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		REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
		Intervenciones no farmacológicas que son efectivas para prevenir la fractura de cadera por fragilidad en Atención Primaria Antonio Manuel Ballesteros-Álvaro,1 María Isabel Crespo-de las Heras,2 Julia Pérez-Alonso,2 Elena Delgado-González,3 María Paz González-Esteban4 (1) Enfermero. Centro de Salud Carrión de los Condes (Palencia), España. Servicio de Salud de Castilla y León -SACyL-. (2) Enfermera. C.S. Pintor Oliva, Palencia, España. SACyL. (3) Enfermera. C.S. Villamuriel de Cerrato (Palencia), España. SACyL. (4) Enfermera. C.S. Eras del Bosque, Palencia, España. SACyL Correspondencia: Antonio Manuel Ballesteros Álvaro. Centro de Salud de Carrión de los Condes. Plz. Conde de Garay s/n, 34120 Carrión de los Condes (Palencia), España Manuscrito recibido el 25.1.2013 Manuscrito aceptado el 20.6.2013 Evidentia 2013 oct-dic; 10(44)
Cómo citar este documento
Ballesteros-Álvaro, Antonio Manuel; Crespo-de las Heras, María Isabel; Pérez-Alonso, Julia; Delgado-González, Elena; González-Esteban, María Paz. Intervenciones no farmacológicas que son efectivas para prevenir la fractura de cadera por fragilidad en Atención Primaria. Evidentia. 2013 oct-dic; 10(44). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n44/ev9218.php> Consultado el

Resumen Introducción. La fractura por fragilidad, consecuencia principal de la osteoporosis, representa un problema de salud pública muy importante. Las estrategias de prevención de estas fracturas, se basan fundamentalmente en identificar a las personas de riesgo e instaurar medidas para reducir los factores de riesgo modificables a través de cambios en la dieta y el estilo de vida. Objetivo. Identificar la mejor evidencia disponible sobre las Intervenciones no Farmacológicas (INF) más efectivas para prevenir las fracturas de cadera por fragilidad. Elaborar recomendaciones para mejorar la Cartera de Servicios de Atención Primaria del Servicio de Salud de Castilla y León (SACyL). Método. Revisión sistemática de la literatura. Elaboración de tablas y clasificación del Nivel de Evidencia de los estudios según la clasificación del Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM). Elaboración de recomendaciones para la práctica clínica según el Instituto Joanna Briggs. Resultados. Se seleccionan un total de 18 estudios: 7 ECA's, 10 revisiones sistemáticas y 1 GPC. Identificamos 18 INF utilizadas para prevenir la fractura de cadera por fragilidad (7 para prevenir la osteoporosis modificando los estilos de vida, 10 referidas a la prevención de caídas y una sobre el uso de los protectores de cadera). Conclusión. Las INF para prevenir la fractura de cadera por fragilidad se deben recomendar a toda la población con especial énfasis a los pacientes osteoporóticos. Estas INF consistirán, por un lado en intentar aumentar la Densidad Mineral Ósea (DMO) y por otro en prevenir las caídas. Palabras clave: Fracturas de cadera/ Prevención primaria/ Atención de enfermería/ Osteoporosis/ Accidentes por caídas/ Atención primaria.		Abstract (Non-pharmacological interventions that are effective in preventing fragility hip fracture in primary care) Background. The brittle fracture as a result of osteoporosis principal represents a public health problem important. Strategies for prevention of osteoporosis and fragility fractures are mainly based on the identification of people at risk of fracture, followed by the introduction of measures to reduce modifiable risk factors through changes in the diet and lifestyle. Objective. Identify the best available evidence on non-pharmacological interventions (NFI) that are more effective in preventing hip fractures fragility. Develop recommendations for improving the Service Portfolio of Primary Health Service of Castilla and Leon (SACYL). Method. Systematic review of the literature. Charting and grading the level of evidence of studies as classified by the Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM). Development of recommendations for clinical practice as the Joanna Briggs Institute (JBI). Results. We have selected a total of 18 studies including 7 randomized trials, 10 systematic reviews and one practice guideline. We identified a total of 18 NFI used in the prevention of fragility hip fracture (7 relating to lifestyles to prevent osteoporosis, 10 related to falls prevention and one intervention related to the use of hip protectors). Conclusions. The NFI to prevent fragility hip fracture should be recommended to all people with special emphasis on patients with osteoporosis. NFI these consist, on the one hand trying to increase bone mineral density (BMD) and the other in preventing falls. Key-words: Hip Fractures/ Primary Prevention/ Nursing Care/ Osteoporosis/ Accidental Falls/ Primary care.

Introducción

    Actualmente existe un gran interés en prevenir las fracturas de cadera por fragilidad ósea, las cuales han experimentado un gran crecimiento en los últimos años. Su gran variabilidad, remarca la complejidad en la planificación de estrategias preventivas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, que independientemente de su mayor o menor eficacia, son motivo de permanente debate.¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS) conjuntamente con la Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO), afirman que "se espera que el número de fracturas de cadera, debido a la osteoporosis, se triplique en los próximos 50 años, pasando de 1,7 millones en 1990 hasta 6,3 millones en 2050",² lo que supondrá un aumento de la incidencia de fracturas de cadera del 310% en varones y del 240% en personas de 65 años (3 de cada 4 serán mujeres).³

Las consecuencias económicas, sociales y sanitarias de este proceso son múltiples. Se calcula que los costes directos de una fractura de cadera, en España, varían entre 3.500 y 5.200 euros, con cifras globales que alcanzan los 300-860 millones de euros/año, sin contar los gastos indirectos (cuidadores, residencias y rehabilitación).¹

Nuestra masa ósea varía a lo largo de la vida: durante las tres primeras décadas se produce una ganancia progresiva que culmina en el llamado pico de masa ósea, mayor en hombres que en mujeres. Entre los 30 y los 50 años, permanece más o menos estable, y es a partir de entonces cuando empieza su pérdida progresiva, más acelerada en las mujeres post-menopáusicas.⁴ La resistencia ósea depende de dos factores: de la densidad ósea y de la calidad ósea.⁵

La osteoporosis (OP), según el National Institute of Health, es una enfermedad esquelética que se caracteriza por una resistencia ósea disminuida, condicionando un aumento del riesgo de fractura.⁵ Afecta a más de 75 millones de personas en Europa, EEUU y Japón. En mujeres mayores de 45 años ocasiona más días de ingreso que la diabetes, la cardiopatía isquémica o el cáncer de mama.³ En España, esta patología afecta aproximadamente a 3.500.000 de personas y 100.000 fracturas al año son osteoporóticas. Un 35% de las mujeres mayores de 50 años y hasta un 52% de las mayores de 70 tienen una densidad mineral ósea (DMO) que cumple los criterios de OP de la OMS.⁴

Definimos la fractura por fragilidad ósea la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto: una caída estando de pie a nivel del suelo o en sedestación (se excluyen las ocurridas como consecuencia de prácticas deportivas o accidentes). Las fracturas osteoporóticas más frecuentes son las del fémur proximal, columna vertebral y antebrazo distal.⁵ En España, la prevalencia de caídas en población mayor de 70 años, residente en la comunidad, se ha cifrado en torno al 32%. Esta cifra aumenta hasta alcanzar el 45-49% en personas institucionalizadas. Las caídas aumentan proporcionalmente con la edad en ambos sexos y en todos los grupos étnicos. Del 4 al 6% de las caídas en ancianos tienen como consecuencia una fractura, y de estas el 20% son fracturas de cadera.⁶

Existe un amplio consenso sobre la importancia de desarrollar intervenciones para prevenir este tipo de fracturas, sin embargo, las estrategias empleadas son muy variadas.⁷ Numerosas guías de práctica clínica (GPC) publicadas recientemente sobre OP y prevención de fracturas por fragilidad, recogen la evidencia existente sobre sus factores de riesgo (FR).^4,7-9

Como la OP es una enfermedad asintomática, se han desarrollado diferentes escalas teniendo en cuenta los FR más importantes. Una de estas es el FRAX®, una herramienta desarrollada por la OMS cuya finalidad es evaluar el riesgo de fractura. El uso de esta herramienta podría tener un papel relevante en el ámbito de la Atención Primaria (AP).^10,11

Las estrategias de prevención deben dirigirse a identificar a las personas con riesgo de fractura, seguido de intervenciones enfocadas a reducir o modificar estos FR a través de cambios en el estilo de vida y en la dieta.¹² Las intervenciones no farmacológicas (INF) se deben recomendar a la población en general y con especial énfasis a los pacientes osteoporóticos.^5,9,12

Con este estudio pretendemos unificar, en un solo documento, todas las INF que han demostrado su eficacia en la prevención de fracturas de cadera por fragilidad, con el fin de dotar a la enfermería de una herramienta útil y sencilla en su trabajo diario. Hasta el momento son muchos los estudios, tanto primarios como secundarios, que estudian este tipo de intervenciones, pero no hemos encontrado ninguno realizado por y para la enfermería que reúna todas estas INF globalmente.
 

Objetivos

Identificar la mejor evidencia disponible sobre las INF que son más efectivas en la prevención de las fracturas de cadera por fragilidad en A.P.
Elaborar recomendaciones sobre las mejores INF para prevenir las fracturas de cadera por fragilidad, así como para la mejora de la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Castilla y León (SACyL).
 

Método

    Para llevar a cabo este estudio realizamos una revisión sistemática de la literatura mediante un protocolo estandarizado.¹³ La estrategia de búsqueda comienza con la formulación de la pregunta de investigación en base a las cuatro pistas de Sackett¹⁴ [Tabla I]. En un primer momento realizamos una búsqueda bibliográfica genérica sobre INF para la prevención de las fracturas de cadera por fragilidad y una vez identificadas, utilizarlas como descriptores en la búsqueda bibliográfica. Posteriormente, la pregunta de investigación se formula de acuerdo a la terminología de Descriptores de Ciencias de la Salud en castellano (DeCS) y Medical Subject Headings, en inglés (MeSH). Estos descriptores, junto con las diferentes intervenciones formuladas en lenguaje de la Nursing Interventions Classification (NIC),¹⁵ son los empleados para la búsqueda bibliográfica [Tabla II].

Se realiza una búsqueda sistemática de la literatura desde Marzo hasta Diciembre de 2012 en las siguientes bases de datos y buscadores: BVS, Scielo, Medline, Cochrane, JBI, Cuiden, Guía salud, Teseo, INAHTA, CINAHL, Guidelines International Network (GIN), Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y National Guideline Clearinghouse. Posteriormente se amplía con una búsqueda intuitiva en Google y la bibliografía referencial de los artículos encontrados y seleccionados. Contactamos, también, con los autores de las tesis doctorales encontradas. El resumen de esta sistemática de búsqueda aparece recogido en las Tablas III y IV.

Los criterios de inclusión fueron:

-De homogeneidad clínica: que las características de las poblaciones e intervenciones estudiadas sean aplicables a nuestra población y práctica profesional y que aporten evidencias sobre INF en la prevención de fractura de cadera por fragilidad.
-Según el tipo de estudio: estudios cuyo diseño fuera Ensayos Clínicos Aleatorios (E.C.A.'s), Revisiones Sistemáticas con o sin metaanálisis y GPC. Los límites se establecieron por idioma (inglés, francés, español y portugués) y años de publicación (2007-2012).
-De calidad interna y homogeneidad metodológica: Se excluyeron todos los estudios que no obtuvieran una puntuación en el Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe)¹⁶ igual o superior a 7 o una puntuación en el Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II)¹⁷ mayor ó igual al 70% para las áreas de rigor de elaboración y aplicabilidad.

Los artículos seleccionados fueron evaluados, al menos, por dos revisores de forma independiente. Las discrepancias de esta evaluación se resuelven por consenso en el grupo investigador. La comunicación entre revisores se realiza en sesiones periódicas presenciales y comunicaciones web a través de correo electrónico. Para la valoración del nivel de calidad y grado de recomendación de la evidencia científica se siguen las recomendaciones de clasificación del OCEBM.¹⁸ Las recomendaciones para la práctica, Anexo I, se han elaborado conforme a los criterios del Instituto Joanna Briggs.¹⁹ La síntesis de los resultados se realizó mediante desarrollo narrativo de los hallazgos considerados más relevantes y la clasificación de los mismos, siempre que fue posible, siguiendo la taxonomía de la NIC.
 

Resultados

    Identificamos un total de 1869 artículos, de los que finalmente seleccionamos 18: 1 GPC, 10 Revisiones Sistemáticas y 7 ECA's. Esta sistemática aparece recogida en el Anexo II. Las características de los estudios incluidos en nuestra revisión vienen recogidas en la Tabla V y los estudios excluidos, así como sus motivos de exclusión, en la Tabla VI. Todas las evidencias halladas al analizar estos 18 estudios aparecen reflejadas en el Anexo III.

Las fracturas de cadera se suelen producir por la coincidencia de un factor predisponente (osteoporosis) y de un factor precipitante (caídas). Por ello, la prevención de la fractura de cadera debe ir dirigida, por un lado, a prevenir y a tratar la OP y, por el otro, a prevenir las caídas.¹ Por este motivo hemos estructurado las intervenciones en tres grupos: modificaciones de los estilos de vida para prevenir la OP, prevención de las caídas y otras medidas. A continuación presentamos los principales resultados encontrados y desglosados según intervenciones NIC.

1. Modificaciones de los estilos de vida para prevenir la osteoporosis

1.1. NIC 5614 Enseñanza: Dieta prescrita, NIC 1100 Manejo de la nutrición

1.1.1. Ingesta de Calcio: Para mantener una correcta salud de nuestros huesos es importante seguir una dieta con un adecuado aporte de calcio. Aunque esta medida aisladamente, no ha demostrado un efecto significativo sobre la reducción de fracturas en la OP posmenopáusica, sí disminuye la pérdida de masa ósea.⁵ Las cantidades diarias de calcio recomendadas serían: niños de 4 a 8 años 800 mg, adolescentes 1.300 mg, mujeres de 19 a 50 años 1.000 mg, gestantes o en periodo de lactancia 1.000 mg, hombres después de la adolescencia y hasta los 50 años 1.000 mg, mujeres postmenopáusicas de 1.000-1.200 mg y hombres mayores de 50 años 1.000-1.200 mg/día. Para casos de OP establecida o ante tratamiento con glucocorticoides (GC), la ingesta de calcio/día recomendada es de 1.500 mg.²⁰

1.1.2. Ingesta de Vitamina D: Alrededor del 50% de la población con OP presenta niveles séricos bajos de vitamina D. Aunque la eficacia de estos suplementos para prevenir las fracturas es controvertida,⁵ parece que la administración de >400UI/día de vitamina D³ en ancianos institucionalizados reduce el riesgo de fractura de cadera.²¹ Así pues, se recomienda un aporte adecuado de vitamina D a toda la población (ya sea mediante dieta y exposición solar o suplementos). En pacientes con riesgo de déficit de vitamina D (mayores de 50 años, enfermos crónicos o personas institucionalizadas), la dosis recomendada es de 800 Ul. En mujeres gestantes o en periodo de lactancia y personas de19 a 50 años de ambos sexos, se recomienda una ingesta diaria de vitamina D de 400 Ul. Es recomendable asociar suplementos de calcio y de vitamina D en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas que estén en tratamiento para prevenir las fracturas por fragilidad, también en mujeres institucionalizas cuyo aporte dietético de calcio y de vitamina D sea insuficiente. Más controvertido es el efecto de estos suplementos para prevenir las fracturas por fragilidad en pacientes tratados con GC, no obstante sería conveniente suministrarlos. En hombres con OP que estén en tratamiento para prevenir las fracturas por fragilidad, son también recomendables estos suplementos. Por último, sea cual sea el tratamiento farmacológico para tratar la OP, debe asociarse a suplementos de calcio y de vitamina D, ya que los efectos adversos de estos compuestos son leves-moderados.²⁰

1.1.3. Ingesta de Isoflavonas: No hay evidencia científica suficiente y de calidad que avale el efecto de las isoflavonas (ya sea su origen la dieta o los suplementos) en la prevención de las fracturas por fragilidad.²⁰

1.1.4. Uso de complementos nutricionales: No hay evidencia suficiente para recomendar suplementos de magnesio, cobre, zinc, hierro, sílice, boro, estroncio y manganeso para prevenir la fractura por fragilidad.²⁰

1.1.5. Consumo de proteínas: No se aprecia relación entre la ingesta de proteínas y la disminución de fracturas de cadera.²² Se debe aconsejar una dieta equilibrada, con una ingesta adecuada de proteínas y evitar el exceso de sal.⁵

1.2. Exposición solar: La vitamina D favorece la absorción de calcio a nivel intestinal y se encuentra en muy pocos alimentos; se forma en la piel por exposición solar.⁹ Las GPC recomiendan una moderada exposición al sol en pacientes con riesgo de fracturas por fragilidad.⁵ En verano, se aconsejan exposiciones cortas (15-20 minutos) fuera de los horarios pico de radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben aumentarse. En personas con patologías cutáneas se aconsejan exposiciones breves. Esta exposición debe repetirse 2-3 veces por semana.⁹ Aun así, en los estudios publicados, la exposición al sol no arroja resultados positivos sobre las fracturas de cadera.^20,21

1.3. NIC 4490 Ayuda para dejar de fumar: El tabaco siempre debe evitarse, ya que implica una agresión hacia el hueso⁹ y su consumo aumenta el riesgo de fractura por fragilidad, además de tener otros efectos adversos sobre la salud.^20,21 Lo aconsejable es no superar el consumo de 15 paquetes/año.²³

1.4. NIC 4512 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol: El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de fractura por fragilidad. Lo aconsejable es no superar las 3 unidades de alcohol/día (1 unidad: 8-10 g de alcohol).²⁰

1.5. NIC 4500 Prevención del consumo de sustancias. Consumo excesivo de cafeína: El consumo excesivo de cafeína aumenta el riesgo de fractura por fragilidad. Se aconseja no superar las 4 tazas de café/día.²⁰

1.6. NIC 5612 Enseñanza: Actividad / ejercicio prescrito, NIC 0200 Fomento del Ejercicio: El ejercicio tiene una fuerte relación con el riesgo de fractura, contribuye a la óptima adaptación de la masa, arquitectura y estructura ósea y reduce el riesgo de caídas que pueden producir fractura. No importa tanto qué tipo de ejercicio se haga como el abandono del sedentarismo.⁹ El ejercicio, en general, será de intensidad moderada y adecuado al estado general de la persona (edad, estado físico y presencia de enfermedades).⁵ La práctica de ejercicio deberá realizarse de forma regular (especialmente aquellos dirigidos a mejorar la resistencia y el equilibrio), aunque hay discrepancias acerca de que esta intervención aislada sea eficaz para prevenir las fracturas por fragilidad.^20,24 La evidencia disponible no permite recomendar el Tai Chi para la prevención de la fractura de cadera osteoporótica por no tener efectos sobre la DMO.^20,25 El ejercicio unipodal no tiene efectos significativos sobre la disminución de las fracturas de cadera.²¹ Los ejercicios físicos de alta intensidad tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la DMO del cuello femoral, no así en la columna lumbar, en mujeres postmenopáusicas.²⁵ En ancianas con alto riesgo, se aconseja seguir programas de ejercicio y formación domiciliarios para mejorar el equilibrio y la marcha.²⁶ Por último, el ejercicio acuático es una estrategia viable e interesante para mujeres mayores con OP, que tienen problemas de equilibrio y dificultad para hacer ejercicio en tierra.²⁷

1.7. NIC 0222 Terapia con ejercicio: Equilibrio. Ejercicios en plataforma vibratoria: Las plataformas vibratorias oscilantes son un complemento del ejercicio para mejorar la salud ósea. El estudio de Beck en 2010, demostró que la vibración de todo el cuerpo, con estas plataformas, dos veces por semana durante 8 meses, reducía la pérdida ósea en la cadera y la columna vertebral y mejoraba la función muscular de las extremidades inferiores.²⁸ Estos cambios pueden conllevar una disminución del riesgo de caídas y de fractura de cadera. No obstante, von Stengel en 2011 concluyó que la vibración de todo el cuerpo sí que parecía aumentar la DMO pero solo en la columna vertebral y no en la cadera.²⁹

2. Prevención de las caídas

2.1. NIC 5614 Enseñanza: Dieta prescrita, NIC 1100 Manejo de la nutrición. Aporte de calcio y/o vitamina D: Aunque hay evidencias contradictorias sobre el efecto preventivo de los suplementos de vitamina D (con o sin calcio) para prevenir las caídas,²⁰ en ancianos institucionalizados y con alteraciones de la marcha, el equilibrio o alto riesgo de caídas, debería valorarse la opción de prescribirles estos suplementos (al menos de 800UI/día).³⁰

2.2. NIC 6490 Prevención de caídas. Factores de riesgo de las caídas: Las fracturas se asocian frecuentemente a caídas, por lo que se recomienda considerar los FR que las provocan.²⁰ Los FR que deben tenerse en cuenta son: edad mayor de 80 años, antecedentes de caídas en el último año, deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual), consumo de determinados fármacos (ej.: antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1), obstáculos en el hogar (alfombras, cables sueltos, falta de agarraderas en los baños y de pasamanos en las escaleras, mala iluminación, presencia de animales domésticos, etc.), el miedo a caer y la incontinencia urinaria (obliga a levantarse durante la noche).^9,20,31 También deben considerarse el abuso de alcohol u otras sustancias, las enfermedades subyacentes y la poca movilidad.³¹ En instituciones geriátricas se recomienda, para reducir la incidencia de caídas, realizar educación individual sobre los FR y estrategias de prevención de las mismas, así como el establecimiento de metas. Estas estrategias, llevadas a cabo por un terapeuta ocupacional entrenado, redujeron la frecuencia de caídas en las personas mayores de alto riesgo que vivían en la comunidad.³⁰

2.3. NIC 5612 Enseñanza: Actividad / ejercicio prescrito, NIC 0200 Fomento del Ejercicio, NIC 0224 Terapia con ejercicio: movilidad articular, NIC 0226 Terapia con ejercicio: control muscular, NIC 0222 Terapia con ejercicio: Equilibrio: El ejercicio físico, como estrategia preventiva, es beneficioso para incrementar la masa ósea y prevenir las caídas1. En general, los programas de ejercicio en personas mayores, con buena capacidad cognitiva, que incluyen entrenamiento del equilibrio, fuerza y marcha, reducen las caídas.²⁰ En personas mayores no institucionalizadas, se recomienda ejercicio físico regular dirigido a mejorar el equilibrio, la fuerza muscular y la marcha para prevenir las caídas. Este ejercicio debe ser prescrito de forma individualizada y dirigido por personal cualificado. Se recomiendan ejercicios que fortalezcan la musculatura, dentro de un programa multifactorial, aunque la evidencia es insuficiente para recomendarlo como única actividad para prevenir las caídas.^20,30 En ancianos, el ejercicio contra resistencia (contracciones de grupos musculares con pesas o cintas) y de mantenimiento (andar, subir escaleras, bicicleta, natación), ayuda a aumentar la fuerza muscular, la tolerancia al mismo y la autoconfianza.¹ En hospitales e instituciones geriátricas se recomienda, para reducir la incidencia de caídas, establecer programas de ejercicios que incluyan el tai chi, movimientos funcionales y anticipación a situaciones de riesgo,^9,30 ya que se ha demostrado que el equilibrio puede mejorarse mediante la práctica de estos ejercicios.¹ A los ancianos con riesgo de sufrir caídas, se les debe ofrecer la incorporación a programas de entrenamiento con ejercicios de equilibrio, flexibilidad, resistencia y fuerza.²⁰

2.4. NIC 2380 Gestión de la medicación. Control de fármacos y/o enfermedades: Se recomienda revisar y ajustar la medicación, en especial en pacientes polimedicados y controlar las patologías de base que puedan incrementar el riesgo de caídas. Es conveniente retirar o reducir al mínimo todos los medicamentos en general y los psicoactivos en particular,²⁰ además, y siempre que se pueda, los que disminuyen la DMO. Para prevenir las caídas en los ancianos se debe evaluar y gestionar la hipotensión postural, los problemas en los pies y la utilización del calzado adecuado.³⁰

2.5. NIC 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad. Programas educativos: No hay evidencia suficiente que avale el efecto preventivo de los programas educativos grupales que no estén incluidos en un programa multifactorial sobre caídas.²⁰ Un estudio que evaluaba la intervención educativa de las enfermeras sobre el personal de atención domiciliaria, llegó a la conclusión de que producía un aumentó significativo sobre la prescripción de bifosfonatos y calcio/vitamina D, pero no se asociaba con una disminución de las caídas o fracturas.³²

2.6. NIC 6485 Manejo ambiental: preparación del hogar. NIC 6486 Manejo ambiental: seguridad. Intervenciones en el hogar o entorno: Son fundamentales estas intervenciones para evitar las caídas y realizadas por personal sanitario sólo son efectivas si se acompañan de seguimiento.²⁰ Entre ellas destacan: entrenamiento y aprendizaje de transferencias (cama-sillón-WC, implicando a la familia), modificaciones del entorno (sillas con apoyabrazos, asideros para cogerse en aseo y habitación, elevar asiento del WC, evaluar la altura de la cama, barandillas, etc.). Insistir en cambios y adaptaciones como: el orden en la habitación, evitar el riesgo y peligro de objetos en el suelo, sillas y mobiliario seguro (altura, estabilidad), instalaciones y estructuras seguras (barandas en escaleras, iluminación, evitar alfombras sueltas, etc.), animales domésticos deambulando por la casa, etc. Los programas basados únicamente en modificaciones del entorno ambiental y en la educación de los pacientes y familiares no parecen capaces de reducir, por sí solos, el riesgo de caídas.¹

2.7. NIC 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad. Programas de intervención multifactorial: Se ha demostrado que los programas multifactoriales centrados en la evaluación sistemática de los diferentes FR y una intervención individualizada, son capaces de reducir, de forma significativa, la aparición de caídas en el anciano.¹ Los programas de intervención multifactorial (en la comunidad y población institucionalizada) que han demostrado ser eficaces para prevenir caídas comprenden los siguientes elementos: ejercicio físico regular para ganar fuerza muscular y equilibrio, asesoramiento e intervención sobre los riesgos en el hogar, evaluación y atención de la visión y revisión de los tratamientos farmacológicos (modificación o disminución).²⁰ Se recomienda que estas intervenciones estén llevadas a cabo por profesionales sanitarios. A la hora de promover la participación de los ancianos en los programas de intervención multifactorial para prevenir las caídas, deben evaluarse las posibles barreras para su puesta en marcha (miedo a caer, barreras físicas, etc.).^1,20 Un ejemplo de este tipo de intervenciones multifactoriales aparece recogido en el Anexo IV. Siempre que se vayan a hacer intervenciones multifactoriales es necesario tener un enfoque cuidadoso, ya que los programas de prevención de caídas pueden ser ineficaces o tener efectos adversos. Es recomendable que las intervenciones sean llevadas a cabo por equipos multidisciplinarios, por lo que una buena coordinación, comunicación y la continuidad del programa de intervención, son componentes esenciales para mejorar la tasa de éxito.³³ No hay pruebas suficientes para recomendar este tipo de intervenciones en ancianos con demencia.³⁰

2.8. NIC 0222 Terapia con ejercicio: Equilibrio. Ejercicios en plataforma vibratoria: La estrategia óptima para pacientes ancianos propensos a fracturas puede ser la combinación de un programa de ejercicios aeróbicos acompañados de un programa en plataformas vibratorias oscilantes, con aplicación de la vibración en todo el cuerpo, centrado específicamente en el riesgo de caídas,²⁹ por la mejora en el equilibrio que conllevan.

2.9. NIC 0221 Terapia con ejercicio: ambulación. NIC 0222 Terapia con ejercicio: equilibrio. Uso del bastón: En los ancianos se deben extremar las medidas encaminadas a reducir el riesgo de caídas. Promover el uso de bastones mejoran la confianza y la capacidad funcional de la persona,^5,34 aunque pueden limitar la capacidad de los mayores para obtener información del entorno y/o realizar tareas simultáneas. La indicación o prescripción de un bastón, por parte de los profesionales sanitarios, influye positivamente en las actitudes y conductas percibidas por las personas que los utilizan. El bastón mejora el equilibrio en pacientes con Accidente Cerebrovascular (ACV) y reduce significativamente el balanceo corporal en pacientes con trastornos del equilibrio vestibular periférico. El empleo del bastón requiere menor atención durante la marcha que el uso de andadores y por lo tanto puede provocan menos caídas; no obstante la inclinación corporal hacia adelante durante la marcha con un bastón, puede favorecer las caídas.³⁴

2.10. NIC 0610 Cuidado de la incontinencia urinaria. Uso de absorbentes de incontinencia: El uso de absorbentes de incontinencia limita el movimiento de las articulaciones de la cadera y las habilidades para caminar, aumentando el riesgo de caída y por lo tanto de fractura, de ahí que su uso deba limitarse al máximo o buscar otras soluciones al problema de la incontinencia.³⁵

3. Otras medidas

3.1. Uso de protectores de cadera. Los protectores de cadera son dispositivos externos que, colocados sobre la zona de la cadera, absorben el impacto de las caídas y reducen el riesgo de fracturas de fémur proximal.⁹ El uso de Protectores de Cadera no implica una disminución en el número de caídas en los pacientes de riesgo³⁶ y aunque no está claro su efecto en la disminución de las fracturas,³⁷ se recomienda su uso, sobre todo los de dos caras, en ancianos con elevado riesgo de fractura, especialmente, los institucionalizados, siempre y cuando acepten usarlos y se apliquen adecuadamente.^20,21,31,37 También estarían indicados en los no institucionalizados, pero con alto riesgo de fractura de cadera, combinados con medidas para disminuir los factores de riesgo de la OP.^31,35 Los efectos adversos de protectores de cadera son leves y poco frecuentes y, por consiguiente, no limitan su recomendación.²⁰ Si se logra la adherencia a los protectores de cadera, parecen reducir la incidencia de fracturas en ancianos institucionalizados.³⁰ Las razones aducidas para la falta de adherencia a ellos son: incomodidad, dificultad para usarlos con absorbentes y necesidad de ayuda para colocárselos. La preocupación por el aspecto estético o el esfuerzo físico adiciona, no fueron motivos que se asociaran con la adherencia. Proporcionar educación sanitaria acerca del uso de protectores, por parte del personal de enfermería, no tiene ningún valor añadido a la hora de aumentar su adherencia (esta afirmación precisaría estudios más amplios).³⁶
 

Discusión

    Las limitaciones de nuestro estudio están referidas a la restricción idiomática de los artículos incluidos: castellano, inglés, francés y portugués. Los tipos de estudio que hemos elegido son E.C.A.'s, Revisiones Sistemáticas con o sin metaanálisis y GPC publicados entre los años 2007-12. Además nos hemos ceñido a los estudios que hemos podido conseguir de forma gratuita, ya sea a través de los enlaces de las propias bases de datos consultadas, de la Biblioteca Sanitaria online de Castilla y León o por mediación del Centro de Documentación Sanitaria de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León. Nos hemos puesto en contacto vía e-mail con los autores de las tesis doctorales relacionadas con el tema, pero no hemos tenido acceso a ellas ya que aún no están publicadas.

Identificamos un total de 18 INF utilizadas en la prevención de la fractura de cadera por fragilidad (7 relacionadas con las Modificaciones de los estilos de vida para disminuir la osteoporosis, 10 referidas a la prevención de las caídas y una intervención relacionada con el uso de los protectores de cadera).

Las principales INF son:

-Relacionadas con la Modificación de los estilos de vida para prevenir la osteoporosis: Modificaciones en la dieta, exposición a la luz solar, practica habitual de ejercicio, eliminación de hábitos tóxicos (alcohol y tabaco), disminución en el consumo de cafeína y ejercicios en plataforma vibratoria.
-Relacionadas con la prevención de las caídas: aporte de calcio y/o vitamina D, evitar FR de caídas, ejercicio, control de medicamentos y enfermedades, programas educativos, intervenciones en el hogar y el entorno, programas de intervención multifactorial, ejercicios en plataforma vibratoria, uso del bastón y uso de absorbentes de incontinencia.
-Utilización de protectores de cadera.

Otras intervenciones como el consumo de té, cebolla o suplementos de vitamina K, que surgieron en la búsqueda bibliográfica inicial, fueron desestimadas al no encontrar estudios de calidad que aportaran evidencias suficientes para poder recomendarlas o no.

Dentro de las INF relacionadas con la modificación de los estilos de vida para prevenir la OP encontramos las relacionadas con la dieta que se resumen en seguir una dieta con un aporte de Ca adecuado a la edad y al sexo, así como de vitamina D; una exposición al sol de 15-20 minutos 2-3 días por semana; abandono del tabaco y disminución del consumo excesivo de alcohol y cafeína y la práctica de ejercicio (fundamental abandonar el sedentarismo), adecuado al estado general de la persona considerando su edad, estado físico y presencia de enfermedades. De las INF encontradas, hemos recogido y recomendado las que tienen una evidencia contrastada. Otras como la administración de suplementos de Ca y vitamina D en la prevención de las fracturas por fragilidad en pacientes tratados con GC, presentan una evidencia controvertida y no las hemos mencionado. Igualmente ocurre con el consumo de isoflavonas: no existen evidencias que recomienden su uso (ya sea su origen la dieta o los suplementos) en la prevención de las fracturas por fragilidad. Así mismo, no se recomienda la ingesta de suplementos de: magnesio, cobre, zinc, hierro, sílice, boro, estroncio y manganeso, para prevenir la fractura por fragilidad, ni el consumo en exceso de proteínas.

En cuanto a la prevención de las caídas, los FR que deben tenerse en cuenta son: más de 80 años, antecedentes de caídas en el último año, deterioro cognitivo, funcional y/o sensorial, consumo de determinados fármacos, obstáculos en el hogar, miedo a caer y la incontinencia urinaria. También deben tenerse en cuenta el abuso de alcohol o de otras sustancias, las enfermedades subyacentes y la poca movilidad. El ejercicio debe de tener un papel fundamental en las estrategias de prevención de las caídas. Serán ejercicios de equilibrio, flexibilidad, resistencia y fuerza; un ejemplo de ellos el Tai chi o los ejercicios en plataforma vibratoria. Son fundamentales también las intervenciones en el hogar y el entorno del paciente para prevenir las caídas, así como fomentar el uso del bastón (aunque el uso dispositivos como bastones y andadores puede limitar la capacidad de los ancianos para obtener información del entorno y/o realizar varias tareas simultáneas, provocando riesgo de caídas). Todas estas medidas deben estructurarse en intervenciones multifactoriales que incluyan los siguientes elementos: ejercicio físico regular, asesoramiento e intervención sobre los riesgos en el hogar, evaluación y atención de la visión y gestión de los tratamientos farmacológicos.

Por último, el uso de los protectores de cadera, sobre todo los de doble cara y especialmente en pacientes institucionalizados, es una intervención que parece disminuir las fracturas de cadera por fragilidad.

A la luz de todo lo expuesto anteriormente, consideramos que es fundamental una estrategia de implementación de INF para prevenir la fractura de cadera por fragilidad antes y durante el tratamiento farmacológico, en pacientes con OP o con riesgo de sufrir este tipo de fracturas. Intervenciones donde la enfermería debe tener un papel primordial, pero no solo ella; es imprescindible contar con profesionales de otros ámbitos, sanitarios o no (trabajadores sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, etc.), con el fin de proporcionar una atención integral. Ya desde la infancia, en las consultas de pediatría, la enfermera debe hacer hincapié en las medidas tendentes a conseguir un mayor pico de masa ósea como son la adecuada ingesta de Ca, el ejercicio y la no adquisición de hábitos tóxicos. Posteriormente, en las consultas del adulto, las intervenciones educativas irán encaminadas a reforzar todas estas medidas, además de las relacionadas con la seguridad del entorno y la disminución de las caídas.

Las intervenciones multifactoriales que abordan de manera integral todos los aspectos relacionados con las fracturas por fragilidad parecen tener mejores perspectivas de éxito que intervenciones aisladas. En este sentido, la enfermera de enlace, encargada de coordinar a todos los profesionales y recursos que están relacionados con la prevención de estas fracturas, se perfila como una figura que habría que tener en cuenta y posibilitar su implantación y desarrollo.

Implicaciones para la práctica:

-Para la práctica clínica: la incorporación de estas recomendaciones de fácil aplicabilidad y muy costo-efectivas en la atención de enfermería en A.P.
-Para el desarrollo de la EbE: incluir en los protocolos de revisión el lenguaje NANDA - NOC - NIC.

 Las implicaciones del trabajo para la investigación futura, se derivan de la necesidad de generar investigación primaria, y de seguir incorporando el lenguaje NIC a la investigación secundaria.

Creemos que nuestro estudio, puede aportar un valor especial al incorporar a la evidencia el lenguaje de la NIC.
 

Conclusiones

    El resultado principal de este trabajo indica que las INF para prevenir la fractura de cadera por fragilidad, deben recomendarse a toda la población, con especial énfasis a los pacientes osteoporóticos.⁵ Posteriormente, y en una segunda fase, será el momento de estudiar, de manera individualizada, la posible implantación, en determinados grupos de riesgo, de medidas farmacológicas para el tratamiento de su enfermedad.^9,12 Estas INF consistirían, por un lado en intentar aumentar la DMO y por otro en prevenir las caídas:

-Ingesta de Ca y vitamina D adecuada a la edad y el sexo.
-Exposición a la luz solar 15-20 min. 2-3 veces por semana.
-Abandono del tabaco y disminución del consumo excesivo de alcohol y cafeína.
-Práctica de ejercicio físico regular adaptado a la edad, situación física y enfermedades individuales. El ejercicio acuático debe considerarse como una opción a tener en cuenta. El ejercicio en plataformas vibratorias y el Tai chi pueden ayudar a mejorar el equilibrio.
-Considerar los factores de riesgo de las caídas ya sean intrínsecos al individuo o a su entorno.
-Control de fármacos que puedan ser osteopenizantes u ocasionar caídas, así como de enfermedades o alteraciones cognitivas que puedan originar trastornos de la marcha.
-Fomentar el uso del bastón en detrimento del andador, siempre que sea posible.
-Limitar al máximo el uso de absorbentes de incontinencia.
-Fomentar, sobre todo en pacientes institucionalizados, el uso de protectores de cadera.
-Todas estas intervenciones deberían llevarse a cabo en programas educativos multifactoriales y multidisciplinares que impliquen, no solo al paciente, sino a la familia y al cuidador.
 

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Anexos

    Tablas I-VI, Anexos I-IV [consultables en formato pdf, aquí]