EVIDENTIA, ISSN: 1697-638X

Evidentia 2005 sept-dic; 2(6)

Evidentia 2005 sept-dic; 2(6)

Editorial

Información Científica

Variaciones en la Práctica Médica: proyecto VPM-IRYSS

Alberto Gálvez Toro¹.
¹Director de Evidentia. Fundación Index, España.

En la práctica basada en evidencias se suele utilizar el concepto de variabilidad en la práctica clínica para referirse a los modos heterogéneos de abordar los problemas clínicos que enfrentan los profesionales cuando intervienen. A mayor heterogeneidad en la práctica clínica, mayor variabilidad, por tanto, mayor número de opciones utilizadas para dar respuesta a un problema. La variabilidad en la práctica no es un indicador de la mejor práctica, pues debe entenderse que para un problema dado no hay muchas posibilidades buenas, sino una que es la aconsejable o más recomendable. Por tanto, en un nivel microscópico, la variabilidad, más allá del juicio clínico, de la experiencia, de la incertidumbre y de las preferencias del paciente, es un marcador de falta de criterios. La variabilidad en la toma de decisiones está condicionada por:

Cuando esta variabilidad la examinamos desde la distancia, como la suma de variaciones individuales agrupadas en bloques –p.e.: hospitales, regiones, comunidades autónomas, etc.-, lo que se obtiene es un conjunto de diferencias y semejanzas en esos bloques, esto es, el efecto de la variabilidad individual y los estilos de práctica, entre otros factores, en términos de resultados. Las variaciones en la práctica médica pueden ser tales que, ante un problema concreto y dependiendo del área geográfica en la que se viva, la probabilidad de recibir una intervención quirúrgica de cirugía ortopédica y traumatología, por ejemplo, oscile entre una de cada ocho o diez personas de la población, hasta una de cada cincuenta⁽¹⁾. La cosa no es despreciable, es preocupante.

En España contamos con varias iniciativas institucionales ocupadas por la difusión de evidencias^(2,3,4) y de herramientas para desarrollar una “buena práctica” –best practice-. Otros grupos han apostado por la investigación en resultados de salud⁽⁵⁾.

La Red IRYSS (Red de investigación cooperativa para la Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios), tiene como “misión coordinar y favorecer la investigación en servicios sanitarios de grupos líderes ya consolidados y de grupos emergentes en investigación, aplicándola a problemas relevantes del Sistema Nacional de la Salud”. Recientemente ha realizado una apuesta decidida por la difusión de evidencias relacionadas con las variaciones de la práctica médica y los resultados de salud. Fruto de ésto es la revista Atlas VPM, integrado en un proyecto cuyo director científico, E. Bernal, ha denominado VPM-IRYSS. Su objetivo, como reza en la editorial del primer número del Atlas, publicado en marzo de 2005, “es describir y difundir, de manera sistemática, las variaciones geográficas en la utilización de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud para informar las políticas sanitarias, y la gestión clínica y de servicios de salud”⁽⁶).

¿Qué interés tiene este conocimiento? También obtenemos una respuesta en la editorial: propone argumentos y opciones para informar decisiones de gestión y política sanitaria⁽⁶⁾. Luisa Moeno Ceamanos, Consejera de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón, gestora pública, lo expresa con claridad cuando dice que los responsables públicos tienen que explicar en qué se gastan el dinero público y, al tiempo, con qué resultados en términos de salud⁽⁷⁾. Curiosamente, esta es una información de la que carecemos, quizá porque los responsables políticos son los culpables de la situación actual –mejor no saber lo que ocurre- pues la gestión sanitaria es una cuestión técnica, científica y clínica, no política. Tenemos datos de las intervenciones o los actos médicos, pero no de sus resultados⁽⁸⁾ e idoneidad. Sabemos que se puede condicionar la utilización de los servicios. Dice la Ley de Roemer que la utilización de los servicios está relacionada con la oferta. A más oferta, más utilización. A más utilización, más posibilidades de sobreutilización o de mala utilización. Así, la utilización inadecuada, por exceso o por defecto, supone un coste de oportunidad que afecta a la estabilidad del sistema y a sus posibilidades de mejora, además de un riesgo para los pacientes^(7,9). El gestor necesita datos para lograr el equilibrio en la asignación de recursos e inversiones. El gestor no debe ser un político sino un técnico.

La lectura de este primer número del Atlas VPM es reconfortante. Hay un pequeño matiz que debe reseñarse, pues se tiene la impresión de que se manejan dos discursos bien diferenciados en su interior que conducen a dos lugares diferentes. Para descubrirlos basta leer y comparar el artículo editorial de E. Bernal⁽⁶⁾ frente a los artículos de opinión de Pilar Polo Sanz⁽⁹⁾ y Luisa Noeno⁽⁷⁾. Sin necesidad de desmerecer, el primer autor toma el concepto de variaciones de la práctica médica como descriptor de las variaciones de la práctica clínica -o de los profesionales del área de salud-, dando por supuesto que las variaciones dependen de lo médico y del médico –se sustantiviza el término-. Las otras dos autoras, gestoras públicas, adoptan una posición discursiva más ecuánime al evitar la palabra médico frente a otras como práctica clínica, actores del sistema de salud, servicios sanitarios, estilos de práctica, etc. Dado que el proyecto VPM-IRYSS está abierto a la incorporación de propuestas, ideas o nuevos investigadores e instituciones, es razonable solicitar que “las variaciones de la práctica” adopten modelos integradores en sus discursos y consideren que la práctica clínica va más allá de lo médico. Hay muchos profesionales y muchas profesiones de la salud que desean que el paciente sea el núcleo que integra y unifica actividades complementarias de profesionales que trabajan en equipo, sean médicos, enfermeras, matronas, fisioterapeutas o psicólogos. Esta actitud es la que nos lleva, al equipo de Evidentia, a preferir el uso de Práctica basada en Evidencias frente a Enfermería basada en Evidencias o Medicina basada en Evidencias. Entendemos que, aunque con atribuciones y competencias en cuidados de salud diferentes, por ejemplo, médicos y enfermeras comparten los mismos objetivos.

En este sentido, hace algo más de un lustro que las enfermeras españolas se están preocupando por los resultados, en términos de salud, de sus intervenciones y de las consecuencias de los estilos de práctica. Por citar un ejemplo, modelos de práctica en donde las enfermeras son anuladas, tienen efectos perniciosos en términos de morbimortalidad frente a modelos que fomentan la competencia, la toma de decisiones independiente y el trabajo en equipo. No es preciso citar los estudios de Aiken y Needleman. Pero lo cierto es que hay que fomentar un cambio en las mentalidades que tienda a sustituir discursos históricamente arraigados por otros más integradores. Ya no nos sirven ni los médicos de corbata de zapatos de charol ni las enfermeras técnicas, porque este patrón ya no encaja en nuestra sociedad.

Desde Evidentia queremos sumarnos a la declaración realizada por la Directora General de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, destacando la importancia de la iniciativa VPM-IRYSS materializada en el Atlas VPM. Deseamos que el Atlas sea un documento sensible a las variaciones de la práctica clínica de todos los actores implicados en el proceso de toma de decisiones, una herramienta para todos los que tenemos relación con el Sistema Nacional de Salud. Para cualquier lector de I. Illich, M. Foucault, G. Caro o G. Marañón en la Medicina de nuestro tiempo, el Atlas es una fuente de esperanza que, con suerte, ayudará al control de variaciones injustificadas.

1.Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red temática de Investigación en Resultados y Servicios de Salud (Grupo VPM-IRYSS). Variaciones en cirugía ortopética y traumatología en el Sistema Nacional de Salud. Atlas VPM , 2005; 1(1):18-36. [Enlace]

2.Observatorio de Enfermería basada en la Evidencia. Fundación Index. [Enlace]

5.Red IRYSS (Red de investigación cooperativa para la Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios) [Enlace]

7.Noeno Ceamanos, L. Hablamos de VPM: reflexiones para un debate. Atlas VPM , 2005; 1(1):13-16 [Enlace]

8.Redacción Evidentia. Lo que los pacientes deben saber de los servicios de salud: sobre enfermar o morir. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/116articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

9.Polo Sanz, P. ¿Deberíamos estar preocupados por las variaciones geográficas en la utilización de los recursos sanitarios?. Atlas VPM , 2005; 1(1):11 [Enlace]

- Pérez Cabezas, Francisco Javier; García Villanego, Luis. Innovación en la continuidad de cuidados en el Área de Cádiz: El impacto de la “PREALTA” en la continuidad de cuidados. ¿Puede la comunicación enfermera interniveles disminuir los reingresos por complicaciones en pacientes intervenidos de fractura de cadera?. Evidentia. 2004 mayo-agosto. Año 1(2). Original, artículo/ Estudio descriptico. [Enlace]

- Martínez Ques, Ángel Alfredo. Enfermería basada en la Evidencia: un activismo plausible para hacer frente a la ignorancia. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/122articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- González Iglesias, María Elena. Interiorizar la EBE, asumir la práctica basada en evidencias. Evidentia 2005 enero-abril;2(4). En: http://www.index-f.com/evidentia/n4/101articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Gálvez Toro, Alberto. Evidencias en línea: comentarios y resúmenes de evidencias en la Red. Evidentia 2004 sept-dic;1(3). En: http://www.index-f.com/evidentia/n3/81articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Ramos Alfonso, Rosario. ¿Debemos priorizar el problema de colaboración frente al diagnóstico enfermero durante la hospitalización de una persona?. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: http://www.index-f.com/evidentia/n5/119articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Martínez Sánchez, Carmen María. Calidad de la Atención Hospitalaria y dotación de Enfermeras. Index Enferm (Gran) 2003; 42:78-81. [Resumen] [Enlace]

- Gálvez Toro, Alberto. Reducción de la mortalidad en hospitales que prestan cuidados de enfermería de calidad. El Hospital Magnético [Aiken LH, Smith H & y Lke, ET. Lower Medicare Mortality Among a Set hospitals Known for Good Nursing Care. Medical Care, 1994; 32(8):771-787]. Index Enferm (Gran) 2003; 43:80-82. [Resumen] [Enlace]

- Morales Asencio, José Miguel; Morilla Herrera, Juan Carlos; Martín Santos, Francisco Javier; Gonzalo Jiménez, E; Terol Fernández, Javier. La dotación de enfermeras en los hospitales influye sobre la mortalidad de los pacientes, así como sobre la satisfacción en el trabajo y burn-out de las profesionales [Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hopital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job issatisfaction. JAMA 2002; 28(16):1987-1993]. GCS. 2003 verano. 5(2):56. Revisión crítica de un estudio. [Enlace]

- Aiken, LH; Clarke, SP; Sloane, DM. Hospital staffing, organization, and quality of care: Cross-national findings. International Journal of Quality Health Care. 2002. 14(1): 5-13. Original, artículo.

- Souza, Alina. Equilibrio Numérico y de Distribución de Enfermeros Profesionales en España. Excelencia Enfermera, 2004 sep; 1.[Enlace]

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