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		EDITORIAL
		Implementación de protocolos de enfermería basados en la evidencia (EBE), del mito a realidad María José Vicente Edo,1,3 Elena Altarribas Bolsa2,3 (1) Enfermera. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. (2) Enfermera. Unidad de Calidad del Servicio Aragonés de Salud. (3) Unidad Estratégica de Enfermería de Aragón. Zaragoza, España Correspondencia: Maria José Vicente Edo. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA) Avda. San Juan Bosco 13 - planta 2, 50009 Zaragoza, España Evidentia 2014 abr-jun; 11(46)
Cómo citar este documento
Vicente Edo, María José; Altarribas Bolsa, Elena. Implementación de protocolos de enfermería basados en la evidencia (EBE), del mito a la realidad. Evidentia. 2014 abr-jun; 11(46). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n46/ev4601.php> Consultado el

    ¿Por qué es necesaria la EBE en Aragón? Por la variabilidad en la práctica clínica existente, por la necesidad de sistematizar la literatura científica y poder extraer conclusiones válidas, por la escasez de tiempo del que disponen los profesionales sanitarios en su trabajo diario, por la imposibilidad en todo momento para mantenerse actualizado en el ámbito de trabajo por el constante avance de la ciencia, para optimizar, que no recortar, recursos humanos y materiales, por el volumen de información y fuentes de información científica de que disponemos y, por la mejora de la calidad y seguridad del cuidado del paciente; estas fueron y son las razones por las que se decidió trabajar en esta línea en nuestra comunidad autónoma.

Parece ser que la forma tradicional y sistemática de diseñar la calidad de los cuidados de enfermería ha sido y sigue siendo los protocolos basados en la evidencia.¹ Los cuidados de enfermería implican que las actuaciones y toma de decisiones se realicen teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible, la experiencia del profesional y la opinión del paciente para mejorar la salud de la población. Por lo tanto, los protocolos basados en la evidencia son herramientas que tienen la potencialidad de ayudar a tomar decisiones, reducir la variabilidad, mejorar la práctica clínica, y sobre todo facilitar el trabajo a la enfermera, ya que determina las pautas de actuación ante un paciente y problema concreto. Sin embargo, si tan necesario es disponer de estas herramientas, si mejora los resultados de salud del paciente, si proporcionamos unos cuidados más eficaces y, si facilita el trabajo al profesional sanitario ¿Por qué los profesionales de enfermería no utilizan más los protocolos de que disponen?

Desde el año 2004, coincidiendo con la creación del Centro Colaborador Español con el Instituto Joanna Briggs de Australia, se inició el proyecto de Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) en la Comunidad Autónoma (CA) de Aragón. Dicho proyecto ha sido promovido por el Servicio Aragonés de Salud con el apoyo del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud en materia de gestión, coordinación y apoyo metodológico con el objetivo de, promover el uso de la mejor evidencia científica disponible y, de esta manera, mejorar la calidad de los cuidados de enfermería. El proyecto tiene como objetivo la implementación de protocolos de enfermería basados en la evidencia y cuenta con la participación de profesionales de enfermería de diferentes ámbitos de todos los sectores sanitarios de la CA de Aragón. Inicialmente se constituyeron los grupos de trabajo para la elaboración de nueve protocolos de enfermería basados en la evidencia² y posteriormente se procedió a su implementación en diferentes centros y hospitales de la CA de Aragón. A lo largo de todo este proceso han estado implicadas aproximadamente 180 profesionales de enfermería de diferentes ámbitos y especialidades.

Al igual que sucede en las Guías de Práctica Clínica,³ el hecho de disponer de protocolos no implica necesariamente su utilización, por lo que para que la implementación fuese efectiva, se requirió de una planificación detallada y cuidadosa del proceso, realizada de forma simultánea a la elaboración de los protocolos. Es en ese momento, cuando consideramos que había que identificar los aspectos que iban a facilitar o dificultar su aplicación a la práctica clínica, sin olvidar que la implementación no es un proceso estático y rígido, sino que debe ser constantemente revisado y evaluado para su adaptación a las circunstancias, muchas veces imprevistas, de cada momento (reducciones o cambios en las plantillas, cierre temporales de unidades, etc.).

Entre las barreras identificadas por los profesionales de enfermería, destacaron la falta de formación relacionada con los procesos de implementación. Aunque existen experiencias en elaboración de protocolos, la experiencia en implementación es muy limitada; la resistencia que surge en algunos profesionales a modificar la práctica habitual, la dificultad en los registros, que no incluyen las variables a medir en la implementación (en algunos casos se recogieron de forma manual), la dificultad en la coordinación de grupos, sobre todo en zonas rurales y de gran dispersión geográfica, y las dudas metodológicas generadas por la propia evidencia encontrada, sobre todo, en aquellos aspectos en los que no había evidencia o era de nivel bajo.

Una vez identificados las barreras y para facilitar la implementación en las Unidades, se realizaron sesiones de difusión con el objetivo de que todos los profesionales de los centros donde se iba a implementar, conociesen el proyecto (importante para recibir apoyos); sesiones de formación a los profesionales que directamente realizarían la implementación para incorporar las nuevas actividades a desarrollar indicadas en el protocolo y discutir posibles dudas. Finalmente, se determinó qué registros y soportes se iban a utilizar para la recogida de los datos, dependiendo mucho del entorno y centro donde se iba a implementar, y se especificó el diseño de la evaluación que se iba a seguir. A lo largo de todo este proceso, la formación de los propios profesionales que integraban el grupo de EBE ha sido clave y prioritaria. Se han realizado diferentes cursos de formación para ampliar conocimientos en EBE e implementación, que han ayudado a la realización y avance del proyecto en cada una de sus etapas.
 

Reflexiones finales

    Han pasado 10 años desde el inicio de este proyecto y haciendo una valoración sobre la implementación de protocolos en los cuidados de enfermería, destacamos qué implica y supone enfrentarse a grandes retos que se encuentran en el entorno sanitario y también, y quizás más complejos, en los propios profesionales.

Cuando se decide implementar un protocolo, se ha valorado previamente el contexto donde se va a realizar la implementación. No hay dos centros, recursos, profesionales y pacientes similares, y esto condicionará en gran medida todo el proceso. Puede llegar a ser la diferencia entre centros o unidades dentro de un mismo hospital tan marcada que habrá que particularizar la implementación a cada entorno. Por ello, solamente los profesionales que conocen su entorno muy bien, pueden ser capaces de hacer una buena planificación de la implementación y que esta sea un éxito.

Hay que realizar un proceso sistemático para identificar la mejor evidencia. La evidencia no robusta ha cuestionado las intervenciones, lo que dificultó su implementación. Algún estudio ha sugerido que para mejorar el uso de los protocolos, hay que perfeccionar la calidad de los propios protocolos.¹ Por ello, tiene que ser un proceso transparente en donde se indique claramente el porque de esas intervenciones y la evidencia de donde provienen.

Se estima el coste de la implementación, no solo el económico (que en muchos casos suele ser mínimo), sino el coste personal que supone a los profesionales de enfermería. Cuando se inicia la implementación, en muchos casos se requiere un sobre esfuerzo inicial por parte de los profesionales hasta que se sistematiza y se interioriza la práctica implementada. Hay que hacer una valoración de las cargas de trabajo y saber cómo se va a facilitar y gestionar el cambio requerido.

Se planifican las estrategias que se van a utilizar para implementar. Las estrategias pueden estar dirigidas a los profesionales sanitarios (distribución de material educativo, sesiones de formación y difusión organización, recordatorios, feedback, etc.) y a la organización (nuevos sistemas de registro, cambios de roles, estructurales etc.) teniendo en cuenta que todas las estrategias serán útiles pero no en todos los centros por las diferencias existentes entre ellos (profesionales, pacientes, recursos etc.), cada centro debe elegir que estrategia se adapta mejor a su contexto.

Existe una estrategia para evaluar. Es importante antes de iniciar la implementación elegir el modelo o método más apropiado, qué intervención y/o actividad a evaluar, qué información recoger, qué instrumentos hay disponibles, quién, y cómo hacerlo. De esta manera podremos conocer los cambios en la salud de los pacientes, satisfacción del profesional, etc.

Se incentiva al profesional. Los profesionales, se implican con la institución en la mejora de los resultados de salud, en muchos casos, hacen un sobreesfuerzo que debe ser compensado y no necesariamente tiene que ser económicamente. Hay otras formas de incentivar como facilitar tiempo para la formación, asistencia a congresos, facilitar turnos de trabajo, proporcionar certificados acreditativos para carrera profesional etc. Ya no sirve el "café para todos", eso sólo conlleva la "pérdida" de los profesionales implicados y motivados con la institución.

Los agentes implicados están comprometidos. La no implicación de personas claves en la elaboración de los protocolos puede dificultar su posterior implementación en el centro o unidad porque no se sienten partícipes del proyecto desde el inicio. Hay que decidir cuidadosamente los profesionales que deben de participar en la elaboración del protocolo, ahí radica parte del éxito de la implementación.

La implementación puede surgir por una necesidad de cambio en la práctica diaria que puede provenir por iniciativa individual (es el propio profesional de enfermería quien detecta una necesidad y demanda los cambios) o es la propia institución (ya sea como acción de mejora de un servicio, introducción de nuevos cuidados de enfermería etc.) la que determina y promueve el cambio, pero es NECESARIO contar con la presencia de responsables, gestores, directivos... de las organizaciones para conseguir que arraigue como una estrategia global de la propia organización, sino es imposible que los esfuerzos realizados lleguen a tener impacto en el trabajo de los profesionales sanitarios y en los resultados de salud de la población.

Finalmente, tiene poco o ningún sentido el elaborar protocolos de enfermería basados en la evidencia si no se implementan. Si se quiere que los profesionales de enfermería, usen los protocolos es necesario que se mejoren las acciones que lo favorezcan y se refuercen las estrategias y a los profesionales. Para ello es esencial el compromiso institucional y el liderazgo organizacional para evitar la escasa utilización de los protocolos. Sin un convencimiento claro de los profesionales sobre la utilidad de esta herramienta, existe una baja probabilidad de que las nuevas actividades a realizar se lleven a la práctica y se mantengan en el tiempo.
 

Referencias

1. Gaona Ramón JM, Romero Román JR, González Barberá M, Saura-Llamas J, Saturno Hernández PJ. Factores que influyen en el uso de los protocolos clínicos, según la opinión de los coordinadores de los centros de salud. Aten Primaria. 1999; 24: 480-6.

2. Grupo de enfermería basada en la evidencia de Aragón. Estrategia de mejora de la calidad de los cuidados: Protocolos de cuidados de enfermería basados en la evidencia. Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2009 [Consultado el 25 de febrero de 2014]. Disponible en: https://www.iacs.aragon.es/awgc/contenido.detalle.do?idContenido=1431&vienede=BUSCADOR_AVANZADO_ICS&numElemento=20.

3. Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-02.