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		Terminalidad y cuidados paliativos en la graduación: la transversalidad en los procesos educativos Karen Knopp de Carvalho,1,6 Valéria Lerch Lunardi,2,6 Priscila Arruda da Silva,3,6 Tânia Cristina Schäfer Vasques,4,6 Rosemary Silva da Silveira5,6 (1) Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da FURG; Professora Assistente da Universidade Católica de Pelotas - UCPel, Brasil. (2) Doutora em Enfermagem, Professora voluntária. (3) Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação de Enfermagem, Bolsista Pós- Doutorado Junior/ CNPQ. (4) Aluna do curso de Doutorado em Enfermagem do Programa de Pós-Graduação. (5) Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta. (6) Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande - FURG. Rio Grande, Brasil Manuscrito recibido el 14.3.2016 Manuscrito aceptado el 6.8.2016 Evidentia 2017; vol. 14
Cómo citar este documento
Carvalho, Karen Knopp de; Lunardi, Valéria Lerch; Silva, Priscila Arruda da; Vasques, Tânia Cristina Schäfer; Silveira, Rosemary Silva da. Terminalidad y cuidados paliativos en la graduación: la transversalidad en los procesos educativos. Evidentia. 2017; vol. 14. Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/v14/e10948e.php> Consultado el

Resumen Objetivo: Conocer cómo el proceso de la educación en los cuidados paliativos puede contribuir a la atención de enfermería en la enfermedad terminal. Métodos: Estudio descriptivo de enfoque cualitativo basado en la teoría de la complejidad de Morin. Los participantes fueron siete enfermeros que terminaron el curso, que asistió a la disciplina de los cuidados paliativos, y que trabajan en el cuidado de los pacientes y seis profesores del enfermería que trabajan en disciplinas sobre la enfermedad terminal y con enfoque temático en cuidados paliativos. La recogida de datos se llevó a cabo a través de la investigación documental y la entrevista semiestructurada, entre mayo y julio de 2013, centrándose en la enseñanza educativa y sus contribuciones a la labor profesional de las enfermeras en el cuidado de los pacientes de la enfermedad terminal. Del análisis del texto discursivo se construyeron las siguientes categorías: Incorporación de la enfermedad terminal y el tema de los cuidados paliativos: posibilidades de reforma del pensamiento y de las dificultades y desafíos para el proceso educativo de la enfermedad terminal y los cuidados paliativos en la graduación. Resultados: Se encontró que la atención terminal y paliativa fue abordada transversalmente, se caracteriza por la interrupción de este tema entre los límites disciplinarios, la interconexión del problema de una disciplina a otro contenido y la circulación de conceptos. Conclusión: El trabajo demuestra que el proceso educativo en Cuidados Paliativos parece esencial para las enfermeras como profesionales que atienden a las personas en todo su ciclo de vida en situaciones de salud y enfermedad, la vida y la muerte. Palabras clave: Educación en enfermería/ Enfermo terminal/ Cuidados paliativos.

Introducción

El Cuidado Paliativo (CP) se caracteriza como el enfoque que promueve calidad de vida de pacientes y sus familiares frente a las enfermedades que amenazan la continuidad de la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento.¹

Dentro de las dificultades para la utilización de los CP en Brasil, está la forma como los profesionales de la salud comprenden el proceso de salud-enfermedad, la muerte y el morir. El progreso técnico científico de la salud no solo aumentó la esperanza de vivir más y mejor, como también generó situaciones difíciles y complejas con relación al final de la vida. La ciencia prioriza la búsqueda de la salud y de la cura, entendiendo a la muerte como falla y derrota.^2,3 En esa perspectiva, reflexionando acerca del origen y de cómo están organizados los currículos brasileños de los cursos de graduación en enfermería y el espacio para la formación en CP, se torna imprescindible observar las Directrices Curriculares Nacionales de los Cursos de Graduación en Enfermería, elaboradas por el Consejo Nacional de Educación por el Parecer CES/CNE 583/2001.⁴

Las directrices proponen que las instituciones de enseñanza superior tengan como objetivo la competencia del desarrollo intelectual, autónomo y permanente, que permita el proceso continuo de formación académica y producción del conocimiento, mismo después del término de la graduación. Proponen también, el estímulo al abandono de las concepciones antiguas y rígidas de los currículos, que actuaban predominantemente como meros instrumentos transmisores de conocimientos e informaciones, no instrumentalizando a los profesionales para el ejercicio del pensamiento.⁴ Así, se entiende que el grande desafío de la formación de enfermeros no está en la acumulación de conocimientos, pero en el desarrollo de una aptitud general para identificar, situar y tratar problemas y principios organizadores que permitan ligar los saberes y darles sentido.⁵

A pesar de proponer el estímulo a la formación de un enfermero reflexivo, que es fundamental para el cambio de paradigma de curar para el cuidar, y que, consecuentemente, posibilite la actuación en CP, la elaboración de las directrices curriculares reflexionó el contexto social e histórico vivido en el período de su elaboración. De esa forma, estaban dirigidas a las necesidades sociales oriundas de las condiciones de salud del país; en ese sentido, valorizaron la lucha por el atención integral, orientado para el Sistema Único de Salud (SUS), buscando mudar la formación centrada en los ambientes hospitalarios, enfatizando la promoción, prevención de enfermedades, recuperación y rehabilitación de la salud.⁶

Se observa que, cuando la aprobación de las directrices, la prioridad aún era la formación de un enfermero que tenía como objetivo ayudar al paciente a vivir a todo costo, instalando una permanente lucha contra la muerte, siendo desconsiderada la necesidad de integrar la formación para la finitud en los objetivos de las directrices.⁷

Los currículos de enfermería predominantemente permanecen fragmentados con disciplinas, destacándose el énfasis en el conocimiento técnico-científico. Así, la formación valoriza la técnica en detrimento del humano; hay poco espacio para la expresión de sentimientos frente a la muerte y para una práctica educativa que englobe aspectos emocionales, espirituales y sociales del ser humano.⁷ Esa formación técnica promueve la manipulación del cuerpo, pero no el cuidado de sí y del otro, principalmente en los aspectos emocionales y relacionales, lo que puede perjudicar el cuidado del paciente en el final de la vida.⁸

Es posible afirmar que la enseñanza está articulada de forma fragmentada en pequeñas disciplinas que observan para el cuerpo, transformándolo en órganos, tejidos y células, destituidos de humanidad. La fragmentación de la enseñanza produce múltiples lagunas y puede dificultar la implementación de una perspectiva humanizada, que posibilite percibir la persona enferma en su integralidad, siendo necesaria la articulación de los conocimientos para una atención integral.⁷

Se entiende que las lagunas en el conocimiento y la educación formativa para el cuidado de personas en el final de la vida traen sufrimiento a los profesionales de la salud al cuidar de pacientes que están muriendo. Ese sufrimiento, en su mayoría de las veces, parece estar relacionado al sentimiento de fracaso por parte de los profesionales de la salud por tener una formación que busca la cura, independiente de las reales posibilidades, y ver la muerte con derrota profesional. Así, la muerte trae sufrimiento no tanto por la persona que murió, pero por el sentimiento de fracaso frente de la inevitabilidad de su morte.^9,10

En una perspectiva del pensamiento complejo, la forma como están articulados los cuidados del fin de la vida, en Brasil, reflexiona la forma como la sociedad entiende la enfermedad, la muerte y el morir, extrapolando cuestiones formativas. Se cree que el desafío de la educación está en transcender y modificar la sociedad, a partir de prácticas que posibiliten el ejercicio del pensamiento, cómo y referido. Esos procesos educativos precisan ocurrir en la graduación, con los profesionales de la salud y también con familiares y pacientes que viven enfermedades con pronósticos reservados y con posibilidad de muerte próxima. Aún, las lagunas de conocimientos y tecnologías acerca de esa temática dificultan la prestación de una asistencia integral y de calidad a personas que están muriendo. Se cree, por lo tanto, que el conocimiento de cómo el proceso educativo, en un curso de graduación en enfermería que ofrece una disciplina de CP, ha acontecido, puede contribuir para el cuidado en la terminalidad, para el fortalecimiento de la necesidad de inserción de los CP en los currículos de enfermería, así como para la identificación de posibles lagunas que puedan ser fortalecidas en ese proceso educativo.

Frente a lo expuesto, buscando calificar el cuidado de pacientes que necesitan de CP, surgió la siguiente pregunta de investigación: ¿Cómo el proceso educativo en cuidados paliativos pueden contribuir para el cuidado de enfermería en la enfermedad terminal? Siendo así, el objetivo es conocer cómo el proceso educativo en cuidados paliativos puede contribuir para el cuidado de enfermería en la enfermedad terminal.
 

Metodología

La investigación utilizó un enfoque cualitativo, basándose en la complejidad de Morin. El estudio fue desarrollado en el Curso de Graduación en Enfermería de la Universidad Católica de Pelotas (UCPel). Fueron informantes del estudio, 13 sujetos: 7 enfermeros egresados del curso en estudio, que cursaron la disciplina de CP y que actúan en el cuidado a pacientes en la terminalidad y 6 enfermeros docentes que actúan en disciplinas con aproximación a la temática terminalidad y CP. Los sujetos concordaron en participar del estudio, autorizaron la grabación de las entrevistas y la divulgación de los datos analizados en los medios científicos.

La recolección de datos fue por medio de investigación documental y entrevista semi-estructurada, en el período de mayo a julio de 2013. Primeramente, fue realizada la investigación documental, por el análisis del proyecto político pedagógico del curso y de un total de 15 planos de enseñanza de las diferentes disciplinas de graduación. El acceso a esos documentos se hizo mediante solicitación a la Coordinación del Curso, que autorizó y otorgó el material.

En un segundo momento, se realizó contacto previo con los sujetos, informándolos acerca de los objetivos de la investigación y, mediante aceptación, fueron citados en un día, local y hora para la realización de la entrevista individual, conforme sus disponibilidades. Las entrevistas, registradas por grabador de voz, enfocaron la temática muerte, terminalidad y CP en la formación, preparo y dificultades vividas en el cuidado de pacientes en la terminalidad, entre otras. Los testamentos de los egresados fueron identificados por la letra E y de los docentes por la letra D y el número de la secuencia de las entrevistas. Para asegurar el anonimato de los informantes del estudio, no se utilizó otra identificación en los discursos.

El análisis de los datos siguió el análisis textual discursivo. Primeramente, fue realizada la unitarización de los datos, mediante la fragmentación de las entrevistas en unidades de significado. Después, esas unidades fueron organizadas en la producción de una estructura textual construida por las categorías y subcategorías, la cual contempló la descripción y la interpretación de los datos, expresadas por medio de las producciones escritas.¹¹

Los aspectos éticos fueron respetados, garantiéndose la protección de los derechos humanos, consonante a las recomendaciones de la Resolución 466/12 del Consejo Nacional de Salud, con aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande, conforme parecer Nº 97/2013.
 

Resultado y Discusión

A partir del análisis de los datos fueron construidas las siguientes categorías: Transversalidad de la temática terminalidad y Cuidados Paliativos: posibilidades para la reforma del pensamiento y Dificultades y desafíos para el Proceso educativo en la terminalidad y cuidados paliativos en la graduación.

Transversalidad de la temática terminalidad y cuidados paliativos: posibilidades para la reforma del pensamiento

En el curso en estudo, se constató que la terminalidad y CP fue abordada transversalmente, caracterizándose por las rupturas de esa temática entre fronteras disciplinares, por la interconexión del problema de una disciplina con el contenido de otra y por la circulación de conceptos.

Con relación a la terminalidad y CP en la organización del currículo, mediante análisis de los planos de enseñanza de las disciplinas del curso, se identificó en la disciplina de Semiología y Semiotécnica I, ofrecida en el 2º semestre, la presencia explícita del tema muerte y morir, sea en su sumario, sea como contenido: "Pérdida, Pesar y morir" y "Cuidado con el cuerpo después de la muerte". En la disciplina de Enfermería en el Cuidado al Niño y al Adolescente, ofrecida en el 6º semestre, está descrito "Proceso de enfermería en la atención al niño y al adolescente con neoplasias", cuando es abordado, también, el tema terminalidad y CP. La necesidad que la temática muerte sea abordada transversalmente en la formación también es identificada en el discurso del docente:

Yo siempre intento abordar en la disciplina de Salud del Niño la cuestión de la terminalidad, porque yo creo que en la terminalidad tú tienes que pensar así como en el nacimiento. Entonces, yo siempre abordo. Ayer, fue una clase, que yo trabajé la salud del niño enfocada en la oncología, hasta porque cada vez más hay niños diagnosticados con cáncer.. es preciso cada vez más formar personas que tengan sensibilidad para comprender el proceso, que no huya. Es preciso que sea desarrollado habilidades para lidiar con la terminalidad. Entonces, yo traigo todas las cuestiones del tratamiento, del enfoque, de los diagnósticos de enfermería, durante el proceso de tratamiento y entonces, al final, yo traigo todo sobre el cuidado paliativo con ese niño que el diagnóstico evoluciona para terminalidad (D1).

Aún, se evidenció que la disciplina de Enfermería en el Cuidado al Adulto y al Anciano II, trae en su objetivo general "...una mejoría en la calidad de vida del cliente, o mejora para su muerte, o sea, aplicando cuidados paliativos que le ofrezcan confort y dignidad en el proceso de muerte/morir" y esta evidencia fue al encuentro del discurso del docente responsable por la disciplina: "la profesora que trata de cuidados paliativos, ella siempre, en los semestres, habla de eso en la disciplina de Adulto II" (D4).

Se comprende que la terminalidad y CP son temas transversales en la enseñanza educativa del enfermero, pues pueden ocurrir en las diferentes etapas de la vida de una persona. De esa forma, visualizándose las disciplinas, se considera que ellas se constituyen en categorías organizadoras del conocimiento científico, sin las cuales el conocimiento podría tornarse inatingible.⁵

Entre tanto, esa categorización y clasificación debe enfrentar el peligro de la hiper-especialización, que cierra y aísla un conocimiento específico en una sola disciplina, con negligencias de posibles ligaciones y solidaridades de una temática como la de la muerte y morir con los objetos de estudio de otras disciplinas y con el universo del cual la disciplina hace parte. De ese modo, un conocimiento inserido en una disciplina no es suficiente para posibilitar el conocimiento de todos los posibles problemas referentes a él.⁵ Así, habilidades y sensibilidad para el cuidado del paciente que viva la terminalidad y CP, parecen haber sido desarrolladas a medida que esa temática era abordada en las diferentes disciplinas, permitiendo su circularidad, sensibilizando y diseminando ideas y el conocimiento para ese cuidado, además de despertar el interés de los discentes en cursar la disciplina optativa de CP, como evidenciado en el discurso del egresado:

La terminalidad estaba desde el segundo semestre cuando tuvimos la disciplina de Semiología. y en otras disciplinas también, lo que hace entonces yo demostrar ganas de hacer esa disciplina (Cuidados Paliativos), porque nosotros teníamos otras opciones también (E1).

El ofrecimiento de la disciplina de CP en la graduación, mismo como optativa, constituyese en otra forma de movimiento, en un aparente vaivén, permitiendo la tranversalidad y contribuyendo para que la temática terminalidad fuese problematizada y discutida en otras disciplinas. Los propios discentes que cursaron CP movilizaban esa discusión, mediante la presentación de cuestionamientos y manifestaciones durante las aulas, en otras disciplinas, como percibido en la declaración:

Yo pienso que, si, nosotros todavía estamos evolucionando, estamos aprendiendo, pero yo pienso que ya conseguimos. No digo de terminalidad en todas mis aulas teóricas, pero ella está dentro; no digo de cuidados paliativos en todas mis aulas, hasta porque los propios alumnos traen de la disciplina de cuidados paliativos ellos traen las vivencias, traen las discusiones y acabamos haciendo. Me parece que ellos ya están mejor preparados, no están aún, claro, eso es una cosa que es continua, no termina nunca, pero yo consigo verla (D3).

La movilización de los discentes, al traer o tener terminalidad y CP para otras disciplinas, exigió, de los demás docentes, la necesidad de prepararse para abordar esa temática, tanto en situaciones de sala de aula, como en las aulas prácticas:

A partir del momento en que la disciplina fue puesta en el currículo y que los alumnos comenzaron a cursar, los alumnos que habían pasado, comenzaron a hacer esa demanda y fue donde surgió la necesidad, en mi caso, de y apropiarme de conocimiento, porque los alumnos comenzaron a traer esas cuestiones. Entonces, medio que por obligación, yo comencé a buscar más eso. Y ahí yo veo que realmente los alumnos traen la necesidad de discutir cuidado paliativo en las diferentes disciplinas y yo creo que acabamos haciendo, pero más dentro del hospital (D2).

Se identifica que los docentes, a partir de los cuestionamientos traídos por los estudiantes, reconocen la necesidad de profundizar, también, su propia formación para el cuidado en la terminalidad y CP: "Ya tuve ganas de hacer la disciplina de Cuidados Paliativos, que es para yo apropiarme y poder trabajar de forma más eficaz frente a esas situaciones" (D3).

En ese sentido, para la continuidad de las rupturas del pensamiento hegemónico, es necesario que los docentes que refirieron fragilidades en esa temática, se solidaricen de forma más enfática, instrumentalizándose. La instrumentalización de los docentes es imprescindible para la reforma del pensamiento, pues su calificación en esa temática parece asociada a la emersión de espacios para interrogaciones, reflexión y contextualización del conocimiento, desarrollando el sentido crítico de los discentes.

La profundización del tema por los estudiantes, en ese curso, ocurrió en la disciplina de CP, posibilitando, de modo más sistemático, la construcción de espacios para dudas e incertezas y, de forma circular, que los discentes retornasen sus reflexiones en otras disciplinas. De ese modo, parece haberse ampliado y diseminado la construcción del conocimiento, fortaleciendo la enseñanza por la formación de complejos disciplinares, estableciendo y reforzando posibilidades para la reforma del pensamiento.¹²

Así, las reflexiones e interrogaciones desencadenadas por la disciplina de CP, aparentemente, posibilitaron nuevas formas de pensar el cuidado en la terminalidad, tanto a los estudiantes que cursaron esa disciplina, como a los docentes y demás discentes, al provocar la reflexión de esa temática en diferentes disciplinas teóricas y prácticas, dando la oportunidad, circularmente, espacios para crítica y autocrítica del modelo vigente.

Se destaca que esa circularidad transversal de ideas generadas acerca del cuidado para la terminalidad por la disciplina de CP representa un importante marco para un probable inicio de reforma del pensamiento. Es importante enfatizar que la iniciativa de reforma del pensamiento siempre transcurre del movimiento de una minoría, que, al principio, puede ser incomprendida y mismo rechazada. Las ideas van siendo diseminadas y, cuando se difunden, se convierten en una fuerza actuante.⁵

Se entiende que la reforma del pensamiento para el cuidado en la terminalidad requiere, para además del conocimiento teórico, autorreflexión, sensibilización, envolvimiento de las emociones y de los múltiples sentidos, que posibiliten contacto con experiencias, pensamientos y vivencias, que están muchas veces reprimidos, permitiéndose rupturas para la construcción de nuevos conocimientos.¹²

Se destaca que, en las aulas prácticas, en el hospital de enseñanza, en las diferentes disciplinas, la elección de pacientes ocurre de forma aleatoria, siendo seleccionadas enfermerías, en que los cuidados de todos los pacientes allí internados son asumidos por los estudiantes y por el docente responsable. Así, en algunas situaciones, ocurre el cuidado a pacientes en la terminalidad, lo que posibilita que discusiones acerca de ese cuidado sean realizadas de modo más sistemático y que la filosofía de CP sea contextualizada:

Nosotros buscamos tener una enfermería; ya en la primera, en la segunda semana de práctica, y de allí nosotros hacemos un enfoque de conocer el campo, de presentarse para el paciente; porque yo creo eso muy importante, visto que el paciente no es la patología que él tiene y sí un ser humano en su integridad y eso es importante de saber. Porque él está allá? Cuando todo comenzó? Aquél histórico de salud y enfermedad de él de aquél momento. Y a partir d eso, se hacen los cuidados de enfermería, siempre trayendo para la cuestión de los diagnósticos del proceso de enfermería en sí. Es en este momento que nosotros vamos a cuidar de todos aquellos que están, incluyendo los pacientes terminales, siendo que nos envolvemos un poco más con la familia (D1).

Entonces, cuando conocemos la historia del paciente, la primera cosa que él se alerta, que estamos interesados en él y no en la enfermedad que él está trayendo y eso, ya hacemos una aproximación. Y esa historia, porque es importante nosotros saber e la historia? Porque podemos ayudarlo a rescatar cosas, porque normalmente él tiene poco tiempo de vida; entonces, vamos a ayudarlo a cerrar el ciclo de forma digna; vamos a conseguir con que él nos traiga elementos que lo ayude a ser feliz en el tiempo que él tenga de vida (D3).

Se cree que el curso de graduación de este estudio se encuentra en ese proceso de diseminación de ideas de la filosofía de CP, proponiendo una visión diferenciada, en el cuidado a la terminalidad, alejándose de la predominante en el paradigma biomédico y en la cultura occidental. Los docentes que vienen trabajando con la temática de la terminalidad y CP representan esa fuerza actuante, que propone cambios y rupturas; al posibilitar modificaciones y la construcción de nuevos pensamientos en los discentes, así como al tener sus pensamientos modificados por los discentes, posibilitan simultáneamente cambios y la sensibilización de otros docentes y discentes.

En ese sentido, se encuentra el desafío de la misión de los educadores que creen en la necesidad de reformar el pensamiento y de regenerar la enseñanza para el cuidado en el proceso de morir y de muerte, estando comprometidos con la construcción de rupturas y nuevas formas de pensar. Esa misión envuelve deseo, placer y amor por parte del educador en el envolvimiento de la construcción de cambios, despertando, en el discente y, se puede decir, en otros docentes, ese deseo, placer y amor en construir su conocimiento.

Ampliando el pensamiento, es posible afirmar la existencia de un circuito entre la universidad y la sociedad, siendo que una produce la otra. Así, esas intervenciones acerca del cuidado en la terminalidad, en la graduación de enfermeros, tienden a provocar modificaciones en la sociedad.

El establecimiento de rupturas, el espacio para interrogaciones y reflexión acerca de la muerte y del morir son imprescindibles para la educación del enfermero, presentándose, como relevante desafío. La formación para el cuidado en la terminalidad y CP iniciándose en la graduación de enfermería, de forma transversal y obligatoria, podría ampliar las posibilidades de reforma del pensamiento de las cuestiones que envuelven la muerte y el morir.

Dificultades y desafíos para el proceso educativo en la terminalidad y cuidados paliativos en la graduación

Una dificultad identificada para la reforma del pensamiento en el cuidado a la terminalidad se relaciona a la constatación de que, a pesar de las disciplinas del curso de graduación en enfermería enfocan y valoran esa temática, las aulas prácticas son desarrolladas en instituciones de salud cuyos cuidados prestados a pacientes en la terminalidad aún son centrados en la recuperación de su salud, inexistiendo, en esos locales, servicio caracterizado como de CP, siendo ese enfoque poco utilizado. Así, los estudiantes, a partir de sus reflexiones teóricas, identifican necesidades multidimensionales de cuidado a pacientes en la terminalidad, implementan discusiones con los colegas y los profesores, acerca de medidas de confort y de alivio de los síntomas, pero no reconocen, en las rutinas de asistencia, prácticas pautadas en CP:

Yo creo que la dificultad mayor es con relación al propio equipo en los locales. El alumno va, justamente, porque pasó por la disciplina; entonces, él va muy motivado en prestar un atendimiento diferenciado para ese paciente y ellos se deparan con profesionales que no tienen formación y que simplemente están allí para ejecutar la tarea que ya está rutinaria y, ahí, ellos se deparan con esa realidad más deshumana, más fría. Es eso que yo he visto mucho: el confronte entre lo que ellos ven en la teoría y lo que realmente acontece en la práctica, por poca preparación de los profesionales (D2).

Como estrategia para la consolidación de la formación educativa para el cuidado en la terminalidad, fue destacada la necesidad de dar la oportunidad a los estudiantes, vivencias por medio de aulas prácticas en institución que actúa con cuidados paliativos: "En la época, manifesté interés de acompañar de forma práctica, pero, la disciplina, ella es solo teórica. No tenemos un campo de práctica; entonces, si tuviese, yo habría elegido uno de mis prácticas finales en esa área, a mí me gustó (E3).

Nosotros no tuvimos contacto con ningún paciente del Programa de Internación Domiciliar Interdisciplinar; así, sabe, no llegamos a visitar ningún paciente, teníamos en las aulas, hablábamos todo sobre el asunto, comentábamos, las aulas eran bien...; pero en el hospital, fueron pocos con los que tuvimos contacto; entonces, a veces, no sabíamos cómo actuar. En ciertas situaciones que acontecen, o en ciertas preguntas de ellos, era más el contacto que no tuvimos (E7).

Otro testamento relata dificultades de los egresados para la utilización de la filosofía de CP por sentirse solos, en los ambientes de trabajo, entre otros profesionales de la salud, que aún no comparten de ese conocimiento. En el discurso, la docente afirma estimular los ex-alumnos a provocar cambios y reformas relacionadas al cuidado en la terminalidad:

Lo que es una dificultad que tenemos, hoy por ejemplo, que los alumnos me colocan eso: después, ellos se sienten solos. Cuando ellos tienen ese conocimiento, no tienen en el equipo otra persona que tiene el conocimiento; entonces, eso es un impedimento para ellos, ellos me colocan a veces 'ay profesora, yo sé de eso, pero ahí cuando voy a discutir', ahí, digo así:' discute, va y discute, se tu acreditas en eso; entonces, invierte en eso, ve con tu conocimiento y lleva material (D6). 

Declaraciones resaltan aún que apenas la adquisición de nuevos conocimientos es insuficiente, debiendo ser priorizado, también, el desarrollo de actitudes y comportamientos correctos. Ese desarrollo sería posible por la creación de un ambiente de apoyo en las aulas prácticas y una problematización del cuidado de pacientes en la terminalidad, para posibilitar los cambios deseados en el comportamiento de los enfermeros. El ambiente de apoyo es entendido como aquel en que los sujetos son reconocidos, estimados y valorados.¹³

Esa necesidad fue identificada en estudio realizado en España, acerca del preparo de los enfermeros para cuidar de pacientes en la terminalidad hospitalizados, siendo constatado que los profesionales que tuvieron enseñanza educativo en cuidados paliativos se sentían capacitados para atender la dimensión física, entre tanto, con dificultades para cuidar emocionalmente de los enfermos. Los resultados de ese estudio, también, sugieren la necesidad de mejorar la enseñanza educativa en la graduación en relación a las aulas prácticas junto a pacientes en la terminalidad, para ampliar las aptitudes de generaciones futuras de enfermeros, por medio de reformulaciones en los currículos de enfermería.¹³

El estudio de Ramjan¹⁴ relata la experiencia de la Universidad de Notre Dame, en Australia, de incorporación de la filosofía de CP en el currículo del curso de graduación en enfermería. Consideran que aptitudes en CP son desarrolladas cuando trabajadas durante todo el currículo y por la oportunidad de vivencias prácticas, que son discutidas por los discentes y docentes, dando la oportunidad de reflexión.

También como desafío a ser transpuestos está el hecho de la disciplina de CP, en el curso de graduación en estudio, aún ser optativa, identificándose la manifestación de la necesidad de ser obligatoria: "Yo pienso, así, que todas las disciplinas deben trabajar también ese tema, pero la forma como la facultad organizó con una disciplina, que, tal vez, entonces, pudiese no ser optativa y sí una disciplina obligatoria" (E3); "Esa disciplina debería ser ofrecida no solo como optativa, pero ser integrada al curso" (D5).

Como ya discutido, el desarrollo de aptitudes en CP para el cuidado en la terminalidad, es fundamental para la enseñanza educativa de enfermeros.

Creo que debería ser un contenido que debería tener; solo que tu no puedes trabajar cuidados paliativos aislados así, una aula de cuidados paliativos, no sirve de nada. No sirve de nada, porque las personas, ellas hasta se impresionan ese día, pero después, en su práctica, tu precisas instrumentalizar al alumno para cuidar; si no, es más fácil no lidiar; y para instrumentalizar, tu precisas de, por lo mínimo, sesenta horas, no hay cómo lidiar con eso, sin tener esos instrumentos (D4)

Ballesteros, Centeno, Arantzamendi (2013)¹⁵ investigaron las contribuciones que una disciplina optativa de cuidados paliativos en un curso de graduación en enfermería de España trajo para la educación de los enfermeros, evidenciando el desarrollo de aptitudes de comunicación, el crecimiento personal de los discentes al tener la posibilidad de reflexionar sobre la muerte y el morir, además de la importancia de la disciplina de CP ser obligatoria en el currículo.

En los países del Reino Unido, a partir de 2006, la filosofía de CP fue integrada en los currículos de graduación en enfermería, ocurriendo la capacitación de los docentes. Del mismo modo, en Canadá y en Estados Unidos, CP también forman parte de los currículos de graduación.¹⁵

Consideraciones Finales

Se constató que enfermeros, cuando son discentes del curso de graduación, gradualmente, desarrollan una sensibilización para las cuestiones que envuelven la muerte y el morir, en la medida en que esa temática iba siendo abordada e discutida en algunas disciplinas, lo que les despertó el interés para cursar CP, disciplina optativa.

Aún, se identificó también, que el ofrecimiento de la disciplina de CP en el curso de graduación posibilitó la circulación de conceptos relacionados a la terminalidad y al proceso de muerte, especialmente, cuando los estudiantes que cursaron CP inserían el conocimiento previamente construido y apropiado para la problematización y discusión en otras disciplinas, prioritariamente en situaciones de aulas prácticas, posibilitando la interconexión entre disciplinas y una circularidad transversal.

Como dificultades para esa transversalidad, entendida como relevante y necesaria para la reforma del pensamiento y para el cuidado en la terminalidad, se encuentran las aptitudes de algunos docentes para el cuidado de pacientes en la terminalidad. Esos docentes identifican fragilidades en su conocimiento acerca de CP, refiriendo necesidades e interés en calificar, lo que, también, parece avanzar para relevantes rupturas y posibilidad de problematización de esa temática en este curso.

El trabajo demuestra que el proceso educativo en CP parece esencial para los enfermeros como profesionales que cuidan de personas en todo su ciclo vital, en situaciones de salud y de enfermedad, de vida y de muerte. Tal necesidad se justifica, principalmente, frente a cuestiones tan presentes actualmente relacionadas al desarrollo de la ciencia y la consecuente prolongamiento de tratamientos de cura de pacientes en la terminalidad, mediante medios considerados desproporcionales y extraordinarios, llevando a un extremo sufrimiento a esos enfermos, a sus familiares y, hasta a profesionales que los atienden.

Así, un desafío para la enseñanza en la graduación de enfermeros es el desarrollo de aptitudes que permitan la organización del conocimiento por el uso de la inteligencia y por la organización de las ideas. De ese modo, la capacidad de ese profesional de no apenas de problematizar su cotidiano y las situaciones que reconoce como moralmente inadecuadas seria favorecida, pero también, la de dialogar y argumentar, construyendo estrategias de enfrentamiento, como las que pueden ser necesarias para asegurar un cuidado entendido como de calidad en la terminalidad.

Por fin, se entiende como necesario no apenas el ofrecimiento de disciplinas de CP, pero la implementación de cambios curriculares en los cursos de graduación en enfermería, por la inclusión de temas transversales que contemplen el cuidado en la terminalidad y cuidados paliativos, así como la consolidación de espacios educativos que estimulen el sentido crítico de discentes.

Se considera que la realización de esa investigación en apenas un curso de graduación en enfermería se constituye una limitación, destacándose la necesidad de nuevas investigaciones en otros contextos de formación profesional acerca del enfoque de la temática terminalidad y CP.
 

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