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EVIDENTIA: ISSN 1697-638X 2016 n54 ev10233

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Destete y sedación en Unidades de Cuidados Intensivos: una reflexión sobre el papel de Enfermería

Bárbara Sueli Gomes Moreira, Carolina Barbosa Souza Santos, Denise do Nascimento Esquivel, Maria Gabriela Santos de Souza, Carolina de Souza-Machado
Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil

Correspondencia: Campus Universitário do Canela. Avda. Dr. Augusto Viana s/n, 40110-060 Canela, Brasil

Manuscrito recibido el 18.5.2015
Manuscrito aceptado el 29.8.2015

Evidentia 2016 abr-jun; 13(54)

 

 

 

Cómo citar este documento

Moreira, Bárbara Sueli Gomes; Santos, Carolina Barbosa Souza; Esquivel, Denise do Nascimento; Souza, Maria Gabriela Santos de; Souza-Machado, Carolina de. Destete y sedación en Unidades de Cuidados Intensivos: una reflexión sobre el papel de Enfermería. Evidentia. 2016 abr-jun; 13(54). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n54/ev10233.php> Consultado el

 

 

 

Sr. Director. La sedación se considera parte del tratamiento de los pacientes críticamente enfermos en unidades de cuidados intensivos (UCI) y sus principales indicaciones son la reducción de la resistencia a la ventilación mecánica, el tratamiento de los problemas relacionados con las drogas ilícitas de abstinencia, restaurar la temperatura corporal, reducir la ansiedad, facilitar el sueño y promover el metabolismo lento.1

El destete comienza con la comprobación de las condiciones hemodinámicas, respiratorias y la aplicación de la suspensión diaria de la sedación - el elemento clave en el despertar del paciente. El objetivo de destete es hacer que el paciente despierte consciente y respirando espontáneamente, lo que reduce las complicaciones, duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI y los costos hospitalarios.2

A pesar de los beneficios de la sedación continua puede llevar a complicaciones tales como una mayor duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI, y la aparición de tolerancia, dependencia y/o retirada de estos fármacos. Por lo tanto, las alternativas se han utilizado con el fin de mejorar el uso de estos fármacos, tales como el uso de protocolos de destete guiadas por la enfermera, la suspensión diaria de la sedación, el uso de fármacos de corta vida media o la evaluación diaria de la sedación a través de escalas.3,4

Para hablar sobre la participación de las enfermeras en los protocolos de destete y sedación, hay trabajos de referencia en la literatura publicada.5,6 La sedación se puede ajustar desde un simple estado de cooperación, orientación espacio-tiempo o sólo respuesta a la orden, lo que implica desde estados de tranquilidad a estados de depresión, hipnosis y en niveles más profundos pueden experimentar depresión respiratoria e inestabilidad hemodinámica.7 Por lo tanto, es importante que en la admisión del paciente, el personal de la UCI debe estar alerta ante los primeros signos de malestar para evitar la sucesión de eventos que normalmente se inician por la ansiedad, seguido de agitación, que puede culminar con la liberación de mediadores hormonales que provoquen un elevado consumo de oxígeno.8-10

Las Benzodiazepinas son descritas como el sedante más utilizado en UCI. Tienen actividad ansiolítica, hipnótica, anticonvulsiva y como relajante muscular. Con el metabolismo hepático, su uso provoca amnesia anterógrada que socava la incautación y la interpretación de la nueva información.8 El Propofol es otro sedante de gran utilidad, tiene anestesia, anticonvulsivos y la acción hipnótica ayuda a reducir la presión intracraneal (PIC). Además proporciona un rápido inicio de acción y tiene una corta vida media, lo que facilita un rápido despertar después de su suspensión.10 Cuando se tiene la intención de evitar la inestabilidad hemodinámica en los pacientes críticos, la Dexmedetomidina es el fármaco de elección, ya que actúa moderadamente en el control del dolor y tiene inducción mínima a la depresión respiratoria. Aunque los resultados de su uso han sido descritos como satisfactorio, el nivel de evidencia científica para su recomendación sigue siendo débil.8 En este escenario, otros sedantes tienen un bajo grado de recomendación. El Tiopental y la Ketamina son segunda o tercera opción como sedantes para pacientes continuamente tranquilos en la UCI; producen amnesia, analgesia y sedación además de reducir el broncoespasmo.11 Se menciona también la Clonidina que previene la hipertensión arterial sostenida y la encefalopatía hipertensiva y maligna, además seda el paciente crítico sin deprimir el centro respiratorio.8

La evaluación de la sedación se lleva a cabo por medio de escalas que miden el nivel de conciencia del paciente o sedación. A pesar de la amplia utilización en la práctica médica, las escalas son subjetivas, lo que permite la influencia directa del observador que realiza la medición. La escala de Ramsay se basa en seis criterios clínicos para clasificar el nivel de sedación es una aplicación rápida y fácil de interpretar. En la práctica clínica, se recomienda que el paciente se mantiene en Ramsay 2, 3 ó 4, preferiblemente, con el fin de reservar la sedación profunda para situaciones en las que es indicaciones esenciales.4 Otra escala utilizada es la RASS, que se compone de 10 etapas (+4 a -5) que permiten la personalización y el análisis más preciso del grado de deterioro o mejora del paciente.12,13 Otra alternativa es la escala de agitación sedación Riker (SAS) que evalúa de 7 a 1 el nivel de conciencia y agitación.12,13

En este contexto, los profesionales de enfermería pueden trabajar conjuntamente con el equipo médico con el fin de reducir los riesgos y garantizar la seguridad del paciente. Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) sobre protocolos de destete de sedación guiados por enfermería muestran una disminución de duración de la estancia en la UCI durante dos días y tasas bajas de traqueotomía.14 Otros estudios apuntan que la participación de enfermería como guía en el protocolo de destete sedación tiene como objetivo el control de la sedación, mejorar el delirio y la disminución de la duración de la ventilación mecánica (VM) y hospitalización.5 Podemos citar, además, un estudio que determina que el uso de un protocolo de sedación implementado por la enfermera podría reducir la incidencia de la neumonía asociada a VM en pacientes críticos.6

La discusión sobre la aplicación de los protocolos de destete-sedación guiados por personal de enfermería se basa en la calificación de los profesionales que trabajan en conjunto con el personal médico para reducir los riesgos y garantizar la seguridad del paciente crítico. La suspensión diaria de la sedación es una práctica cotidiana en las unidades de cuidados intensivos y la evidencia científica ha demostrado beneficios en la reducción de la duración de la VM debido a la reducción de la dosis de sedantes y la consecuente reducción de la estancia.
 

Bibliografía

1. Bader MK, Burns SM, Campbell M; et al. Consensus Conference on Sedation Assessment - A Collaborative Venture by Abbott Laboratories, American Association of Critical Care Nurses, and Saint Thomas Health System. Critical Care Nurses, 2004; 24:33-41.
2. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2008; Jan 12, 371; 126-36.
3.Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice C, Sherman G. The use of continuos i.v sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest. 1998; 112(2):541-8.
4. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, et al. Effect of a nursing - implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med., 1999; 27: 2609-15.
5. Pun BT, Gordon SM, Peterson JF,Shintani AK, et al.Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: a report from two medical centers. Crit Care Med 2005;33:1199-205.
6. Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, Doise JM, et al. Effect of a nurse-implemented sedation protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med. 2007;35:2031-6.
7. Shapiro BA et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med, 1995; 23: 1596-1600.
8. Machado F, Mazza B, Silva, E, et al. Sepse: sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular. Associação Medica Brasileira e Agencia Nacional de Saude Suplementar. 2011.
9. Terzi R, Amaral JLG. Consenso brasileiro sobre analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em terapia intensiva. Clin Bras Med Intensiva1996; 2: 241-254.
10.Rigby-Jones AE, Nolan JA, Priston MJ et al. Pharmacokinets of propofol infusion in critically ill neonates, infants and children in an intensive care unit. Anesthesiology 2002;97(6):1393-400.
11.Bartolomé SM, Cid JLH, Freddi N. Analgesia and sedation in children: practical approach for the most frequent situations. J Pediatr 2007; 83(2):S71-82.
12. Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, Nerenz DR, et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med. 1999;27:1271-5.
13. Kress JP, Hall JB. Sedation in the mechanically ventilated patient. Crit Care Med 2006; 34:1-6.
14. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time inICU patients: reliability and validity of theRichmond Agitation-Sedation Scale(RASS). JAMA 2003;289:2983-91.
15. Olson D, Lynn M, Thoyre SM, Graffagnino C. The limited reliability of the ramsay scale. Neurocrit Care 2007;7:227-31. 20.

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