que ambos se sientan incómodos. Luego, muévase hacia atrás hasta que sientan que no pueden comunicarse bien.

     2. El contacto visual varía de intenso a ligero. Puede sentirse que los árabes están mirando directamente a través de usted, lo cual es incomodo cuando también siente que están parados muy cerca, justamente frente a su cara. En el otro extremo estarían algunos grupos de indígenas que casi nunca miran a los ojos del otro en una conversación. Para ellos el contacto directo de los ojos es considerado grosero y una invasión de la privacidad.  En algunos grupos culturales, las mujeres no miran directamente a los ojos de los hombres que no son familiares. Los subordinados no miran a los ojos de los superiores. Estas no son diferencias de personalidad -el árabe no es agresivo, y el indígena no es evasivo- sino que es un comportamiento culturalmente normal. El contacto directo de los ojos tiene diferentes significados, tales como poner atención, mientras que una mirada prolongada puede mostrar el propio poder.
     El conocimiento de las diferentes formas culturales nos ayuda a hacer sentir a la otra persona más cómoda. Por ejemplo, una trabajadora social que era indígena me dijo que sabía que los compañeros de trabajo esperaban que ella los mirase directamente a los ojos. Pero ella no se sentía cómoda al hacerlo. Entonces su solución fue mirar hacia sus narices. Mire a los ojos de sus pacientes, muévase cuando hable con ellos, trate de ajustar su contacto visual para coincidir con ellos, y vea si esto les ayuda a relajarse.
     Las expresiones faciales también están influidas por la cultura. Las personas en algunas culturas muestran sus emociones no solamente en sus caras sino también en sus cuerpos; en otras culturas no es apropiado mostrar sus emociones a otros fuera de la familia. Por ejemplo, yo fui a un entierro iraní, y veía hombres y mujeres llorando fuerte y constantemente. Luego, veía dos mujeres cerca de mi que pararon de llorar y empezaron a charlar, y a sonreír por momentos, y después empezaron a llorar fuertemente de nuevo. El llanto era una expresión apropiada culturalmente aunque no coincidía con lo que algunos sintieran.

      3. El estilo de conversación y el tono de la voz también están culturalmente formados. Las personas de los Estados Unidos tienen la tendencia a hablar francamente y sin rodeos. Tendemos a frustrarnos con pacientes que no contestan directamente, o hablan dando vueltas, o responden con largas historias para contestar a una pregunta simple. Los proveedores de salud de EEUU interpretan este estilo de comunicación como que el paciente no puede pensar claramente. Por otro lado, los pacientes que utilizan este tipo de comunicación embellecida o que se comunican con historias, se vieron ellos mismos como apropiados y con buenos modales. Ellos pueden considerar a los proveedores de salud americanos como breves, y su estilo de discurso como grosero y no sensitivo. Las personas del Medio Oriente hablan fuertemente cuando es algo importante, y pueden repetirlo varias veces para poner énfasis. Porque si no se repite, no se logra nada.

     4. Concepto Cultural de la modestia y  tacto apropiado. ¿Quién puede tocar a quién, de qué manera, y en qué sitio?. Por ejemplo, en mi estudio sobre el cuidado de la salud culturalmente apropiado, los problemas más frecuentemente identificados fueron  problemas del lenguaje y el haber vinculado pacientes de culturas patriarcales con proveedores de salud femeninos. Además de las personas del Medio Oriente, personas de culturas latinas, católicos o judíos ortodoxos se sienten incómodos de ser examinados por proveedores de salud del género opuesto. En sociedades patriarcales, hombres y mujeres no relacionados no se tocan en absoluto. En sociedades musulmanas a los hombres no les es permitido a ver a las mujeres no relacionadas descubiertas. Hay más ejemplos sutiles, tales como el contacto de ciertas partes del cuerpo. Entre los del Asia suroriental, la cabeza es sagrada. No se debe tocar la cabeza u hombros de nadie, o apuntar los pies hacia otros. Entonces, probablemente es mejor no tocar la cabeza de los niños de estos grupos.

     5. Orientaciones sobre el tiempo. Diferentes orientaciones sobre el tiempo respercuten y ocasionan malentendidos. Cuando los pacientes llegan tarde o faltan a citas puede que no sea por irresponsabilidad, como algunos proveedores de salud americanos piensan. Puede que los pacientes simplemente tengan otro sentido del tiempo. Algunas culturas están principalmente orientadas hacia el pasado,otras hacia el presente, y otras al futuro. Es muy fácil discutir sobre prevención con gente orientada hacia el futuro, pero esto no tiene sentido para aquellos orientados al pasado o al presente. Las culturas de Europa del Norte, Canadá y los EEUU ponen sus vidas en marcha con el tiempo del reloj, lo cual es visto como más importante que el tiempo subjetivo. En contraste, los africanos y del Medio Oriente valoran más el compromiso con otras personas que los segundos del reloj. De nuevo mis amigos de Afganistán me hacen tomar conciencia de lo americana que soy. Yo puedo salir de casa de alguien  porque tengo una cita en otra parte y no me gusta llegar tarde. Sin embargo los afganos terminarán la visita naturalmente y no se preocupan de llegar tarde a otra parte. Con respecto a la orientación en el tiempo y el cuidado de la salud puede haber problemas, porque aún sabiendo el tiempo de evolución de un síntoma, puede haber problemas cuando la gente no piensa en términos de calendarios de tiempo.
     En el último punto teórico sobre comunicación transcultural, el antropólogo Edward T. Hall mostró la diferencia entre estilos de comunicación alto y bajo contexto. En la conversación con alto contexto se encuentra más información en el contexto de la conversación que en el mensaje verbal. Ninguna cultura es completamente alta o baja, pero los escandinavos, suizos, alemanes y americanos, son generalmente de bajo contexto, y  los del Asia Oriental, Asia del Sur, y culturas del Medio Oriente son de contexto alto.
     La comunicación puede ser un problema entre gente con alto y bajo contexto. Las enfermeras e investigadores necesitan reconocer sus propios estilos para ajustarlos cuando la comunicación no está funcionando para establecer más confianza. Por ejemplo, cuando estaba entrevistando a iraníes, que son de alto contexto, encontré que tenía que ser una persona tanto como una investigadora. Si empezaba simplemente la entrevista, el entrevistado no sabía como reaccionar hacia a mí. El podía examinar mi ropa, buscar un anillo de matrimonio, o tratar de adivinar mi estado social. Yo aprendí que una entrevista exitosa dependía de tener mucho tiempo de calentamiento, para que el informante pudiera ver quien soy y establecer confianza. Nosotros tomamos té y hablamos un rato. Hablamos de sus fotos de la familia, y yo les mostré las fotos de  mis hijos. Si no logro llegar a ser una persona para ellos, de una manera muy cortés, solamente responderán lo que piensan que yo espero escuchar, incluso llegando a mentir.
     En resumen, podemos hacer la comunicación transcultural más fácil evaluando las diferencias. Tomando como base las observaciones de nuestros propios estilos, para cambiar un poco y adaptar nuestro estilo al de otras personas. Esto depende del auto-conocimiento, sabiendo algo de la otra cultura, y teniendo la habilidad de actuar sobre este conocimiento. En nuestro libro sobre autocuidado (Lipson, 1996), se presenta un resumen de comunicación eficaz transcultural. Aquí solo daré un ejemplo.
     El Sr. X, un hombre palestino, estaba muy irritado porque su hija de 20 años había desaparecido. Ella se fue de su casa porque sus padres no le permitían que viera a su novio, un musulmán -su familia es cristiana-. Su padre sospechaba que yo sabía donde estaba ella (y sí lo sabía) y él quería que ella regresara.  Su voz fue muy fuerte, el contacto visual muy intenso, y apareció turbado y triste más que enojado. Estaba actuando como un árabe que tiene algo importante que decir. Miraba mi propio comportamiento, estaba alejándose y más callado, lo que él probablemente interpretaba como desinterés pasivo. Entonces, me incliné hacia a él, lo miré directamente a los ojos y le dije fuertemente que yo lo llamaría si sabía de su hija para decir que ella estaba bien.  Él dijo "OK, gracias".

Modelos para el Cuidado de Enfermería culturalmente competente

     a) ¿Por qué modelos?. El cuidado de la enfermera transcultural es un arte complejo y una ciencia. Utilizo un modelo muy básico en mi enseñanza, pero creo que una teoría o modelo que cubra la mayoría de lo que es importante en el cuidado culturalmente competente no ha sido desarrollado todavía. Mi escepticismo es probablemente  debido a que soy antropóloga e investigadora cualitativa que hace trabajo inductivo. A mí me gusta hacer conexiones de la base hacia arriba, en lugar de utilizar una teoría para guiar mi trabajo. Sin embargo, pienso que los modelos son importantes en la organización de nuestro pensamiento en un campo tan complejo e importante. Tenemos que reconocer que estos modelos son europeo-americanos en origen y tienen la tendencia a guiar el pensamiento en una manera racional y lineal, además en  algunas instancias se enfocan demasiado al individuo y menos sobre las familias y las comunidades. Ahora que he mencionado mi posicionamiento, describiré brevemente cinco modelos que son utilizados en EEUU.

     b) Modelos utilizados en los EEUU. Cualquier discurso de enfermería transcultural debe empezar con Madeleine Leininger, porque ella desarrolló su teoría en los años 70 y es la escritora más prolífica en esta área. Ella llama su teoría "Diversidad y universalidad en el cuidado cultural."  Ella desarrolla el modelo de "el sol naciente", que incluye nueve dominios de cultura y su relación con los comportamientos del paciente. Como se puede ver, el modelo del sol naciente es una guía de evaluación de intervenciones, con mayor enfoque sobre comportamientos culturales del cuidado de salud. Cuando seguimos el modelo, vemos cómo las enfermeras pueden utilizar el conocimiento cultural. Hay tres modalidades que guían las decisiones de la enfermera y las acciones para proveer cuidado culturalmente congruente:
     - Preservación y mantenimiento  del cuidado cultural.
     -Acomodación y negociación del cuidado cultural.
     -Remodelación o reestructuración del cuidado cultural.
     El segundo modelo de enfermería transcultural fue desarrollado por Joyce Newman Ginger y Ruth Davidhizar. Similar al modelo de Leininger, incluyen un número de dominios que son importantes para el paciente y para la evaluación de la familia. En este modelo el enfoque es sobre el conocimiento en cada uno de estos dominios y está basado en el postulado de que si las enfermeras tienen este conocimiento, pueden utilizarlo para proveer cuidado culturalmente competente.
     El recientemente publicado modelo de Larry Parnell, es el más nuevo de los modelos populares en los EEUU. Es similar a los otros modelos mencionados en que se da un diagrama de los dominios importantes de cultura y salud.
     Josepha Campinhe-Bacote desarrolló su modelo para avanzar más allá de la cultura de la comunidad o del paciente hacia las habilidades de actuar sobre este conocimiento. Ella condujo talleres de entrenamiento basados en tres objetivos: definición de la competencia cultural, discutir los cuatro componentes de este concepto, y la identificación de intervenciones. Los cuatro componentes son: conciencia de sí mismo como sujeto cultural, conocimiento cultural (creencias y prácticas de una variedad de grupos), habilidades culturales, como evaluaciones cronológicas, y encuentros culturales. Ella ve la competencia como un viaje,  no como un estado a conseguir.
     A mi modelo lo llamo una perspectiva cultural en lugar de marco conceptual. Este es un camino que sirve para pensar sobre la complejidad en cualquier encuentro de enfermería transcultural. Como Campinha-Bacote, insisto en que el cuidado de enfermería culturalmente competente es más que el enfoque sobre el conocimiento, sobre un paciente o grupo cultural. Para llegar a entender esta complejidad, hay que mirar el cuidado desde tres perspectivas:
     -El contexto: se enfoca hacia la cultura del sistema de salud, la del sistema social amplio, y cómo estos dos afectan, tanto a los proveedores de salud como al paciente, su familia, y su comunidad.
     -El componente objetivo: se enfoca hacia las características culturales y socioeconómicas del paciente/comunidad.
     -El componente subjetivo -se focaliza sobre las enfermeras mismas- está basado en la idea de que debemos autoevaluar nuestros propios valores culturales, prejuicios y formas de comunicación, para reconocer su influencia sobre el cuidado de enfermería, y tener la habilidad de cambiar estas formas de comunicación para mejorar el cuidado. Hasta aquí he hablado sobre la comunicación transcultural lo cual creo que es muy importante en la enfermería transcultural.
     Por último voy a referirme al cuidado guiado. Utilizo una versión simple de las tres modalidades de Leininger para guiar las intervenciones basadas en la evaluación de los beneficios o riesgos de las creencias y prácticas culturales. Si la creencia o práctica de salud es benéfica o por lo menos neutral, yo soy partidaria de apoyarla. Si la creencia o práctica puede tener algún riesgo, yo pienso que es útil para la enfermera y el paciente explicar sus razones para la práctica, y negociar un acuerdo. Tal vez la enfermera puede apoyar la creencia, pero a la vez sugerir una práctica más benéfica. Y finalmente si la práctica o creencia es potencialmente dañina, sugiero que la enfermera tome una posición firme en la explicación de los riesgos y ayude al paciente a sustituirla por una práctica más sana. Por supuesto deberá reconocer que la última decisión corresponde al paciente.
     En resumen, los modelos brevemente discutidos se enfocan sobre los diferentes elementos del cuidado culturalmente competente. Todos incluyen la importancia de los conocimientos culturales en una variedad de áreas acerca de los pacientes a quienes se cuida. Algunos modelos incluyen mucha información culturalmente específica, lo cual da la impresión de que si las enfermeras saben estos detalles culturales, pueden actuar sobre este conocimiento.
     Sin embargo, un problema de los modelos con base en conocimientos es que pueden ser utilizados de una manera reduccionista, o sea, llenar las categorías conceptuales y aplicarlos al paciente.
     Campinhe-Bacote y yo ponemos énfasis en una manera más general, menos detallada, que incluye habilidades y conocimientos. Nos centramos sobre quiénes son las enfermeras como seres culturales y el impacto potencial de nuestras identidades, nuestras relaciones con los pacientes, familias, y comunidades en lugar de dictar el cuidado. Estos postulados dependen mucho del auto-conocimiento y reconocimiento del ambiente socio-económico y político.
     Finalmente, cada uno de estos modelos tienen sus fortalezas y limitaciones,  creo que ninguno logra capturar toda de la complejidad política y socioeconómica de la cultura dentro del contexto en que la enfermería se está practicando. Ningún modelo muestra adecuadamente la diversidad dentro los grupos culturales, ni el biculturalismo. Tal vez el campo de la enfermería transcultural es demasiado complejo para un solo modelo. Sin embargo, las enfermeras asistenciales, investigadoras, y educadoras pueden encontrar útil alguno de estos modelos como una guía para pensar acerca del cuidado de enfermería culturalmente competente.

Bibliografía

     Campinha Bacote J (1994). Cultural competence in psychiatric mental health nursing: A conceptual model.  Mental Health Nursing, 29(1), 1 8.
     Giger JN, Davidhizar R (1999). Transcultural Nursing: Assessment & Intervention, 3rd Edition, St. Louis, MO: Mosby.
     Foster G (1978). Medical Anthropology, New York: Wiley.
     Hall ET (1966). The Hidden Dimension, Garden City, NY: Anchor Books.
     Hall ET (1977). Beyond Culture. Garden City, NY: Anchor Books.
     Leininger M (1988). Leininger's theory of nursing: Cultural care diversity and universality.  Nursing Science Quarterly, 1, 152 160.
     Lipson JG, Steiger N (1996). Self Care Nursing in Multi Cultural Context. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
     Purnell L, Paulanka B (1998). Transcultural Health Care: A  Culturally Competent Approach  F.A. Davis.
 

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