ENTRAR            

 


 

EVIDENTIA: ISSN 1697-638X 2017 v14 e10629r

 

 

 

 

 

 

 

 

MÉTODO Y TEORÍA

 

 Sumario

 

 

Mejora en el manejo de medicamentos de alto riesgo por profesionales de enfermería

Paula Diest Pina,1,3 Elena Altarribas Bolsa2,3
(1) Enfermera (2) Enfermera, Dirección de Enfermería. (3) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

Manuscrito recibido el 15.10.2015
Manuscrito aceptado el
21.3.2016

Evidentia 2017; vol. 14

 

 

 

Cómo citar este documento

Diest Pina, Paula; Altarribas Bolsa, Elena. Mejora en el manejo de medicamentos de alto riesgo por profesionales de enfermería. Evidentia. 2017; vol. 14. Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/v14/e10629.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

Justificación: Los errores de medicación constituyen un tema prioritario para los sistemas sanitarios porque conllevan un grave problema en la seguridad del paciente. Sin embargo, los hospitales españoles presentan un amplio margen de mejora en el sistema de utilización de medicamentos. Objetivo principal: Establecer un ciclo de mejora de la calidad en el manejo de medicamentos de alto riesgo con la finalidad de aumentar la seguridad del paciente. Metodología: Se realizó una revisión descriptiva del tema y se aplicó el ciclo de Deming y el modelo conceptual de Reason. Conclusión principal: El sistema de utilización de medicamentos es cada vez más complejo y en los medicamentos de alto riesgo se añade una mayor probabilidad de producir daño. A nivel individual los hospitales deben conocer sus fallos para poder implementar medidas mediante un abordaje multidisciplinar y lograr que se lleven a la práctica. Las medidas de las direcciones deben prestar más atención en un profesional que suele ser crucial e invisible en la seguridad del paciente, las enfermeras.
Palabras clave: Errores de medicación/ Enfermería/ Gestión de la calidad.

 

Abstract (Improving Medication Management High Risk)

Justification: Medication errors are a priority for health systems because these involve a serious problem in patient safety. However, Spanish hospitals have plenty of scope for improvement in the system of drug use. Objective: Establish a cycle of quality improvement in the management of high-risk medications, in order to increase patient safety. Methods: It's been made a descriptive review of the subject. It´s been applied the Deming cycle and Reason conceptual model. Conclusions: The system of medication use is increasingly complex. High-risk medication adds a higher risk of harm. Individually hospitals must make their decisions to implement measures through a multidisciplinary approach and get it put into practice. Addresses measures should pay more attention to a professional who is often critical and invisible in patient safety, nurses.
Key-words: Medication errors/ Nursing/ Continuous quality management.

 

Bibliografía

1. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP Taxonomy of medication errors. [Internet] 1998 [Consultado 8 de febrero de 2015]. Disponible en: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors.
2. Pérez Beltrán A, Frías Gil S, López Ruiz M, Villaño Ansótegui MA, Fernández González R, Moreno Larrea A. La medición de la cultura de seguridad del paciente: una revisión bibliográfica. Rev ROL Enferm 2013; 36(9): 602-607.
3. Otero López MJ. Error de medicación y gestión de riesgos. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 527-540.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington D: National Academy Press. 1999.
5. Martín Muñoz B. Errores de medicación y enfermería: una revisión clínica. Evidentia 2008; 5(23) [Consultado 15 de febrero de 2015]. Disponible en:
https://www.index-f.com/evidentia/n23/ev6787.php.
6. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS 2005). Informe. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. [Internet] 2006 [Consultado 15 de febrero de 2015]. Disponible en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf.
7. Ambrosio Gutiérrez L, Pumar Méndez MJ. Factores del entorno de trabajo que influyen en la ocurrencia de errores de administración de medicación. An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36(1): 77-85.
8. Otero-López MJ, Alonso-Hernández P, Maderuelo-Férnandez JA, Garrido Cro B, Domiínguez-Gil A, Sánchez-Rodríguez A. Acontecimientos adversos prevenibles causados por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clín (Barc) 2006; 126(3): 81-7.
9. Institute for Safe Medication Practices. Errors with injectable medications: Unlabeled syringes are surprisingly common! ISMP Medication Safety Alert! [Internet] 2007 [Consultado 12 de febrero de 2015]. Disponible en:
https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20071115.asp.
10. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. ISMP-España. [Internet] 2007 [Consultado 12 de febrero de 2015]. Disponible en:
https://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo.pdf.
11. Rivera Romero N, Moreno de Santacruz R, Escobar Espinosa SB. Prevalencia de errores en la utilización de medicamentos en pacientes de alto riesgo farmacológico y análisis de sus potenciales causas en una entidad hospitalaria. Enferm Global (Esp) 2013(12(4)): 171-184.
12. Pastó Cardona L, Masuet Aumatell C, Bara Oliván B, Castro Cels MI, Clopés Estela A, Páez Vives F, et al. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario. Farm Hosp. 2009; 33(5): 257-268.
13. Boletín ISMP-España. Recomendaciones para la prevención de errores en la medicación. Boletín nº37 (noviembre 2013). [Internet] 2013 [Consultado 26/02/2015]. Disponible en:
https://www.ismpespana.org/ficheros/Boletin%2037%20%28Noviembre%202013%29.pdf.
14. Gabay M. The Clinical Practice of Drug Information. 1ºed. United States of America: Jones & Bartlett Learning; 2016. p. 315.
15. Romero Ruiz A, Gómez Salgado J. Enfermería y seguridad clínica: ¿Cuál es el camino?. EnfermClin. 2015; 25(4): 155-157.
16. Otero MJ, Martín RM, Robles MD, Codina C. Errores de medicación. Farmacia Hospitalaria. [Internet]. Ismp-espana.org. 2002. [citado 10 de febrero de 2015]. Disponible en:
https://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero07.pdf.
17. Otero López MJ. Nuevas iniciativas para mejorar la seguridad en la utilización de los medicamentos en los hospitales. Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 323-339.
18. Otero MJ, Codina C, Robles D. Programa multidisciplinario de prevención de errores de medicación en un hospital. Revista de Calidad Asistencial 2005; 20(2): 79-89.
19. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNAPSP). [citado 8 de febrero de 2015]. Disponible en:
https://www.sinasp.es/.
20. Lacasa C, Ayestarán A, Coordinadoras del Estudio Multicéntrico para la Prevención de Errores de Medicación. Estudio Multicéntrico español para la Prevención de Errores de Medicación. Resultados de cuatro años (2007-2011). Farm Hosp. 2012; 36(5): 356-367.
21. Otero López MJ, Martín Muñoz MR, Castaño Rodríguez B, Palomo Cobos L, Cajaraville Ordoñana G, Codina Jané C, et al. Evaluación de las prácticas de seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales españoles (2007). Med Clin Monogr (Barc). 2008; 131(Supl 3): 39-47.
22. Aibar Remón C, Aguilera Musso B, Ariza Copado MA, Basilio Felipe B, Bravo Cañadas C, Calvo Pita C et al. Seguridad del paciente con el uso del medicamento: evidencias y estrategias prácticas. 1ºed. Polimedicado; 2015. P. 11,18.
23. Mora Martínez JR. Guía metodológica para la gestión clínica por procesos. Aplicación en las organizaciones de enfermería. 1ºed. Madrid:Díaz de Santos; 2003. p.341-342.
24. Álvarez Gallego I. Introducción a la calidad. Aproximación a los Sistemas de Gestión y Herramientas de Calidad.1º ed. Vigo: Ideaspropias;2006.p. 26-28.
25. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. [Internet] [consultado 27/03/2015]. Disponible en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/unidad4.1.html.
26. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: de las ideas a la acción. [Internet] [Consultado 28/03/2015]. Disponible en:
https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Mejorando_Seguridad_Paciente_Hospitales.pdf.
27. Otero López MJ, Castaño Rodríguez B, Pérez Encinas M, Codina Jané C, Tamés sAlonso MJ, Sánchez Múñoz T. Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp 2008; 32(1): 38-52.
28. Otero MJ, Domínguez Gil A. Actividades dirigidas a la prevención de errores de medicación en centros sanitarios. [Internet]. Msssi.gob.es. 2009 [citado 10 de febrero de 2015].Disponible en:
https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/memoria_proyecto_CYL.pdf.
29. Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos e los hospitales españoles (2007). [Internet]. 2008 [Consultado 10/02/2015]. Disponible en:
https://www.ismpespana.org/ficheros/evaluacionSeguridadSistemasMedicamentos_2007.pdf.
30. Alerta Fundación Avedis Donabedian. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria. Medicamentos de alto riesgo. [Internet] [Consultado 25/03/2015]. Disponible en:
https://www.fadq.org/wp-content/uploads/2014/08/Alerta-8-Medicaci%C3%B3n-alto-riesgo_v2.pdf.
31. Fundación Avedis Donabedian. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria. Administración segura de medicamentos. [Internet] [consultado 10/02/2015]. Disponible en:
https://www.fadq.org/wp-content/uploads/2014/08/Alerta-7-Recomendaciones-admin-medicaci%C3%B3n_v2.pdf.
32. Junta de Andalucía. Observatorio para la seguridad del paciente. Manejo de la medicación de alto riesgo. [Internet]. [consultado 10/02/2015]. Disponible en:
https://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf.
33. Álvarez Lavin M, Fernández Díaz E. Estudio Multicéntrico por observación Prevención de Errores de Medicación. [Internet]. 2008 [consultado 10/02/2015]. Disponible en:
https://www.euskadi.eus/r332732/es/contenidos/informacion/hbas_farmacia/es_hbas/adjuntos/memoria_emopem_07.pdf.
34. Fajardo Dolci GE, Rodríguez Suárez J, Gallegos Alvarado M, Córdoba Ávila MÁ, Flores Bravo MC. Percepción de la frecuencia y causas de los eventos adversos por medicación en enfermería. Revista CONAMED 2009; 14(1): 22-27.
35. Alerta Fundación Avedis Donabedian. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria. Inadecuada identificación de los pacientes. [Internet] [consultado 25/03/2015]. Disponible en:
https://www.fadq.org/wp-content/uploads/2014/08/Alerta-1-Identificaci%C3%B3n-pacientes_v2.pdf.
36. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Indicadores de la estrategia de seguridad del paciente del SNS. [Internet] [consultado 27/03/2015]. Disponible en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/indicadores_sp.pdf.

 

Principio de p�gina 

Pie Doc

 

RECURSOS CUIDEN

 

RECURSOS CIBERINDEX

 

FUNDACION INDEX

 

GRUPOS DE INVESTIGACION

 

CUIDEN
CUIDEN citación

REHIC Revistas incluidas
Como incluir documentos
Glosario de documentos periódicos
Glosario de documentos no periódicos
Certificar producción
 

 

Hemeroteca Cantárida
El Rincón del Investigador
Otras BDB
Campus FINDEX
Florence
Pro-AKADEMIA
Instrúye-T

 

¿Quiénes somos?
RICO Red de Centros Colaboradores
Convenios
Casa de Mágina
MINERVA Jóvenes investigadores
Publicaciones
Consultoría

 

INVESCOM Salud Comunitaria
LIC Laboratorio de Investigación Cualitativa
OEBE Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia
GED Investigación bibliométrica y documental
Grupo Aurora Mas de Investigación en Cuidados e Historia
FORESTOMA Living Lab Enfermería en Estomaterapia
CIBERE Consejo Iberoamericano de Editores de Revistas de Enfermería