EVIDENTIA, ISSN: 1697-638X

Título de la revisión crítica

Evidentia 2005 sept-dic; 2(6)

Heterogénea

Síntesis de evidencias y revisiones de evidencias

GLOSARIO DE EVIDENCIAS
Año 2005

Redacción Evidentia

El Glosario de Evidencias es una recopilación de las evidencias publicadas en Evidentia. Permite identificar de manera resumida cuáles son las evidencias disponibles para la práctica y la toma de decisiones en el cuidado.

Este artículo ha sido dividido en dos secciones. La primera hace referencia a las evidencias comentadas en Evidentia. La segunda, a las preguntas formuladas por enfermeras clínicas.

La clasificación de evidencias cuantitativas se basa en las recomendaciones del EBM Working Group. Las clasificación de evidencias cualitativas en las recomendaciones del Grupo de trabajo del Observatorio EBE.

Resumen de evidencias año 2005

Título de la revisión crítica: Artículo	Pregunta y recomendaciones	Tipo de recomendación
Berdonces Canovas, Antonia Victoria. El baño cada 4 días del niño pretérmino no aumenta la colonización patógena de la piel. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/135articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Qué efecto tiene una menor frecuencia del baño en la contaminación bacteriana de la piel del niño pretérmino? -Una reducción de la frecuencia del baño -cada cuatro días- del niño prematuro ingresado en una -UCIN no tiene efectos en la colonización patógena tal que aumente el riesgo de infección. Las enfermeras de las unidades neonatales que realicen un baño por sistema deben replantearse su práctica	Revisión crítica de un estudio III B
García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo, PL, Rodríguez Torres MC, Bellido Vallejo JC. ¿Agua del grifo para la limpieza de heridas?. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/143articulo.php [ISSN: 1697-638X].	En los pacientes con heridas, ¿el uso del agua del grifo es tan eficaz como el suero salino y otras soluciones en la limpieza de las mismas? -Que tenemos la adecuada evidencia para recomendar la limpieza de las heridas agudas con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino. -No existen datos que permitan recomendar como más eficaz en su utilización a ninguna de ellas (agua del grifo, destilada o hervida o suero salino) sobre las otras, excepto por criterios económicos. Siendo posible concluir que la utilización de agua potable es eficaz en la limpieza de heridas agudas y más barata que otras soluciones limpiadoras.	Revisión crítica de un estudio II.1 A
Berdonces Canovas, Antonia Victoria. Baño con jabón vs baño con detergente no demuestra diferencias significativas en el aislamiento de gérmenes indeseables en la flora del bebe. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/136articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Con qué producto se recomienda realizar la higiene del bebé: jabón vs detergente? -Baño con jabón vs baño con detergente no demuestra diferencias significativas en el aislamiento de gérmenes: Staphylococcus aureus, Staphylococcus. Epidermidis, Pseudomonas spp. and Coliforms.	Revisión crítica de un estudio II.1 B
Gómez-Salgado J, Sobrino Luengo S. Riesgos biológicos en los estudiantes de enfermería: dimensionamiento del problema y sus soluciones. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/142articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Cuál es la prevalencia y características de los accidentes biológicos en los estudiantes de enfermería durante sus prácticas clínicas? -El alumno de enfermería está expuesto a un elevado riesgo de accidentes con material biológico, como lo demuestra la alta tasa de accidentes que registra. Hay un claro déficit de formación en prevención. No se adoptan medidas adecuadas, o las medidas son insuficientes. -Hay existencia de una infranotificación de los accidentes, por lo cual la situación es más crítica de lo deseable.	Revisión crítica de un estudio III. C
Carreras I. Posición materna durante el segundo periodo del parto: revisión de evidencias. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/139articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Cuál es la mejor posición para el expulsivo? -En el expulsivo la mujer debe adoptar la posición que ella prefiera. -Se debe evitar la posición supina durante largos periodos. -La libertad de elección mejora la satisfacción materna y los resultados perinatales (cuando se compara la posición supina con posiciones libres)	Revisión de evidencias II.1, II.2 B, C
Cobano Escobar F, Barberà Lorca M. Hipotermia durante el proceso quirúrgico: implicaciones prácticas para la prevención y el tratamiento. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/151articulo.php [ISSN: 1697-638X].	-El calentamiento en la fase preoperatoia, reduce las cifras de pacientes hipotérmicos en el postoperatorio. -En el paciente normotérmico hay que aplicar mantas convencionales para evitar una caída de la temperatura. -En el paciente que ya llega hipotérmico la aplicación de la manta de aire caliente forzado será el método de elección para controlar un calentamiento progresivo.	Revisión breve No especificado.
García Fernández FP.Colchón viscoelástico vs colchón de presión alternante: el uso está condicionado por la valoración del riesgo de úlceras por presión. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/145articulo.php [ISSN: 1697-638X].	Palenzuela Cruz A. *¿Son igual de efectivos el colchón de viscoelástico que el de presión alternante para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión?* Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/144articulo.php [ISSN: 1697-638X]. --la asignación de la superficie debe hacerse en función del riesgo que presente el paciente de desarrollar úlceras por presión. - si el paciente tiene riesgo bajo, se recomienda utilizar el colchón viscoelástico (superficies estáticas). - si el paciente tiene riesgo medio, se recomienda utilizar colchonetas de presión alternante (superficies dinámicas). - si el paciente tiene riesgo alto o presenta ya una úlcera por presión -que define el alto riesgo-, colchones de presión alternante o, en su defecto, colchonetas de alto rendimiento -superficies dinámicas de más de 15 cms de grosor-.	Comentario I, II.1 II.1, II.2 A y B
Martínez Ques AA. La obtención de sangre a través de catéter central es una alternativa a la punción venosa directa. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/153articulo.php [ISSN: 1697-638X].	Monasterio-Huelin y Macía, T. *¿Existe un cambio en el resultado analítico a consecuencia de extraer la muestra de sangre de catéter central vs sangre venosa periférica por punción directa?* Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/150articulo.php [ISSN: 1697-638X]. -la obtención de muestras de sangre a través de catéter central mediante una técnica adecuada puede ser una alternativa a la punción venosa directa en el paciente crítico, y no interfiere en el resultado analítico. -lo mismo es aplicable para determinaciones de TTPA, en catéteres no perfundidos con heparina.	Comentario II.2 B
García ML. Inyección intramuscular glútea sin aguja montada: no hay evidencias que la apoye. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/154articulo.php [ISSN: 1697-638X].	Sánchez Pavón M. Inyección intramuscular glútea: ¿aguja montada en jeringa o no? Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/152articulo.php [ISSN: 1697-638X]. -No hay evidencias que apoye el uso de inyección intramuscular sin la aguja montada, aunque tampoco hay evidencias en contra. -Se recomienda la técnica de la aguja montada, aunque puede ser una contradicción utilizar el argumento de la contaminación, pues si se realiza el cambio de aguja tras cargar el fármaco existe la misma manipulación [véase: Evidenter. Enfermería basada en la evidencia. Usar dos agujas no disminuye la sensación de dolor en la aplicación de una inyección intramuscular. En: http://es.geocities.com/carlosgerena/hallazgos [Enlace]] -La manipulación (separar aguja y golpear la zona de punción), cuando se suman falta de experiencia y una deficiente higiene de manos, sí es un factor de riesgo para una hipotética contaminación.	Comentario C
De Pedro J, Zaforteza C.No más estudios sobre registros de enfermería: ¿hay resultados en términos de salud?. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/147articulo.php [ISSN: 1697-638X].	La mejora de la cumplimentación de los registros ¿garantiza la mejora de la calidad de los cuidados? -Los estudios sobre registros de enfermería no muestran resultados en términos de salud. -Tenemos sobradas evidencias de que los estudios relacionados con los registros de enfermería deben dirigir su atención a otro lugar diferente al de este estudio a pesar de su interés.	Revisión crítica de un estudio III A
Marqués Andrés S, Hernández León s, Rodríguez Burgos T. Evidencias internas, aprendizaje, reflexión y conocimiento creativo. Evidentia 2005 sept-dic; 2(6). En: http://www.index-f.com/evidentia/n6/149articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Es el diario reflexivo un instrumento útil para la adquisición de conocimiento efectivo y significativo? -No lo tenemos claro. -Las evidencias internas y externas mantienen una distancia que parece insalvable. -La reflexión es un instrumento de la práctica basada en evidencias.	Revisión crítica de un estudio III C
Celdrán Mañas, Miriam. Efectividad de la Atención domiciliaria preventiva en adultos mayores. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/110articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Son efectivas las visitas y las ayudas domiciliarias preventivas en adultos mayores? -un programa de V.D. efectivo incluye valoración multidimensional, múltiples visitas de seguimiento y estar dirigido a personas con menor riesgo de muerte. Ahora bien, cómo se mide la eficacia en este estudio. Mediante tres indicadores básicos: la supervivencia, la admisión a residencias, y el estado funcional.	Revisión crítica de un estudio I A
Berdonces Canovas, Antonia Victoria. El baño por rutina a niños prematuros no es inocuo. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/121articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Está justificado el baño sistemático realizado a niños prematuros en una Unidad Neonatal? -el baño por rutina no está indicado y las enfermeras deben decidir, sobre la base del estado fisiológico del neonato, si se puede o no bañar. -el baño por rutina no es inocuo. No se recomienda el baño con esponja a prematuros enfermos o, al menos, su uso debe ser cauteloso. -Por tanto, las enfermeras de las unidades neonatales que realicen un baño por sistema deben replantearse su práctica.	Revisión crítica de un estudio II.3 B
Ávila Pastor, Carmen. Motivos del déficit de atención/trastorno hiperactivo en los niños. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/124articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Podemos los enfermeros a través de las vivencias que nos cuentan los afectados por déficit de atención/trastorno hiperactivo, conocer las causas y los motivos que lo producen, de forma que se pueda establecer los recursos que se necesitan para ayudarles y aportar también, un nuevo enfoque en el tratamiento del mismo? -La investigación cualitativa tomada de la mano de la Teoría Fundamentada es una poderosa herramienta para la comprensión de problemas complejos como el trastorno hiperactivo/déficit de atención (ADHD) de los niños. En esta revisión se analiza un estudio centrado en el sujeto que padece este trastorno.	Revisión crítica de un estudio. Investigación cualiativa V B
Añel Alvarez, María Emilia. Métodos hemostáticos de elección tras un cateterismo cardíaco. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/111articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿En pacientes sometidos a cateterismo cardiaco, cuál es el mejor método de hemostasia? -En cada caso se valorará la experiencia del equipo y las características y preferencias de los pacientes. Recomendamos la lectura de González et al. que, en una reciente monografía, aboga por un sistema mixto que combine la compresión manual o Mecánica (c-clamp) junto con parche hemostático.	Revisión crítica de un estudio. II.1 B
Ríos, Mª José; Zaforteza, Concha. Mantenimiento de catéteres venosos periféricos durante más de 4 días. En busca de la mejor evidencia. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/114articulo.php [ISSN: 1697-638X]	¿Es eficaz el cambio sistemático de los catéteres venosos periféricos (CVP) cada cuatro días para prevenir las complicaciones asociadas a la permanencia del catéter? -Es la valoración de signos y síntomas quien debe definir el momento de retirar el catéter. La presencia de cordón venoso, dolor a la palpación, edema distal, inflamación o enrojecimiento condicionarán la retirada o no del catéter.	Revisión crítica de un estudio. I B
Lospitao Gómez, Sara. El sistema cerrado de aspiración de secreciones tiene ventajas sobre el sistema abierto. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/115articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Qué efectos produce la utilización de un sistema de aspiración de secreciones cerrado en parámetros hemodinámicos y respiratorios? -La técnica de aspiración de secreciones endotraqueales no produce alteraciones clínicamente relevantes. No se encontraron diferencias entre los dos sistemas utilizados en relación a parámetros tanto hemodinámicos como gasométricos. No se encontraron diferencias relevantes entre los dos sistemas de aspiración, y se demarca la técnica de aspiración de secreciones con sistema cerrado como la más rápida.	Revisión crítica de un estudio. II B
Marqués Andrés, Susana. Cuando los costes invisibles de la enfermedad los pagan las familias: el caso de la esquizofrenia. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/126articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Están los familiares de los enfermos de esquizofrenia informados y apoyados para convertirse en sus cuidadores? -Sabemos de la desatención crónica de la familia que cuida a pacientes esquizofrénicos, pero parece que nadie muestre interés en implementar estrategias de intervención que ayuden en el autocuidado familiar y presten el asesoramiento necesario para tratar la emoción expresada. Como la autora del comentario señala, hay intervenciones afectivo-efectivas, pero: ¿qué sabemos de ellas?, ¿dónde, quién y con qué resultados se realizan?, ¿cuáles son las aportaciones de las enfermeras? Es necesaria más investigación de resultados.	Revisión crítica de un estudio. III B
Marqués Andrés, Susana. Enfermeras y toxicómanos: a menor relación, mayor actitud positiva de las enfermeras. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/127articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Tiene la actitud de las enfermeras frente a los toxicómanos ADVP alguna influencia en los cuidados profesionales que se les prestan? -Los años de ejercicio profesional y el contacto con pacientes ADVP son factores de riesgo que producen en las enfermeras una actitud negativa. -Es necesaria más investigación aplicada para conocer cómo afecta éste hecho a los cuidados prestados.	Revisión crítica de un estudio. III B
Sales, Dolores; Alonso, Marta. Intervenciones de Enfermería NIC en atención domiciliaria de Atención Primaria. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/112articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Cuáles son las intervenciones de enfermería NIC que realizan o deberían realizar las enfermeras de Atención Primaria en la atención domiciliaria y cuánto tiempo se necesita para cada una de ellas? -No está clara la utilidad de los hallazgos de este estudio, no está claro que el diseño sea el adecuada para dar respuesta a la pregunta de investigación y a los objetivos propuestos. No está claro que este estudio tenga interés aplicado. -En estudio revisado no se cuantifican los tiempos de las intervenciones enfermeras, entre otros motivos porque se utilizó un diseño poco acertado basado en opiniones o, como se apunta, en el consenso.	Revisión crítica de un estudio. III C
Gómez González, Beatriz. Eficacia de las intervenciones destinadas a madres y familiares tras una pérdida perinatal. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/91articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Son efectivas las formas de apoyo médicas, enfermeras, psicológicas o sociales para madres y familias tras una muerte perinatal? -Se recomiendan intervenciones de apoyo y asesoramiento, aunque faltan datos sobre su efectividad.	Revisión crítica de un estudio. I [Se debe ser cauteloso con los hallazgos de este estudio]
Martínez Galarza, Amaia; Marqués Andrés, Susana; Fernández Molina, Nuria; Alonso Pérez, Laura.Eficacia de las intervenciones destinadas a la deshabituación del tabaco. Evidentia 2005 enero-abril; 2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/109articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Resultan eficaces el consejo médico aislado, la intervención mínima sistematizada y la terapia sustitutiva con nicotina en la deshabituación tabáquica? -El apoyo y el asesoramiento al fumador tiene efectos sobre la adicción. -Toda intervención debe estar avalada en datos de efectividad.	Revisión crítica de un estudio. II B
Ángel Rueda, Marta; Jiménez Calderón, M Carmen. Eficacia de la enfermera frente a otros profesionales en la asistencia domiciliaria materno-infantil. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/94articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Es equiparable la efectividad de la visita domiciliaria para la mejora de la salud materno-infantil cuando es realizada por enfermeras frente a paraprofesionales? -Cuando se elige al profesional adecuado para la prestación de un servicio de salud, se obtienen mejores resultados. Como se explica en esta revisión crítica, el entrenamiento específico de un paraprofesional para realizar una actividad o desempeñar un rol de gestión de cuidados produce unos resultados objetivos medidos en los pacientes peores que las enfermeras.	Revisión crítica de un estudio. I A
Morales Asencio, JM; del Río Urenda, S; Terol Fernández, FJ; Gonzalo Jiménez, E; Martín Santos, FJ; Morilla Herrera, JC. Ratios enfermera-paciente: revisión sistemática de los efectos del número de enfermeras sobre los pacientes, su contexto laboral y los resultados de los hospitales. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/97articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Qué efectos tiene la plantilla de enfermeras sobre el contexto laboral, los pacientes y los resultados de los hospitales? -La evidencia muestra una probable relación entre una plantilla enfermera más densa y: a) menos fallos de rescate, sobre todo en pacientes quirúrgicos, b) menos mortalidad intrahospitalaria (aunque con pruebas mezcladas) y c) menos estancias hospitalarias, al menos en pacientes de unidades médicas. -Hay pruebas limitadas que sugieren una probable relación entre más plantilla de enfermeras y menos tasa de lesiones por punción accidental y menos incidencia de burnout. -A la vista de la influencia que tienen las enfermeras en las organizaciones hospitalarias, no parece lógico mantener esquemas de planificación y gestión de recursos	Revisión crítica de un estudio. I A
Pérez Dinamarca, Andrea del Pilar. Reducción del impacto emocional en pacientes que ingresan en unidades coronarias . Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/93articulo.php [ISSN: 1697-638X]	¿Es necesaria la implantación de un protocolo de acogida enfermero en las unidades coronarias? -¿Tiene el protocolo de acogida un efecto sobre el paciente y la familia? La respuesta es sí. -Es necesario proporcionar evidencias sobre los resultados de salud medidos en los usuarios, tanto a partir de programas de implementación desarrollados en nuestro medio como a partir de resúmenes de evidencias.	Revisión crítica de un estudio. III C
Marqués Andrés, Susana. Educación grupal realizada por enfermeras y ansiedad medida en los pacientes. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/98articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Tiene utilidad la educación grupal realizada por enfermeras para reducir la ansiedad? -Esta revisión crítica muestra un ejemplo de un estudio de implementación de evidencias que muestra dos cuestiones relevantes: la competencia que las enfermeras de nuestro medio tienen en cuidados del área psicosocial, y los resultados medidos en los pacientes cuando la enfermera toma decisiones independientes dentro de un equipo de profesionales.	Revisión crítica de un estudio. II B
Gómez-Salgado, Juan; Ríos, Mª José.Influencia de las prácticas hospitalarias en el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna: una reflexión para el cambio . Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/102articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Cuáles son, y en qué grado, las prácticas hospitalarias que influyen en el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna? ¿Puede ayudar esta información a implantar un programa de fomento de la lactancia materna? -Este resumen de evidencias nos viene a decir en qué situación se encuentra la lactancia materna en España pero, y eso es lo que sigue siendo deficitario, no avanza hacia el uso de ese conocimiento en la práctica cotidiana, tanto en las maternidades como en atención primaria de salud.	Revisión crítica de un estudio. III C
Marqués Andrés, Susana. Abordaje del sobrepeso: la labor de la enfermera. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/105articulo.php [ISSN: 1697-638X].	¿Es posible la intervención enfermera sobre el paciente con sobrepeso? -Las enfermeras pueden intervenir en el tratamiento y seguimiento de la obesidad pero, antes de recomendar la incorporación de un programa de control del sobrepeso, es necesario demostrar la efectividad del mismo	Revisión crítica de un estudio. III C
Herrera Cabrerizo, Blanca. Una muerte muy prematura: 25 semanas de gestación. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/92articulo.php [ISSN: 1697-638X].	-Las evidencias internas, la experiencia clínica vinculada a la práctica, constituye una fuente de evidencias para la toma de decisiones acertadas en el cuidado de los pacientes. -La narración de B. Herrera describe un caso y su abordaje terapéutico utilizando para ello la comunicación, la asertividad, la cercanía en el padecimiento y las evidencias y recomendaciones de que disponemos para la toma de decisiones en la pérdida antenatal: ofrecer la posibilidad de ver al morbinato, a la madre y a la familia; ofrecer la opción de que la madre lo coja y lo acurruque; dejar que la madre se despida de él.	Evidenias internas. Investigación cualitativa VII A
Díaz Rodríguez, Lourdes; Arroyo Morales, Manuel; Ruiz Rodríguez, Concepción; Pradas de la Fuente, Francisco; Peñas Maldonado. Ejercicio físico aeróbico: estrategia para mejorar el bienestar psicológico en pacientes VIH+. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/96articulo.php [ISSN: 1697-638X].	-Aunque el ejercicio físico no mejore el estado inmunológico de los pacientes, sí está demostrado que aumenta el bienestar psicológico y la calidad de vida.	Revisión sistemática sin metaanánisis I A
García Fernández FP, Carrascosa García MI, Bellido Vallejo JC, Rodríguez Torres MC, Casa Maldonado F, Laguna Parras JM, Mármol Felgueras MA, Domínguez Maeso A.Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión. Evidentia 2005 sept; 2(supl). En:http://www.index-f.com/evidentia/suplemento2005.php [ISSN: 1697-638X].	-Revisar la guía completa.	Guía clínica A,B,C