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		EDITORIAL
		El saber, el poder y los procesos de subjetivación en las enfermeras. Una posible "agenda enfermera" del siglo XXI José Luis Merino-Castillo Enfermero, Licenciado en Antropología Social, estudiante máster investigación en la Universidad Católica San Antonio (UCAM) de Murcia. Centro de Salud de Archena, Área VI, Servicio Murciano de Salud. Profesor asociado prácticum Universidad de Murcia, España Correspondencia: Centro de Salud de Archena C/ Siria s/n, 30600 Archena (Murcia), España Evidentia 2016 abr-jun; 13(54)
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Merino-Castillo, José Luis. El saber, el poder y los procesos de subjetivación en las enfermeras. Una posible "agenda enfermera" del siglo XXI. Evidentia. 2016 abr-jun; 13(54). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n54/ev5400.php> Consultado el

    Cuando nos enfrentamos a la complejidad de la práctica profesional desde marcos conceptuales reduccionistas sólo podemos apreciar "lo manifiesto" a través de "las prácticas" tanto individuales como colectivas. En ese caso, incluso desde una mirada positivista, se detectan ciertas incoherencias entre lo que se espera que haga un científico, basándose en la evidencia científica, y lo que realmente hace. Wenberg^1,2 es un clásico autor que describe "injustificadas" variaciones en la práctica clínica entre poblaciones vecinas y teóricamente similares como Boston y New Haven. Este enfoque permite identificar "qué" ocurre pero no parece que sea capaz de dar cuenta de un todo distinto a la aparente suma de las partes que lo componen de modo que se pueda identificar "por qué" ocurre esto.

Respecto a esto último llama la atención ver cómo sí han permeado en el campo de la salud modelos explicativos más complejos, provenientes de las ciencias sociales o humanísticas, en zonas geográficas como Brasil, en Iberoamérica, mientras que en España eso no es tan habitual.³ Según Medina Moya et al.,³ en España destacan los diseños cuantitativos (85%), más cercanos al paradigma biomédico (técnico-mecanicista), y en Brasil, los cualitativos (60%), más cercanos al paradigma holístico-disciplinario (investigación convergente-asistencial, investigación-acción, fenomenología, etnometodología, análisis de contenido, estudio de caso, teoría fundamentada en los datos, estudio exploratorio, representaciones sociales, investigación participante). En Europa estos autores refieren que sólo en Noruega, Suecia y Reino Unido hay predominio de estudios cualitativos.

¿Qué significa esto? Que mientras que en otras zonas del mundo algunos grupos de científicos de la salud intentan comprender "los porqués" de lo que acontece en el campo de la salud-enfermedad-atención, para así poder abordar soluciones basadas en sus causas últimas, o al menos en la comprensión de las perspectivas de las personas, y no sólo en su biología; en otras zonas geográficas, como en España, no ocurre esto en la misma cuantía siendo el paradigma positivista de la biomedicina el hegemónico. Siendo como son ambas estructuras científicas o paradigmas inconmensurables entre sí, el predominio de un paradigma sobre otro, en el caso de España, implica una exclusión de estas miradas y un empobrecimiento de las alternativas o soluciones posibles. Así, las causas últimas de estas problemáticas que se dan en la sociedad y en los individuos quedan sin abordar generando elevados costes sociales e individuales.⁴

En este sentido el pensamiento de Michel Foucault y de Gilles Deleuze, por ejemplo, es ya desde hace años usado en estudios del ámbito iberoamericano⁵ para dar cuenta de estas situaciones. Este sería un caso de transducción⁶ de saberes de unas ciencias a otras: de las ciencias sociales y filosóficas a las de la salud. Según Morey⁷ en la obra de Foucault se podrían diferenciar tres bloques nítidamente dibujados: la arqueología del saber (1961-1970); la genealogía del poder (1976); y el análisis de las técnicas de sí (1984). Cada etapa tendría su metodología específica, el recorte propio de sus objetos, conceptos y enunciados. Foucault iría articulando progresivamente una respuesta a tres grandes preguntas (por el saber; por el poder, y por la subjetividad), aunque más que aportar métodos, alternativas o propuestas de solución lo que aportaría, y que entiendo que podría enriquecer a las ciencias de la salud, es un ámbito específico de problematización. Deleuze⁸ reformuló las tres preguntas fundamentales que se hacía Foucault sobre lo que atañe al "hombre" en la forma: "¿qué sé?"; "¿qué puedo?"; y "¿qué o quién soy?".

Dentro del campo de la salud, entiendo que estas preguntas de Foucault pueden ser aplicadas perfectamente a la comprensión de las grandes preguntas que de un modo u otro nos hacemos nosotras mismas como sujetos enfermeras. Así nuestra "agenda enfermera del siglo XXI" podría incluir (apoyándonos en su propia formulación de los frentes de su tarea):⁷

1. Una ontología histórica de nosotras mismas en relación a los saberes, a la verdad que nos constituye como objetos de conocimiento. Habría que tratar en la dimensión individual las diferentes epistemologías enfermeras; en la colectiva los diferentes paradigmas enfermeros. Lo visible y lo enunciable en la formación socio-histórica actual de la enfermería. Las condiciones de posibilidad de nuestro saber.

2. Una ontología histórica de nosotras mismas en las relaciones de poder que nos constituyen como sujetos actuando sobre los demás. Habría que tratar en la dimensión individual las prácticas que podemos llevar a cabo (poder hacer) y las que no, las metodologías permitidas; en la colectiva los patrones permitidos y prohibidos colectivos de práctica. Abordar las tecnologías de gobierno aplicadas a la enfermería, las políticas, las resistencias que podemos oponer individualmente o en grupos organizados como colegios profesionales, sindicatos o asociaciones. Las condiciones de posibilidad de nuestro hacer.

3. Una ontología histórica de nosotras mismas, del sí mismo. Habría que tratar en la dimensión individual cómo son los procesos de subjetivación de las enfermeras u otros profesionales de la salud (cómo el adentro⁸ enfermero se constituye por el plegamiento del afuera enfermero). Habría que abordar qué ocurre en la interfaz entre lo individual y lo colectivo; cómo son los plegamientos, que se efectúan tanto en un campo ontológico como social, que afectan a las enfermeras; cómo piensan; cómo resisten las enfermeras; cómo se construye su sumisión, su baja conflictividad, su culpa, su anorexia de poder.

Más allá del conocimiento en profundidad de este tipo de enfoques (que entiendo sería necesario ir aumentando en el ámbito académico y profesional de la salud), estos planteamientos poseen un gran poder heurístico apuntando de un modo inusitado, al menos para mí, líneas de pensamiento y de acción que se salen de la principal corriente del pensamiento³ y acción enfermera en nuestro ámbito más cercano y cotidiano. Aunque, como decía al principio, ya hay desde hace años producción científica dentro de este marco no reduccionista.

En este sentido, Smith,⁹ un autor escocés, en su tesis doctoral emplea una tríada conceptual, que entiendo tiene también reminiscencias foucaultianas, referida a unas enfermeras de salud mental estudiadas tras recibir formación en un marco conceptual de terapia breve. Se preguntaba si las ontologías, las epistemologías y las metodologías de esas enfermeras eran coherentes entre sí. Miró Bonet et al. se plantean desde un marco teórico socio-crítico "por qué somos como somos".¹⁰ Souza Ramos et al. analizan la producción científica de la enfermería brasileña entre los años 1972 y 2003, para evidenciar aquellas que utilizaron Foucault como referencial teórico (sobre todo en estudios de posgrado) y para apuntar a nuevas posibilidades de pensar la enfermería para generar discursos que puedan cambiar el ordenamiento de lo real.

Como consecuencia de todo lo anterior, parece que el análisis de la problemática existente sólo en la dimensión del "qué ocurre" en el campo de la salud es insuficiente para dar cuenta de la complejidad de esta realidad, de la multiplicidad de relaciones de fuerza, de sus entrecruzamientos, de las conexiones y las dinámicas que atraviesan a los sujetos y a los colectivos. Por esto entiendo que se hace necesario salir al ágora central de la universidad y de la sociedad para enriquecernos con otras miradas y con otros aportes, como los que proponen Foucault o Deleuze, que nos permitan construir otros contextos de conocimiento; otros contextos de prácticas; otros contextos de poder; otros tipos de sujetos profesionales y, por ende, otros tipos de respuestas a las problemáticas, no siempre biomédicas, que nos plantea el complejo y humano campo de la salud.
 

Bibliografía

1. Wennberg JE. Unwarranted variations in healthcare delivery: implications for academic medical centres. BMJ. 2002; 325: 961-4.
2. Marión Buen J, Peiró S, Marquez Calderón S, Meneu De Guillerna R. Variaciones en la práctica médica: importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Bar). 1998; 110(10): 382-390.
3. Medina Moya JL, do Prado ML, Martinez-Riera JR. La producción del conocimiento en educación en enfermería en España y Brasil: una revisión integrativa. Texto Contexto Enferm. 2011; 20(3): 407-416.
4. López Alonso SR. Clinical Governance y práctica enfermera en el Sistema de Salud Británico. Enfermería Clínica. 2004; 14(3): 171-6.
5. Souza Ramos FR, Padilha CS, Oliveira Vargas MA de, Rolim Mancia J. Foucault & Enfermería. Arriesgarse a pensar de otros modos. Index de Enfermería. 2007; XVI(57): 37-41.
6. Cabezas González B. Paradigma de las ciencias sociales (hacia el nuevo): Nueva forma de mirar, de ver y de hacer. En: Román Reyes, director. Diccionario Crítico de Ciencias Sociales Terminología Científico-Social. Tomo 1/2/3/4. [Internet]. Madrid-México: Plaza y Valdés. Universidad Complutense; 2009. Disponible en: https://pendientedemigracion.ucm.es/info/eurotheo/diccionario/N/nuevo_paradigma.htm.
7. Morey M. Para una política de la experiencia. En: Obras esenciales Michel Foucault. Magnum. Barcelona: Paidós; 2010. p. 13-26.
8. Deleuze G. Los pliegues o el adentro del pensamiento (subjetivación). En: Deleuze G. Foucault. Barcelona: Paidós Studio; 2015. p.125-158.
9. Smith SW. BECOMING: an analysis of narratives describing the experiences of nurses who have undertaken training in solution focused brief therapy [tesis]. School of Nursing and Midwifery. Robert Gordon University; 2015. [Internet] Disponible en: https://openair.rgu.ac.uk/bitstream/handle/10059/1220/Smith_PhD_2015_BECOMING.pdf?sequence=1.
10. Miró-Bonet M, Gastaldo D, Gallego-Caminero G. ¿Por qué somos como somos? Discursos y relaciones de poder en la constitución de la identidad profesional de las enfermeras en España (1956-1976). Enferm Clin. 2008; 18(1): 26-34.