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EVIDENTIA: ISSN 1697-638X 2016 n53 ev10181e

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Diagnósticos de enfermería más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en unidades de terapia intensiva: revisión sistemática

Rafael Tavares Jomar, Enéas dos Santos Silva
Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Manuscrito recibido el 10.5.2015
Manuscrito aceptado el
23.12.2015

Evidentia 2016 ene-mar; 13(53)

 

 

 

Cómo citar este documento

Jomar, Rafael Tavares; Silva, Enéas dos Santos. Diagnósticos de enfermagem mais frequentes em adultos/idosos internados em unidades de terapia intensiva: revisão sistemática. Evidentia. 2016 ene-mar; 13(53). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n53/ev10181e.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

El objetivo de este estudio fue identificar los diagnósticos de enfermería más frecuentes en los adultos/ancianos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, de acuerdo con la NANDA International. Revisión sistemática de estudios publicados en inglés, portugués o español indexados en cinco bases de datos. Para encontrar los estudios, llevados a cabo en julio de 2014, se utilizaron el descriptores Cuidados Intensivos, Unidades de Cuidados Intensivos, Proceso de Enfermería y Diagnósticos de Enfermería. A partir de la síntesis de 15 estudios, 68 diagnósticos de enfermería fueron clasificados como más frecuentes en la población en foco, especialmente los que pertenecen a Dominios Nutrición, Eliminación y Intercambio, Actividad/Resto y Seguridad/Protección. Vincular el conocimiento producido por esta revisión para la práctica clínica apoya la toma de decisiones durante el proceso de enfermería en unidades de cuidados intensivos. Por lo tanto, la enfermera ejercer autonomía profesional basada en evidencia, ofreciendo una atención de enfermería cualificada.
Palabras clave: Procesos de enfermería/ Diagnóstico de enfermería/ Unidades de cuidados intensivos/ Cuidados intensivos/ Literatura de revisión como asunto.

 

 

 

Introducción

    El presente estudio trata de una de las cinco etapas del proceso de enfermería: la etapa diagnóstica. Definido como un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, de la familia o de la comunidad a los problemas de salud/procesos vitales, reales o potenciales, el diagnóstico de enfermería (DE) proporciona la base para la selección de intervenciones de enfermería la cual busca alcanzar resultados por los cuales el enfermero es responsable.1

La utilización del DE viene trayendo algunas ventajas a la práctica asistencial, tales como la obtención de un cuerpo de conocimiento propio, el favorecimiento del mejoramiento continuo del enfermero y la búsqueda por una mejor calidad de asistencia.2 Así siendo, acreditase que en la asistencia de enfermería prestada en unidades de terapia intensiva (UTIs), el proceso de enfermería, con destaque para la etapa diagnóstica, sea imprescindible, debido a la gravedad de los pacientes hospitalizados.

Las UTIs son sectores hospitalarios que contienen equipamientos especializados y equipo multidisciplinario altamente entrenado para tratar pacientes acometidos por enfermedad o lesión grave.3 Aunque en los últimos años las tasas de mortalidad en las UTIs vengan presentando disminución significativa,4,5 algunos estudios apuntan para una asociación positiva entre el mayor tiempo dispensado en actividades de enfermería y la gravedad/mortalidad de los pacientes hospitalizados en esos sectores.6,7

Frente a eso, acreditamos que el conocimiento de los DE más frecuentes en pacientes hospitalizados en UTIs puede direccionar a asistencia de enfermería en este ambiente y proveer a los enfermeros intensivistas subsidios para la tomada de decisión, elegir las mejores intervenciones y realización de una práctica clínica de calidad, eso es, una práctica de enfermería preocupada con la seguridad del paciente y con la calidad de la documentación de sus actividades.

Estudio de revisión que tuvo como objetivo identificar los principales DE en UTIs apuntó como más prevalentes en este ambiente los DE Riesgo de infección, Movilidad física perjudicada e Integridad de la piel perjudicada.8 A pesar de la existencia del estudio mencionado, que presenta como importante limitación la inclusión de investigaciones brasileñas solamente, todavía es escaso el número de publicaciones que se propongan a describir la frecuencia de los DE identificados en pacientes críticos.

Luego, el presente estudio tuvo como objetivo identificar los DE más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs, según la NANDA International.1
 

Método

    Tratase de una revisión sistemática de literatura elaborada siguiendo las siguientes etapas: construcción del protocolo de investigación, definición de la pregunta clínica, búsqueda por los estudios, selección de los estudios, extracción de datos, evaluación de la calidad de los estudios y síntesis de las evidencias disponibles.9,10

Para guiar la presente revisión sistemática se ha formulado la siguiente pregunta clínica: ¿Cuáles son los diagnósticos de enfermería más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en unidades de terapia intensiva?

Los criterios de inclusión de estudios en esta revisión fueron: estudios del tipo observacional publicados en formato de articulo original (investigación); que tuviera como sujetos de estudio individuos adultos y/o ancianos; y que describiera en sus resultados la prevalencia o la incidencia de los DE identificados en esta población, según las Taxonomías I y II de NANDA International.1 Los criterios de exclusión empleados fueron: estudios del tipo revisión de literatura, actualización, relato de caso/experiencia o cualquier otro formato en que no estuviera expreso que sus resultados fueron obtenidos a partir de la colecta de datos junto a pacientes hospitalizados en UTIs (entrevista y/o examen físico) y/o de sus registros.

El periodo de publicación de los estudios no fue delimitado durante la búsqueda, que pasó en Julio del 2014, sin restricciones cuanto a la naturaleza del estudio o idioma de publicación, aunque posteriormente, en la etapa de selección, fueron incluidos solamente estudios publicados en portugués, inglés y español. Ese proceso permitió la identificación de eventuales publicaciones no incluidas por cuenta del idioma. Fueron consultadas cinco bases electrónicas de datos: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Como el tema en cuestión es de interés particular del área de enfermería, se eligieron tales bases de datos para la búsqueda de los estudios, especialmente CINAHL y BDENF, por ser ellas muy interesadas en indexar estudios de esa área de conocimiento.

Las siguientes combinaciones de descriptores fueron utilizadas como estrategia de búsqueda de los estudio: [Terapia Intensiva OR Intensive Care OR Cuidados Intensivos AND Processos de Enfermagem OR Nursing Process OR Procesos de Enfermería]; [Terapia Intensiva OR Intensive Care OR Cuidados Intensivos AND Diagnóstico de Enfermagem OR Nursing diagnosis OR Diagnóstico de Enfermería]; [Unidades de Terapia Intensiva OR Intensive care units OR Unidades de Cuidados Intensivos AND Processos de Enfermagem OR Nursing Process OR Procesos de Enfermería]; e [Unidades de Terapia Intensiva OR Intensive care units OR Unidades de Cuidados Intensivos AND Diagnóstico de Enfermagem OR Nursing diagnosis OR Diagnóstico de Enfermería]. La selección de los descriptores utilizados en el proceso de revisión fue efectuada mediante consulta al DeCs (Descritores em Ciências da Saúde da BIREME) y al MeSH (Medical Subject Headings de Pubmed).

Durante la búsqueda, 1233 estudios fueron identificados en las bases electrónicas de datos: 93 en CINAHL, 857 en MEDLINE, 63 en LILACS, nueve en SciELO y 211 en BDENF. Frente a los criterios de inclusión y exclusión adoptados previamente y después de la lectura de los títulos y resúmenes, 76 estudios fueron pre-seleccionados: 15 en CINAHL, 24 en MEDLINE, 11 en LILACS, uno en SciELO y 25 en BDENF. En los casos en que hubo más de una publicación con datos originados del mismo estudio, el más completo fue seleccionado. Después de sacadas los duplicados y lectura de los estudios integralmente, 14 artículos fueron elegidos.

Las referencias mencionadas en los estudios seleccionados fueron analizadas para identificar publicaciones no encontradas por la estrategia de búsqueda electrónica; en esta etapa más un estudio fue seleccionado. Por lo tanto, la muestra final de estudios de la presente revisión sistemática fue compuesta por 15 artículos originales.11-25

La búsqueda y selección de los estudios, bien como la extracción de sus datos, fueron realizadas por sus autores de forma independiente. Para extracción de los datos del texto completo de los artículos originales seleccionados fue utilizado un formulario elaborado previamente el cual contemplaba las siguientes informaciones: autor, país de origen y año de publicación del estudio; diseño, muestra y fuente de datos (entrevistas, examen físico, registros del paciente); características de la población (adulta, anciana); Taxonomía de NANDA International1 (I o II); tipo de UTI (general, especializada, mixta); objetivos y DE prevalentes/incidentes.

La calidad de los estudios incluidos en la revisión fue evaluada considerándose las siguientes características metodológicas: tipo de muestra [probabilística/censo (+) o no probabilística (-)]; tamaño de la muestra [<= 49 (-) o 50 <= x <= 99 (+) o >= 100 (++)]; disponibilidad de la estimativa para la población [sí (+) o no (-)]; fuente de datos [registro del paciente (-) o entrevista y examen físico (+) o registro del paciente más entrevista y examen ísico (++)]; tipo de UTI [general (+) o especializada (-) o mixta (++)]; y especialidad de pacientes, eso es, si solamente fueron incluidos en los estudios aquellos pacientes con diagnósticos/condiciones médicas y/o de salud específicas [sí (-) o no (+)].

La síntesis de las evidencias disponibles se hizo de forma descriptiva, posibilitando al lector la comprensión de cada estudio incluido en esta revisión sistemática, que, para alcanzar su objetivo, se estableció como DE más frecuentes entre adultos/ancianos hospitalizados en UTIs aquellos que presentaron una prevalencia/incidencia >= 10% en cada uno de los estudios seleccionados, por ser una estimación de magnitud razonablemente elevada y digna de nota.
 

Resultados

    De los 15 artículos originales incluidos en esta revisión sistemática, se ha constatado que dos fueron publicados en lengua inglesa, dos en lengua española y 11 en lengua portuguesa. Entre los países de origen de los estudios, Brasil se ha destacado con 12 artículos. En relación a los periódicos, hubo predominancia de publicaciones en periódicos brasileños, con destaque para la Revista Brasileira de Enfermagem, que publicó cuatro artículos. Cuanto al año de publicación, dos artículos fueron publicados en la década del 1990, 10 en la década del 2000, uno al año 2010 y dos en el 2011.

Cuanto a la fuente de datos de investigación, siete artículos utilizaron el registro del paciente, cinco artículos utilizaron entrevistas y examen físico y dos artículos tuvieron como fuente de datos, además del registro del paciente, entrevistas y examen físico. Solamente un artículo no especificó la fuente de datos utilizada. En relación a las Taxonomías de NANDA International,1 tres artículos publicados hasta el año 2000 y un publicado en el 2009 utilizaron la Taxonomía I; nueve artículos, publicados a partir del 2004, utilizaron la Taxonomía II; solamente un artículo no especificó cual Taxonomía de NANDA International1 se utilizó.

Cuanto al tipo de muestreo, solamente tres estudios realizaron muestreo probabilístico. El tamaño de las muestras fue demasiado diversificado: cuatro estudios con número de participantes superior a 100 y seis estudios con menos de 30 participantes.

Como un artículo no pongo disponible directamente el valor de la estimativa (prevalencia) de los DE en la población estudiada, ese fue calculado utilizándose los números absolutos de los DE identificados y de los participantes.

Una síntesis de las principales características de los artículos que componen la revisión está presentada en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Principales características de los estudios componentes de la revisión sistemática - Rio de Janeiro, Brasil, 2014

Cuadro 1

La evaluación de la calidad de los estudios que componen la revisión apuntó para una calidad heterogénea de ellos. De acuerdo con las características metodológicas consideradas, cuatro estudios11,16,18,25 presentaron solamente una característica metodológica inadecuada, mientras otros cuatro15,17,20,22 presentaron solamente dos adecuadas [Cuadro 2].

Cuadro 2. Análisis de la calidad de los estudios componentes de la revisión sistemática* - Rio de Janeiro, Brasil, 2014

Cuadro 2
*Células destacadas se refieren a la buena capacidad de adecuación de las características metodológicas, donde: (-) inadecuada;
(+) adecuada; (++) bastante adecuada, cuando pertinente; y (?) no informada

Entre los 51 DE reales y 17 DE de riesgo clasificados por la presente revisión como más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs, se destacaron aquellos de los Dominios Nutrición (Nutrición desequilibrada: menos que las necesidades corporales y Riesgo de volumen de líquidos deficiente); Eliminación y Cambio (Cambio de gases perjudicada, Constipación, Riesgo de constipación y Eliminación urinaria perjudicada); Actividad/Reposo (Déficit en el auto-cuidado para baño, Movilidad física perjudicada, Estándar respiratorio ineficaz, Estándar de sueño perjudicado, Perfusión tisular periférica ineficaz, Ventilación espontánea perjudicada, Déficit en el auto-cuidado para higiene íntima, Intolerancia a la actividad, Déficit en el auto-cuidado para alimentación y Déficit en auto-cuidado para vestirse); y Seguridad/Protección (Riesgo de infección, Riesgo de aspiración, Integridad de la piel perjudicada, Riesgo de integridad de la piel perjudicada, Desobstrucción ineficaz de vías aéreas, Integridad tisular perjudicada) [Cuadro 3].

Cuadro 3. Diagnósticos de Enfermería más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en unidades de terapia intensiva,
según Dominio y Clase (n/N)* - Rio de Janeiro, Brasil, 2014

Cuadro 3
*(n/N): n= número de estudios que identificaron el DE; N= 15 estudios componentes de la revisión
 

Discusión

    Con la finalidad de caracterizar las necesidades de cuidados de enfermería de pacientes críticos y ofrecer un panorama de los DE más frecuentes en esa población y, así, proveer subsidios para la tomada de decisión del enfermero intensivista, la presente revisión sistemática ha identificado 68 DE más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs: 51 reales y 17 de riesgo, con destaque para aquellos pertenecientes a los Dominios Nutrición, Eliminación y Cambio, Actividad/Reposo y Seguridad/Protección.

Como el proceso intelectual de formulación de un DE exige objetividad y pensamiento crítico, la inferencia diagnóstica para pacientes gravemente enfermos implica un análisis profundo de sus necesidades básicas afectadas, configurándose en una actividad planeada, crítica y científica. Luego, la evaluación de enfermería basada en evidencias, que incluya DE específicos para pacientes hospitalizados en UTIs, debe de ser sistemáticamente realizada en ese ambiente hospitalario.

Aproximadamente mitad de los estudios incluidos en la revisión identificaron los DE Integridad de la piel perjudicada, definiendo como la alteración de la epidermis y/o dermis, y Riesgo de integridad de la piel perjudicada, definido como el riesgo de alteración de esas mismas estructuras. Las características definidoras de la Integridad de la piel perjudicada son destruición de camadas de la piel, rompimiento de la superficie de la piel e invasión de estructuras del cuerpo.1

Cabe destacar que es muy frecuente el rompimiento de la superficie de la piel de pacientes críticos para la inserción de accesos vasculares con el objetivo de administrar medicamentos y hemoderivados, bien como monitorear continuamente algunos parámetros vitales. Menos frecuente, pero no menos importante, es la invasión de estructuras corpóreas para drenajes de líquidos retenidos, especialmente en pacientes críticos en período pos-operatorio.

En el contexto, estudio resalta que procedimientos invasivos aumentan el riesgo de infección, ya que la integridad de la piel se queda perjudicada, facilitando, así, la entrada de patógenos.17

El DE Riesgo de infección fue identificado en casi todos los estudios que componen la revisión, excepto por uno que tuvo como objetivo identificar DE del componente oxigenación, solamente.13 Definido como el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por organismos patogénicos,1 el Riesgo de infección es uno de los principales DE con el cual deparan los equipos de UTIs, debido a la gran predisposición de los pacientes críticos en contraer infecciones por las constantes monitorización y manipulación invasivas de sus sistemas vascular, respiratorio, urinario y tegumentario.11,16,17,20

La infección del trato urinario es uno de los factores relacionados al DE Eliminación urinaria perjudicada, que fue identificado en aproximadamente un tercio de los estudios componentes de la revisión. Definido por la disfunción en la eliminación de orina, tiene como características definidoras comunes en UTIs la incontinencia y la retención urinaria.1

El DE Desobstrucción ineficaz de vías aéreas fue identificado por aproximadamente mitad de los estudios componentes de la revisión. Definido por la incapacidad de eliminar secreciones u obstrucciones del trato respiratorio para mantener una vía aérea desobstruida tiene como características definidoras y factores relacionados comunes en UTIs, respectivamente, tos ausente y/o ineficaz, ruidos adventicios respiratorios y presencia de vía aérea artificial.1

Cabe resaltar que, si la Desobstrucción ineficaz de vías aéreas no fuera adecuadamente tratada, podrá llevar a otras alteraciones como Estándar respiratorio ineficaz o Cambio de gases perjudicado, conforme descripto en estudio que mostró alta asociación entre esos diagnósticos.26

El DE Estándar respiratorio ineficaz, definido como inspiración y/o expiración que no proporciona ventilación adecuada,1 fue identificado con frecuencias expresivas en poco más de la mitad de los estudios componentes de la revisión. Ya los DE Cambio de gases perjudicado, definido como el exceso o el déficit en la oxigenación y/o en la eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar, y Ventilación espontánea perjudicada, definido por las reservas de energía disminuidas que resultan en una incapacidad del individuo mantener respiración adecuada para sustentación de la vida,1 fueron identificados en casi mitad de ellos.

La identificación frecuente de esos tres DE en pacientes críticos probablemente es debida a la insuficiencia respiratoria aguda, que además de ser grave suficiente para exigir ventilación mecánica, es una de las más comunes causas de hospitalización en UTIs en todo el mundo.27

Riesgo de aspiración es un DE definido como el riesgo de entrada de secreciones gastrointestinales, secreciones oro faríngeas, sólidos o fluidos en las vías traqueobronquial y tienen como factores de riesgo, entre otros, alimentación por sonda, nivel de conciencia reducido y presencia de tubo endotraqueal o traqueotomía.1 Como tales factores de riesgo son muy comunes en pacientes hospitalizados en UTIs, eso ayuda a explicar la identificación de la elevada frecuencia de ese DE en más de la mitad de los estudios que componen la revisión.

El DE Integridad tisular perjudicada fue identificado por la revisión como uno de los más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs. Definido por el daño a membranas mucosas, cornea, piel o tejidos subcutáneos, tienen como importantes factores relacionados: circulación alterada, presión, abrasión y fricción,1 que, si no prevenidos/tratados adecuadamente, pueden provocar úlcera por presión.

El envolvimiento del equipo multiprofesional es fundamental para la prevención de úlceras por presión en pacientes críticos y el enfermero debe de colaborar, por lo tanto, en la evaluación de condiciones favorables a su desarrollo, tales como: cizallamiento, inmovilidad en el lecho, humedad de la piel y estado nutricional.19 Además de eso, el equipo de enfermería debe promover frecuentes cambios de decúbito, mantenimiento de las ropas de cama estirada, mantenimiento de la higiene corporal con emolientes y uso de soluciones para hidratación y protección de la piel del paciente.8

Además de los factores relacionados al DE Integridad tisular perjudicada mencionados anteriormente, hay otros, tales como: déficit o exceso de líquidos y/o de factores nutricionales y movilidad física perjudicada.1

Un tercio de los estudios componentes de la revisión identificó el DE Riesgo de volumen de líquido deficiente. Definido por el riesgo de disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular referente a un riesgo de deshidratación (solamente pérdida de agua, sin cambio en sodio), ese DE tiene como factores relacionados comunes en pacientes críticos: edad avanzada, desvíos que afectan la absorción y la ingestión de líquidos, uso de medicamentos diuréticos, pérdida activa de volumen de líquidos, pérdida de líquido por vías anormales (catéter vesical de demora) y pérdida excesiva de líquido por vías normales (diarrea).1

La ingestión insuficiente de nutrientes para satisfacer a las necesidades metabólicas del individuo define el DE Nutrición desequilibrada: menos que las necesidades corporales,1 identificado en poco más de mitad de los estudios incluidos en la revisión. Estudio apunta que la presencia de ese DE puede generar problemas en la recuperación quirúrgica y en la cicatrización de heridas operatorias.17 Entre los factores relacionados a la Nutrición desequilibrada: menos que las necesidades corporales que pueden justificar su elevada identificación en pacientes críticos se encuentra la capacidad perjudicada de ingerir, digerir y absorber alimentos,1 alterada por la propia enfermedad de base o por la terapéutica médica implementada.

Movilidad física perjudicada es un DE definido por la limitación en el movimiento físico independiente y voluntario del cuerpo o de una o más extremidades y el DE Movilidad en el lecho perjudicada se define por la limitación para moverse de forma independiente de una posición para otra en el lecho.1 Ambos fueron identificados como muy frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs, aunque el primer tenga sido descripto por más estudios que este último. La identificación de esos DE en UTIs puede estar relacionada a la sedación o al coma, bien como la presencia de drenes, accesos vasculares y tubo intratraqueal que restringen la movilidad corporal y pueden provocar dolor al movimiento. Estudio25 encontró asociación estadísticamente significativa entre Movilidad física perjudicada y mayor tiempo bajo ventilación mecánica.

En el contexto, dolo es uno de los factores relacionados a los dos DE descriptos arriba y también a otros. Su presencia puede causar varios problemas en pacientes hospitalizados en UTIs como ansiedad, privación de sueño y cambio en la alimentación.17

Definido como la experiencia sensorial y emocional desagradable que surge de lesión tisular real o potencial o descripta en términos de tal lesión con inicio súbito o lento, de intensidad leve a intensa, con término anticipado o previsible y duración menor que seis meses, el DE Dolor aguda1 fue identificado para revisión como uno de los más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs. Como en muchas ocasiones pacientes críticos están inconscientes, es necesario atentarse para algunas características definidoras de tal DE que pueden estar presentes, tales como: cambios en la presión arterial, diaforesis, dilatación pupilar, expresión facial de dolor, gestos protectores, cambios en la frecuencia cardíaca y respiratoria y adopción de posición corporal para evitar el dolor.1

Frente a eso, cabe resaltar la importancia del enfermero monitorear uno de los principales efectos colaterales de los opiáceos que son comúnmente utilizados para sedación/analgesia en UTIs: la constipación, que es un DE real y también de riesgo definido por la disminución en la frecuencia normal de evacuación, acompañada por pasaje de heces difícil o incompleta y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.1 La Constipación y el Riesgo de constipación también fueron identificados por la presente revisión como DE muy frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs, posiblemente por causa de la administración de opiáceos para sedación/analgesia de pacientes críticos.

El DE Ansiedad fue identificado en poco más de la mitad de los estudios incluidos en la revisión. Él es definido como un sentimiento vago e incómodo de malestar o temor acompañado de respuesta autonómica o aún como un sentimiento de aprensión causada por la anticipación de peligro inminente que permite al individuo tomar medidas para manejar con la amenaza.1

Estudio apunta que la identificación del DE Ansiedad en pacientes hospitalizados en UTIs puede ser decurrente de la ausencia de la familia, de la permanencia en ambiente desconocido y de la preocupación con el propio estado de salud y con sus familiares.17 Cabe resaltar que es esperado que pacientes hospitalizados en UTIs presenten el estado emocional fragilizado, debido a su dependencia de cuidados complejos y monitoreo continuo determinados por el motivo de internación en ese sector hospitalario.

Alrededor de mitad de los estudios incluidos en la revisión identificaron el DE Estándar de sueño perjudicado. Definido por interrupciones de la cantidad y de la calidad del sueño, limitadas por el tiempo y decurrentes de factores externos, ese DE tiene los siguientes factores relacionados presentes en el cotidiano de las UTIs: temperatura ambiente fría, iluminación y ruidos constantes, interrupciones del sueño por motivos terapéuticos, para monitoreo o exámenes de laboratorio y la falta de privacidad.1

Uno de los estudios componentes de la revisión apunta que el DE Estándar de sueño perjudicado debe de ser sistemáticamente investigado en pacientes acometidos por infarto agudo del miocardio hospitalizados en UTIs, pues casi siempre esos pacientes presentan el estado emocional comprometido, teniendo en cuenta el riesgo de vida que dicha patología determina(14).

Perfusión tisular periférica ineficaz es un DE definido por la reducción en la circulación sanguínea para la periferia capaz de comprometer la salud1 y fue identificado por aproximadamente mitad de los estudios incluidos en la revisión. La frecuente administración intravenosa de noradrenalina para elevar la presión arterial de los pacientes críticos hipotensos lleva a una vasoconstricción periférica, ocasionalmente excesiva, y a consecuentes lesiones cutáneas graves.28 Por lo tanto, es de fundamental importancia la investigación de la presencia de algunas características de la piel alteradas (color, elasticidad, humedad y temperatura), pulsos ausentes y/o disminuidos y tiempo de llenado capilar superior a tres segundos.1

El DE Intolerancia a la actividad, que se define por la energía fisiológica o psicológica insuficiente para soportar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas,1 también fue uno de los DE identificados por la presente revisión como uno de los más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs. Entre sus características definidoras y factores relacionados que pueden ser fácilmente identificados en pacientes críticos se encuentran, respectivamente, malestar y/o disnea a los esfuerzos e inmovilidad y reposo en el lecho.1

Los DE Déficit en el auto-cuidado para baño, Déficit en el auto-cuidado para higiene íntima, Déficit en el auto-cuidado para vestirse y Déficit en el auto-cuidado para alimentación fueron identificados por la presente revisión como muy frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs, aunque el primer tenga sido descripto por más estudios que los tres últimos. Definidos como la capacidad perjudicada de realizar o completar, respectivamente, actividades de baño, de higiene íntima, de vestirse y de alimentación por si propio,1 deben de ser siempre investigados por el enfermero, que, una vez identificándolos, debe evaluar el nivel de independencia que el paciente presenta para, con base en eso, planear intervenciones de enfermería.16

Aproximadamente la mitad de los estudios incluidos en la revisión identificaron el DE Comunicación verbal perjudicada. Definido por la habilidad disminuida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos, ese DE tiene como características definidoras que pueden ser fácilmente identificadas en UTIs la dificultad y/o incapacidad de usar expresiones corporales y/o faciales relacionadas a la sedación, presencia de traqueotomía o tubo intratraqueal.1

Aunque solamente un estudio de la presente revisión ha identificado como uno de los DE más frecuentes en UTIs el Medo, es importante que el enfermero desarrolle estrategias y habilidades para identificarlo, puesto que en muchas ocasiones el paciente crítico no consigue comunicarse verbalmente, tornando difícil la inferencia de ese diagnóstico.16

De manera general, en UTIs no hay cualquier actividad de distracción y el paciente permanece restricto al lecho. Aunque se ha identificado como muy frecuente por solamente un quinto de los estudios componentes de la revisión, el DE Actividad de recreación deficiente debe de ser considerado un diagnóstico en potencial y ser investigado.14

En la presente revisión, solamente en los Dominios Auto-percepción, Sexualidad y Crecimiento/Desarrollo no fueron identificados; sin embargo algunos DE de los Dominios Promoción de la Salud, Papeles y Relacionamientos y Principios de la Vida tuvieron participación discreta. La no identificación o la identificación modesta de respuestas de los pacientes críticos a los problemas de salud/procesos vitales pertenecientes a estos Dominios no significa que ellas sean menos importantes que las pertenecientes a los otros. Nuestros hallazgos solamente evidencian que en UTIs el pensamiento y las acciones de enfermeros intensivistas están más direccionadas para respuestas fisiológicas prioritarias, justificando la mayor identificación de DE de los Dominios Nutrición, Eliminación y Cambio, Actividad/Reposo y Seguridad/Protección.

Solamente 17 de los 68 títulos diagnósticos de enfermería identificados por la revisión como más frecuentes en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs fueron de riegos. El facto de que la mayoría de los DE sea clasificada como reales es la evidencia de que los cuidados de enfermería en UTIs estén centrados en la recuperación de la salud. Sin embargo, la identificación de DE de riesgo también indica que existe preocupación de los enfermeros cuanto a los aspectos preventivos en el cuidado a los pacientes críticos.25

Por todos los estudios componentes de la revisión tener carácter descriptivo, señalamos el bajo nivel de la calidad de las evidencias generadas por ellos: nivel 6, en una escala de 1 a 7, donde el nivel 1 representa el más elevado grado de calidad de las evidencias.29 Aunque los resultados aislados de esos estudios no se constituyan recomendaciones irrefutables, resaltamos que la reunión y síntesis de ellos - hecha por la presente revisión sistemática - puede subsidiar la elaboración de directrices de enfermería y la tomada de decisión durante la ejecución del proceso de enfermería en UTIs. Además, los estudios observacionales de carácter descriptivo son, inevitablemente, los más adecuados para contestar nuestra pregunta clínica.

Resaltamos que no fue viable presentar las posibles diferencias entre las frecuencias de los DE de las poblaciones (adulta x anciana), pues los estudios primarios no presentan dicha evaluación. Presumimos también que algunos DE no fueron observados con frecuencia >= 10% en algunos estudios de la revisión debido a las probables inconsistencias, confusión mental y/o sedación de los pacientes o aun porque solamente sus registros fueron utilizados como fuente de datos.

El establecimiento de prevalencia/incidencia >= 10% de un DE para su clasificación como muy frecuente en adultos/ancianos hospitalizados en UTIs fue, evidentemente, arbitrario. Sin embargo, acreditamos que alguna arbitrariedad fuera necesaria, caso contrario, el presente estudio solamente describiría aquellos DE comunes a los estudios seleccionados, sin considerar el número de veces que surgen en las poblaciones de cada estudio, eso es, su frecuencia. Además, aun que se hiciera tentativas de evaluación de la influencia del tamaño de la muestra de cada estudio en la síntesis de las evidencias, tal evaluación no iba a ser determinante para la clasificación de un DE como mucho o poco frecuente, pues aproximadamente 70% de los estudios primarios que componen la revisión tienen muestras compostas por hasta 50 individuos, lo que perjudicaría la evaluación de la magnitud de la ocurrencia de los DE.

Como limitaciones de la revisión apuntamos la búsqueda y selección de estudios en formato de artículo de investigación indexados en bases electrónicas de datos solamente, la gran variabilidad de los pequeños tamaños de las muestras de los estudios componentes de ella y la ausencia de tratamiento estadístico de los datos en algunos de ellos. Todavía, la ocurrencia de sesgo de idioma es poco probable, pues no fueron identificados artículos potencialmente relevantes publicados en lenguas diferentes de inglés, español o portugués, no habiendo exclusión de cualquier publicación por este motivo.

Otra limitación que merece destaque son las diferentes características de la población de los estudios: dos estudios tuvieron como sujetos de investigación exclusivamente victimas de trauma,13,15 uno tuve como sujeto de investigación solamente pacientes en período pos-operatorio de quirúrgica cardíaca para revascularización del miocardio,17 un estudio incluyó solamente pacientes diagnosticados con infarto del miocardio,14 otros estudios incluyeron solamente pacientes bajo ventilación mecánica,25 en riesgo de desarrollar úlcera por presión19 y mujeres hospitalizadas en UIT materna.

Por fin, cabe destacar que, mismo que las características de los pacientes y hasta mismo la magnitud de los DE descriptos por los estudios sean distintas entre ellos, respecto a diagnóstico médico, los adultos/ancianos participantes de los estudios tienen en común el facto de estar hospitalizados en UTIs, que permite generalizaciones de nuestros hallazgos para poblaciones en la misma condición de hospitalización.
 

Conclusión

    La presente revisión sistemática evidencia que los DE más frecuentes en UTIs están relacionados a las respuestas fisiológicas prioritarias, pues hubo mayor identificación de aquellos DE pertenecientes a los Dominios Nutrición, Eliminación y Cambio, Actividad/Reposo y Seguridad/Protección.

Consideramos que revisiones sistemáticas producen evidencias que subsidian la tomada de decisión, al vincular el conocimiento oriundo del presente estudio a la práctica clínica, el enfermero intensivista ejercerá su autonomía profesional fundamentado en evidencias científicas ofreciendo de ese modo una asistencia de enfermería de mejor calidad.

En suma, los 68 DE identificados por la presente revisión en 10 diferentes Dominios apuntan para la complexidad que envuelve la asistencia de enfermería prestada a pacientes críticos. Si utilizados como un guía para la investigación de DE más comunes entre adultos/ancianos hospitalizados en UTI, los resultados de la presente revisión pueden contribuir para el avanzo y perfeccionamiento de la sistematización de la asistencia de enfermería.
 

Bibliografía

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